間歇高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中合并冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐力的影響

葉榮菊，孫樂山，曾 貞，李 果，張 琴，劉智嵐，王 凱

上海市第四康復(fù)醫(yī)院，上海200040

腦卒中與冠心病均屬心腦血管疾病且有著相似的危險(xiǎn)因素（包括高血壓、高血脂、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、糖尿病等），對(duì)于該類患者而言，單純藥物或手術(shù)治療無(wú)法完全解除危險(xiǎn)因素，提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵在于軀體心理等一體的綜合康復(fù)治療［1］。腦卒中（包括無(wú)合并心血管疾病的初發(fā)腦卒中）會(huì)導(dǎo)致心、肺功能下降已成為共識(shí)，而冠心病合并腦卒中患者心、肺功能下降情況則更為嚴(yán)重［2］。有研究顯示，傳統(tǒng)單一的康復(fù)模式無(wú)法提供充足的訓(xùn)練量以抵抗患者體力的減退，也無(wú)法通過(guò)足夠的重復(fù)性活動(dòng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)最佳化的目標(biāo)，從而有效促進(jìn)腦卒中患者恢復(fù)健康［3］。

有研究顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)特別是有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善心肌缺血，增加腦組織氧供，降低心腦血管事件發(fā)生率［4］。 但有關(guān)于腦卒中合并冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇尚無(wú)形成統(tǒng)一共識(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦卒中合并冠心病患者更適合進(jìn)行低、中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，僅有少部分學(xué)者認(rèn)為高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果更佳［5］。 關(guān)于腦卒中合并冠心病患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)的相關(guān)研究較少，且存在樣本量少、觀察周期偏短等問(wèn)題，臨床循證學(xué)依據(jù)等級(jí)不高。 本研究觀察不同有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)腦卒中合并冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐力的影響，旨在為臨床有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》中有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)。

1.1.1.2 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中有關(guān)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦梗死或腦出血首次發(fā)病，病程2～6 個(gè)月；② 合并有包括穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血血運(yùn)重建術(shù)后［經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)后］、已控制的心衰在內(nèi)的冠心病，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥40%，且心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層為低、中危［8］；③ 年齡 50～70 歲；④ 有肢體偏癱，Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上、坐位平衡≥2 級(jí)、可完成6 min 步行測(cè)試和四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練；⑤患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 患者存在認(rèn)知或精神障礙；②發(fā)病時(shí)間＜2 周；③ 存在嚴(yán)重心律失常，心功能分級(jí)4 級(jí)；④ 靜息收縮壓＞160 mmHg 或靜息舒張壓＞100 mmHg；⑤ 中度及以上主動(dòng)脈狹窄；⑥ 冠心病伴有急性并發(fā)癥（如冠脈動(dòng)脈撕裂、急性血管閉塞包括支架內(nèi)血栓形成等）；⑦ 心包炎或心肌炎活動(dòng)期；⑧ 嚴(yán)重感染，水電解質(zhì)和代謝明顯異常；⑨合并慢性阻塞性肺疾??；⑩有新的深靜脈血栓、血栓性靜脈炎、下肢閉塞性動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈夾層及其他部位動(dòng)脈瘤。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療依從性差，無(wú)法進(jìn)行觀察；② 治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化；③ 患者轉(zhuǎn)院或其他原因主動(dòng)退出。

1.2 一般資料

選擇上海市第四康復(fù)醫(yī)院2015 年2 月—2017年12 月收治的腦卒中合并冠心病患者180 例。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、中強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組，每組60 例。3 組年齡、性別、LVEF、腦卒中類型等基線臨床資料比較無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。 本研究方案經(jīng)上海市第四康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（批號(hào)：倫 2017-05）。

表 1 3 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

表 1 3 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

組別對(duì) 照 組中強(qiáng)度組高強(qiáng)度組n 60 60 60男41 40 43性別 腦卒中類型女19 20 17年齡／歲60.20±4.964 59.00±4.643 58.90±5.294 LVEF／%53.03±3.953 53.60±4.267 52.97±4.146腦出血8 11 9腦梗死52 49 51

2 方 法

2.1 治療方法

3 組干預(yù)前均使用K4B2 心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)（意大利COSME 公司）進(jìn)行心肺功能試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）評(píng)估。 患者先使用功率車（臺(tái)灣時(shí)保雅公司，C580R 坐靠式腳踏車）進(jìn)行空載踏車熱身5 min，休息3 min，初始功率為5 W，以10 W／min 速率遞增，訓(xùn)練過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。 患者進(jìn)行踏車訓(xùn)練時(shí)速度保持50～60 r／min，當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛、乏力、呼吸困難等不適癥狀和／或心電圖、血壓監(jiān)測(cè)達(dá)到試驗(yàn)中止指征時(shí)，中止評(píng)估并記錄峰值功率（peak power，PP）［9］。

2.1.1 對(duì)照組 給予腦卒中合并冠心病的常規(guī)內(nèi)科藥物治療和康復(fù)干預(yù)，包括腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能鍛煉、心臟康復(fù)訓(xùn)練以及物理治療等。 常規(guī)康復(fù)干預(yù)每周5 次，每次持續(xù)1～2 h，訓(xùn)練過(guò)程中若出現(xiàn)明顯不適癥狀或達(dá)最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)停止訓(xùn)練，共持續(xù)治療 3 個(gè)月［10］。

2.1.2 中強(qiáng)度組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受以CPET 評(píng)估結(jié)果為指導(dǎo)的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，囑患者在放松及熱身5 min 后，使用C580R 坐靠式腳踏車進(jìn)行功率踏車訓(xùn)練，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60% PP，每次訓(xùn)練10 組，每組 3 min，組間休息 1 min，共計(jì)40 min，1 次／d，隔天訓(xùn)練1 次，每周訓(xùn)練3 次，共持續(xù)治療3 個(gè)月。

2.1.3 高強(qiáng)度組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受以CPET 評(píng)估結(jié)果為指導(dǎo)的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練方式同中強(qiáng)度組，僅有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度調(diào)整為80% PP。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 心肺功能評(píng)價(jià) 采用最大代謝當(dāng)量（metabolic equivalents，METs）、LVEF 評(píng)估心臟功能［11］。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià) 采用CPET 峰值功率（PP）、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間（exercise duration，ED）、峰值攝氧量（peak oxygen uptake，peak VO2）、無(wú)氧閾值（anaerobic threshold，AT）評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐力［12］。 ① PP 是指患者所能耐受的最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，反映運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；②ED是指運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，反映運(yùn)動(dòng)耐力；③peak VO2是指運(yùn)動(dòng)過(guò)程中患者能耐受的最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)的攝氧量，主要反映其心肺儲(chǔ)備功能、骨骼肌整體情況以及疾病嚴(yán)重程度；④ AT 指患者進(jìn)行遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)，機(jī)體由有氧代謝為主向無(wú)氧代謝為主過(guò)渡的臨界點(diǎn)，可反映機(jī)體有氧代謝能力且不受運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度影響。

2.2.3 日常生活能力評(píng)價(jià) 采用Barthel 指數(shù)進(jìn)行患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)［13］。 總分 100 分，得分越高，表示獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。①生活基本可以自理：＞60 分；② 生活需要幫助：40～60 分；③ 生活需要很大幫助：20～40 分；④ 生活完全需要幫助：＜20 分。

分別于治療前、治療3 個(gè)月進(jìn)行以上項(xiàng)目評(píng)價(jià)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3 組在治療過(guò)程中均無(wú)中止和脫落病例，每組各納入60 例。

3.1 3 組治療前后 METs、LVEF 比較

見表2。

表 2 3 組治療前后 METs、LVEF 比較（）Table 2 Comparison of METs and LVEF in three groups before and after treatment （）

表 2 3 組治療前后 METs、LVEF 比較（）Table 2 Comparison of METs and LVEF in three groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05；與中強(qiáng)度組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05; Compared with the medium intensity group, 3) P＜0.05.

組別對(duì) 照 組中強(qiáng)度組高強(qiáng)度組n 60 60 60治療前4.09±0.52 4.11±0.50 4.06±0.43 METs治療后4.63±0.391）4.75±0.421）2）5.19±0.551）2）3）治療前53.03±3.95 53.60±4.27 52.97±4.15 LVEF／%治療后62.68±6.591）66.37±7.311）69.15±7.621）2）3）

3.2 3 組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較

見表3。

3.3 3 組治療前后Barthel 評(píng)分比較

見表4。

4 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中與冠心病的共同危險(xiǎn)因素是缺乏體力活動(dòng)，長(zhǎng)期缺乏體力活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致心肺功能適應(yīng)性下降［14］，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。 運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉特別是有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善腦卒中合并冠心病患者心肺功能［15］，但如何選擇合適的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度是臨床康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。 在臨床康復(fù)訓(xùn)練中，往往考慮安全的因素，多以低、中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主。 有研究顯示，長(zhǎng)期規(guī)律的低、中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)在降低安靜狀態(tài)下心率、血壓方面具有積極意義，對(duì)于改善心肌、腦組織供氧以及提高外周肌肉有氧代謝功能亦有著重要作用［16］。 但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)過(guò)低的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度常存在康復(fù)效果不佳的情況，腦卒中患者肢體功能障礙情況常無(wú)法得到持續(xù)改善，腦卒中合并冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐力也未明顯提升，患者康復(fù)效果不佳，康復(fù)信心不足，治療依從性得不到保證。 有研究顯示高強(qiáng)度、間歇性有氧運(yùn)動(dòng)，可增加患者最大攝氧量，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高左室心肌功能［15］，但由于有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大存在一定風(fēng)險(xiǎn)，還存在較大爭(zhēng)議［17］。

表3 3 組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of exercise endurance indexes in three groups before and after treatment （）

表3 3 組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of exercise endurance indexes in three groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05；與中強(qiáng)度組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05; Compared with the medium intensity group, 3) P＜0.05.

組別對(duì) 照 組中強(qiáng)度組高強(qiáng)度組n 60 60 60治療前70.10±10.07 72.07±10.39 68.97±9.63 PP／W治療后72.27±10.241）80.80±10.331）2）88.63±10.651）2）3）治療前369.13±24.98 361.07±25.04 359.20±26.39 ED／S治療后367.80±26.111）413.37±25.601）2）450.77±28.471）2）3）組別對(duì) 照 組中強(qiáng)度組高強(qiáng)度組n 60 60 60 peak VO2 ／（mL·min-1·kg-1）治療前16.67±1.31 16.57±1.16 16.90±1.29治療后17.70±1.331）18.77±1.211）2）21.53±1.911）2）3）AT ／（mL·min-1·kg-1）治療前14.00±0.88 13.95±0.91 13.72±1.03治療后14.20±0.711）14.50±0.931）14.73±0.941）2）

表 4 3 組治療前后 Barthel 評(píng)分比較（）Table 4 Comparison of Barthel scores in three groups before and after treatment （）

表 4 3 組治療前后 Barthel 評(píng)分比較（）Table 4 Comparison of Barthel scores in three groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05；與中強(qiáng)度組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05; Compared with the medium intensity group, 3) P＜0.05.

治療后62.68±6.591）66.37±7.311）2）69.15±7.621）2）3）組別對(duì) 照 組中強(qiáng)度組高強(qiáng)度組n 60 60 60治療前60.63±6.80 58.44±6.36 59.25±6.47

4.1 高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)可改善腦卒中合并冠心病患者運(yùn)動(dòng)耐力

本研究以CPET 評(píng)估結(jié)果為指導(dǎo)開展不同強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，與治療前比較，3 組治療3 個(gè)月后峰值功率（PP）、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間（ED）、峰值攝氧量（peak VO2）、無(wú)氧閾值（AT）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均明顯升高；與對(duì)照組比較，中、高強(qiáng)度組治療 3 個(gè)月后PP、ED、peak VO2均明顯更高，高強(qiáng)度組治療3 個(gè)月后AT、LVEF 均明顯更高，而中強(qiáng)度組治療3 個(gè)月后AT、LVEF 則無(wú)明顯差別；與中強(qiáng)度組比較，高強(qiáng)度組治療3 個(gè)月后PP、ED、peak VO2、LVEF 均明顯更高。 這提示，高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)更能有效提高腦卒中合并冠心病患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，改善預(yù)后，并使其在遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中保持較高的工作效率。 這可能是高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)能帶來(lái)更強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)刺激，從而更好地促進(jìn)心血管及骨骼肌系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能和調(diào)節(jié)能力的適應(yīng)性改變，增強(qiáng)訓(xùn)練的中心效應(yīng)及外周效應(yīng)。 這與SHIRAEV T 等［18-19］研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)可降低心血管患者血壓，改善血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)血脂，增加最大攝氧量，提高左室心肌功能以及逆轉(zhuǎn)心力衰竭患者的心室重構(gòu)等，且運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，心衰患者的心肺功能適應(yīng)性也越高的結(jié)果一致。

4.2 高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)可改善腦卒中合并冠心病患者日常生活活動(dòng)能力

有研究顯示，每增加 1 METs，患者校正死亡風(fēng)險(xiǎn)可降低12%，與4 METs 比較，9 METs 時(shí)的死亡風(fēng)險(xiǎn)可降低61%［20］。 這說(shuō)明隨著有氧代謝能力的提高，腦卒中合并冠心病患者的運(yùn)動(dòng)能力也得到明顯改善，這樣有助于控制心腦血管疾病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 本研究高強(qiáng)度組有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案患者能較好地配合完成訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)3 個(gè)月訓(xùn)練患者有氧代謝能力明顯得到提升，Barthel 評(píng)分明顯提高；此外，高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)會(huì)在一定程度上消除患者肥胖等心腦血管疾病危險(xiǎn)因素［21］，幫助患者逐步恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量。

5 小 結(jié)

高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)能有效改善腦卒中合并冠心病患者心功能、運(yùn)動(dòng)耐力和日常生活活動(dòng)能力，有助于改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。