ICU中心靜脈置管相關性感染的護理分析

張 沫

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院ICU，遼寧 錦州 121001）

隨著我國醫(yī)療技術水平升高，ICU中心靜脈置管也成為重癥患者臨床治療的重要手段，此項技術可以對患者血流動力學進行有效的監(jiān)測，通過靜脈為患者輸液提供營養(yǎng)支持。ICU中心靜脈置管技術也越來越成熟，為ICU患者提供治療方案時，對醫(yī)護人員工作卻帶來極大的挑戰(zhàn)。當ICU危重癥患者接受治療后，容易發(fā)生導管相關性感染[1]，而發(fā)生的原因大多是由于導管類型、置管時間、置管部位、護理人員技術水平等因素。研究發(fā)現(xiàn)[2]，ICU中病菌大多是難治性耐藥菌，會影響ICU重癥患者臨床治療，甚至延長住院時間，加劇了患者的經(jīng)濟負擔，甚至導致患者死亡。此次研究將抽取的ICU中84例患者分組實施不同護理措施，對比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：抽取2016年9月至2019年3月我院ICU收治的行中心靜脈置管的患者84例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字法，將84例患者分成對照組和觀察組，各42例。對照組男24例，女18例；年齡18～80歲，平均（55.2±9.5）歲；APACHEⅡ評分（21.25±2.11）分；置管路徑：股靜脈6例，頸靜脈36例；觀察組男25例，女17例；年齡19～80歲，平均（56.3±9.1）歲；APACHEⅡ評分（21.30±2.24）分；置管路徑：股靜脈7例，頸靜脈35例；兩組基礎資料對比無差異（P＞0.05），可以比較研究。

納入標準：納入研究對象均入住ICU，接受中心靜脈置管輔助治療，置管部位在股靜脈和頸靜脈，入院時病情危重，各項生命體征表現(xiàn)出不穩(wěn)定的狀態(tài)，均給予生命支持、搶救等治療。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準后分組研究，家屬均知情本次研究并簽署同意書。排除標準：排除緊急置管患者，置管3日以下的患者，合并全身性疾病，合并嚴重肝腎疾病，合并精神障礙疾病，資料不完整的患者。

1.2 方法：兩組患者均入住ICU，接受中心靜脈置管輔助治療，結(jié)合患者病情選擇不同插管部位，縫合固定，按切口情況選擇無菌紗布，堅持無菌操作，對紗布進行固定。其中對照組進行常規(guī)護理，護理人員置管時堅持無菌操作，置管后記錄好導管類型、批號、穿刺位置、穿刺深度、外露長度等基本信息，置管完成后中，每日選擇0.5%的聚維酮碘為患者穿刺周圍的皮膚進行消毒，每日至少消毒2次，同時要定時為患者更換輸液器、三通等物品[3]，詳細記錄患者各項生命體征變化，是否發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。觀察組在此基礎上增加護理干預措施，具體如下：

1.2.1 置管前護理干預。規(guī)范中心靜脈置管的操作，為減少中心靜脈置管相關性感染，要將感染菌源頭及時切除，確定致病菌發(fā)病源，分為皮膚插管、輸液污染、感染灶血源性傳染及導管接頭等。規(guī)定護理人員為患者進行皮膚插管、導管接頭時，要根據(jù)無菌原則執(zhí)行各項操作，在插管前，護理人員嚴格按照七步洗手法進行消毒洗手，避免病菌由切口經(jīng)導管向體內(nèi)侵襲。置管前，護理人員要對患者病房環(huán)境進行評估，分析操作環(huán)境中的感染誘因，為患者更換紗布、敷料等情況下，要提前做好準備，避免發(fā)生交叉感染，以此減少相關性感染發(fā)生[4]。

1.2.2 置管后護理干預。置管后24h內(nèi)為患者局部換藥時，要選擇高透氣貼膜，每隔1周，為患者更換1次藥物敷料。對患者中心靜脈置管的導管流通情況進行觀察，導管接口是否清潔，可以選擇酒精、安爾碘棉簽等對導管外接口進行消毒處理，更換導管接頭。在血制品、乳制品等輸注時要堅持無菌操作，更換接頭、敷料等操作時要戴好無菌手套，保持無菌狀態(tài)，減少感染的發(fā)生[5]。

1.2.3 選擇置管部位。ICU中心靜脈置管時在選擇置管部位問題上，要結(jié)合患者具體病情，例如：切開氣管患者為避免痰液污染，不適合選擇頸內(nèi)靜脈置管，老年患者也不適合選擇鎖骨下靜脈置管，避免發(fā)生氣胸。插管部位的具體操作需要護理人員熟練掌握置管優(yōu)缺點，例如：選擇股靜脈置管，不方便觀察，而且容易受到污染，選擇鎖骨靜脈置管，容易將胸膜刺破。在靜脈置管時首選處為鎖骨下靜脈，然后是頸內(nèi)靜脈、股靜脈。接受放療治療、特殊治療患者，首選置管部位為股靜脈，而下肢或腹部合并腫瘤的患者首選置管部位在頸內(nèi)靜脈[6]。

1.2.4 輸液管護理干預。輸液液體在配置前，要先對配置環(huán)境進行評估，堅持無菌、現(xiàn)用現(xiàn)配基本原則，再行輸液的配置操作。為患者輸液時也要觀察輸液管路的通暢情況，對脂肪乳或濃度大液體輸注時，要安排在其他液體輸液間，避免管路堵塞，使置管后發(fā)生感染。同時，要定期為患者更換輸液管路，對肝素帽要充分消毒，堅持無菌操作，減少感染發(fā)生。

1.2.5 及早發(fā)現(xiàn)感染行護理干預。觀察置管部位基本情況，評估傷口，按置管處情況評估是否發(fā)生感染，及時找出引起感染原因。管道要保持干燥和清潔，根據(jù)需求合理安排患者的飲食，置管處如果表現(xiàn)出紅腫硬結(jié)、流膿等癥狀，表明有局部感染，若合并血象升高、發(fā)熱，則表明要培養(yǎng)局部、導管內(nèi)液體的細菌，評估是否發(fā)生置管相關性感染。經(jīng)過細菌培養(yǎng)，對白細胞數(shù)量進行檢測，評估是否發(fā)生導管相關性感染，是否要拔除導管，根據(jù)醫(yī)囑給予有針對性的治療。檢測細菌耐藥性后給予合適藥物進行治療[7]。

1.3 觀察指標：記錄兩組置管時間、住院時間、用物準備時間；非計劃拔管情況、置管相關性感染率、不良反應發(fā)生率[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用（n/%）表示，用χ2檢驗，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，用t檢驗，以P＜0.05表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組置管時間、住院時間、用物準備時間：觀察組置管時間、住院時間、用物準備時間均短于對照組，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組置管時間、住院時間、用物準備時間（±s）

表1 對比兩組置管時間、住院時間、用物準備時間（±s）

2.2 對比兩組非計劃拔管情況：觀察組非計劃拔管1例，占2.4%，對照組非計劃拔管5例，占11.9%，觀察組非計劃拔管發(fā)生率明顯低于對照組，χ2=6.6667，P=0.0098，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

2.3 對比兩組置管相關性感染情況：觀察組發(fā)生1例置管相關性感染，感染率2.4%，對照組發(fā)生8例置管相關性感染，感染率19.0%，觀察組相關性感染發(fā)生率低于對照組，χ2=12.4444，P=0.0004，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

2.4 對比兩組置管后不良反應發(fā)生率：觀察組導管滑脫、局部滲血、導管阻塞等不良反應發(fā)生率均低于對照組，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組置管后不良反應發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

隨著ICU危重患者治療技術的不斷進展，中心靜脈置管技術也得到了廣泛的應用。而中心靜脈置管相關性感染發(fā)生率逐年上升也增大了ICU患者治療的難度。研究發(fā)現(xiàn)，導管相關性感染發(fā)生原因和插管類型、部位、留置時間等有著密切的關系，可見，加強護理人員無菌觀念，能有效減少感染，降低導管相關性感染。無菌紗布要嚴格使用，選手以透光透明度好，具有較高透氣性的紗布，對合并高熱、出汗、穿刺點出血患者都要堅持無菌紗布的使用，定期更換敷料，記錄換藥時間，發(fā)生松動或污染要及時更換。護理人員要堅持七步洗手法消毒手部，保持手衛(wèi)生[9]。對導管連接端口也要加強護理，對輸液前后都要以消毒劑對連接處進行消毒，指導家屬為患者擦浴，喂食時都要注意保護好導管，避免沾到污物或潮濕。當輸液、輸血、營養(yǎng)物質(zhì)脂肪乳等停止后，要及時更換輸液管，確保導管的順利通暢。中心靜脈置管后，以生理鹽水、肝素等沖洗導管，保持輸液管路的能的，堅持無菌操作，在置管前、過程中和置管后，都要堅持無菌操作。如果無菌條件不夠，就要48h內(nèi)拔管或?qū)⒏鼡Q管路，以此有效減少感染的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，觀察組置管時間、住院時間、用物準備時間均短于對照組，非計劃拔管發(fā)生率低于對照組，相關性感染發(fā)生率低于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組，與他人研究相符[10]?？梢?，ICU中心靜脈置管配合護理干預措施，可以使中心靜脈置管患者得到更專業(yè)的護理，堅持無菌操作，重視患者導管的護理工作，及時發(fā)現(xiàn)可能會引起感染的因素，能降低感染和不良反應發(fā)生，減少非計劃拔管，從而縮短患者置管時間和住院時間，可以應用于臨床。