某市兒童小細(xì)胞低色素癥的病因分析

黃德力 劉飛交 肖崇平 張振洪

（1 東莞市南城醫(yī)院，廣東 東莞 523071；2 東莞市第八人民醫(yī)院，廣東 東莞 523325）

小細(xì)胞低色素癥的特點(diǎn)為出現(xiàn)紅細(xì)胞參數(shù)改變，包括平均細(xì)胞體積（MCV)和平均細(xì)胞血紅蛋白（MCH）降低，而無論是否存在血紅蛋白濃度降低[1]。臨床上導(dǎo)致小細(xì)胞低色素癥最常見的原因?yàn)槿辫F（包括鐵利用障礙性疾?。┖偷刂泻Ｘ氀萚2]，但也有研究表明，維生素A缺乏也可使紅細(xì)胞出現(xiàn)小細(xì)胞低色素的改變[3]。為分析本地區(qū)學(xué)齡前兒童小細(xì)胞低色素癥的主要原因，本研究對(duì)東莞市南城醫(yī)院兒童體檢的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選取2017年9月至2018年6月來東莞市南城醫(yī)院體檢及轄區(qū)內(nèi)幼兒園體檢的兒童作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～6歲；②監(jiān)護(hù)人同意參與研究，并書面簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近三日內(nèi)有服用維生素及微量元素制劑者；②確診為癲癇或其他慢性疾病，正在服用藥物治療者；③既往確診患有血液系統(tǒng)疾病者；④檢驗(yàn)結(jié)果提示維生素A過量者。選擇676例存在小細(xì)胞低色素癥的兒童作為小細(xì)胞低色素組，而MCV及MCH均無異常的1426例兒童做為正常組，共計(jì)2102例，其中男性1180例，女性922例，年齡（4.62±0.99）歲，兩組兒童年齡和性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。本研究經(jīng)東莞市南城醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 檢測方法：所有研究對(duì)象均抽取空腹靜脈血，分別送檢血常規(guī)、血清鐵蛋白、血紅蛋白電泳和維生素A濃度等檢查。其中血常規(guī)、血清鐵蛋白及血紅蛋白電泳檢查均在東莞市南城醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，血常規(guī)采用全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀檢測；血清鐵蛋白采用全自動(dòng)生化分析儀檢測；血紅蛋白電泳采用全自動(dòng)微量毛細(xì)管電泳分析儀檢測。維生素A濃度檢測標(biāo)本經(jīng)冷鏈運(yùn)輸至深圳和合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（HPLC-MS/MS）檢測。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①維生素A濃度分組[4]：本研究將維生素A濃度＜0.3 mg/L定義為維生素A缺乏（含臨床缺乏和亞臨床缺乏）；維生素A濃度≥0.3 mg/L，且＜0.7 mg/L為正常；維生素A濃度≥0.7 mg/L為維生素A過量。②小細(xì)胞低色素癥的標(biāo)準(zhǔn)[1]：MCV＜80 μL，MCH＜27 pg。③滿足以下任一條件即定義為血紅蛋白電泳異常[5]：a.HbF＞2%；b.HbA2＜2.5%，或＞3.5%；c.出現(xiàn)異常血紅蛋白條帶。④SF＜30 mg/L即定義為鐵缺乏癥[6]。

表2 小細(xì)胞低色素癥危險(xiǎn)因素分析

表3 血紅蛋白異常、血清鐵蛋白及維生素A濃度相關(guān)性分析

表4 儲(chǔ)存鐵減少與小細(xì)胞低色素相關(guān)性分層分析結(jié)果

表5 維生素A缺乏與小細(xì)胞低色素癥相關(guān)性分層分析結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；通過Kendall's相關(guān)分析評(píng)估各參數(shù)之間是否存在相關(guān)性；兩組均值的比較采用t檢驗(yàn)；采用二元邏輯回歸分析計(jì)算各病因?qū)е滦〖?xì)胞低色素癥的比值比（OR值），隨后對(duì)存在相互影響的病因進(jìn)行分層分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 小細(xì)胞低色素癥相關(guān)因素分析：通過二元邏輯回歸分析小細(xì)胞低色素癥的相關(guān)因素，結(jié)果顯示血紅蛋白電泳異常是發(fā)生小細(xì)胞低色素癥的危險(xiǎn)因素（OR=16.773，P＜0.05），而儲(chǔ)存鐵減少和維生素A缺乏并非小細(xì)胞低色素癥的危險(xiǎn)因素（P＞0.05），見表2。

2.2 維生素A濃度、血清鐵蛋白及血紅蛋白電泳的相關(guān)性分析：通過Kendall's相關(guān)分析，結(jié)果顯示血紅蛋白異常與SF及維生素A濃度均存在相關(guān)性，而SF與維生素A濃度之間不存在相關(guān)性，見表3。

2.3 分層分析結(jié)果將SF和維生素A分組經(jīng)血紅蛋白電泳是否異常進(jìn)行分層分析：結(jié)果顯示，無論在血紅蛋白電泳正?；蛘弋惓５膬和?，儲(chǔ)存鐵減少是小細(xì)胞低色素的相關(guān)因素，而維生素A缺乏并非小細(xì)胞低色素的相關(guān)因素，見表4、表5。

3 討 論

地中海貧血是由于珠蛋白基因異常導(dǎo)致血紅蛋白亞單位失衡的一種溶血性貧血。無論是珠蛋白基因出現(xiàn)缺失或點(diǎn)突變時(shí)，都會(huì)因?yàn)檠t蛋白的質(zhì)量異常而出現(xiàn)“無效造血”；同時(shí)，地中海貧血兒童的原卟啉與鐵結(jié)合能力下降，因而血常規(guī)可表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素癥，甚至小細(xì)胞低色素性貧血的特征[7]。地中海貧血的確診依賴于珠蛋白基因檢測，但由于價(jià)格昂貴等因素，基因檢測尚未普及。在小細(xì)胞低色素癥的基礎(chǔ)上進(jìn)行血紅蛋白電泳驗(yàn)證，仍然是篩查地中海貧血患兒的重要手段[8]。我們的流行病學(xué)調(diào)查共發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞低色素癥的兒童676例，其中血紅蛋白電泳異常者361例，占比53.40，是引起學(xué)齡前兒童小細(xì)胞低色素癥最主要的原因（OR=16.773，P＜0.05）。值得注意的是，我們還發(fā)現(xiàn)92例血紅蛋白電泳異常的兒童并沒有出現(xiàn)小細(xì)胞低色素癥，之前也有研究發(fā)現(xiàn)靜止型的α-地中海貧血可不出現(xiàn)紅細(xì)胞參數(shù)的改變[9]。因此，臨床工作中篩查地中海貧血，在檢查血常規(guī)的同時(shí)，要進(jìn)行血紅蛋白電泳檢查，避免漏診。

鐵是合成血紅蛋白的重要成分，雖然人們的生活水平明顯提高，但由于家長認(rèn)識(shí)不足等原因，我國兒童鐵缺乏的情況依然比較嚴(yán)重。鐵缺乏癥是指體內(nèi)總鐵含量低于正常水平的一種狀態(tài)，鐵缺乏的程度不同，所表現(xiàn)出來的臨床癥狀也不盡相同[10]。我們的研究在小細(xì)胞低色素的兒童中，共檢出鐵缺乏癥41例，占比為6.07%。在對(duì)全部研究對(duì)象數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)鐵缺乏并非小細(xì)胞低色素的危險(xiǎn)因素，考慮到地中海貧血對(duì)鐵代謝的影響，我們依據(jù)是否存在血紅蛋白異常進(jìn)行了分層分析，結(jié)果顯示無論在血紅蛋白電泳正常，或是異常的兒童中，鐵缺乏都是小細(xì)胞低色素癥的相關(guān)因素。我們的研究還發(fā)現(xiàn)了部分鐵缺乏癥與血紅蛋白電泳異常同時(shí)存在的兒童，因此，在進(jìn)行小細(xì)胞低色素癥病因篩查時(shí)，有必要同時(shí)檢查鐵代謝狀況和血紅蛋白電泳，以免漏診。

維生素A是一種體內(nèi)不能合成的脂溶性維生素，如飲食中維生素A或其前體β-胡蘿卜素的含量不足，兒童很容易出現(xiàn)維生素A缺乏的情況，嚴(yán)重影響兒童健康[11]。雖然既往的研究表明，維生素A可影響鐵代謝，進(jìn)而影響到紅系造血，出現(xiàn)小細(xì)胞低色素癥的變化[12]。但我們的研究結(jié)果卻未發(fā)現(xiàn)維生素A濃度與血清鐵蛋白存在相關(guān)性，且維生素A缺乏并非小細(xì)胞低色素癥的危險(xiǎn)因素?？赡艿脑蚴蔷S生素A臨床缺乏才會(huì)引起鐵代謝異常，而我們的研究將維生素A臨床缺乏與亞臨床缺乏的數(shù)據(jù)合并進(jìn)行分析；另外維生素A缺乏主要導(dǎo)致MCH降低，而MCV無明顯降低，并不符合小細(xì)胞低色素癥的標(biāo)準(zhǔn)[13]。因此，維生素A缺乏是否會(huì)影響造血，其具體機(jī)制如何，仍有待于大樣本量的流行病學(xué)調(diào)查及隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。

綜上所述，地中海貧血和鐵缺乏癥仍是本地區(qū)兒童小細(xì)胞低色素癥的主要原因，也可以出現(xiàn)二者并存的情況，在進(jìn)行小細(xì)胞低色素癥病因篩查時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以重視。