某院2016-2018年特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用分析

劉晨暉，張杰，邵寅

（荊門市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 荊門）

0 引言

特殊級(jí)抗菌藥物作為抗感染最后一道防線，一旦濫用造成細(xì)菌耐藥人類就會(huì)面臨無(wú)藥可用的局面。為促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理使用遏制細(xì)菌耐藥，衛(wèi)生部先后頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[1-2]，均明確要求抗菌藥物的分級(jí)管理，但據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示我國(guó)整體耐藥嚴(yán)重，且有呈多重耐藥趨勢(shì)[3]。本文對(duì)我院特殊級(jí)抗菌藥物情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供參考, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

根據(jù)湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)目錄，本院結(jié)合臨床實(shí)際需求，于 2014年制訂了《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》，每?jī)赡晷抻喴淮巍?016年版將五大類9個(gè)品種列為本院特殊級(jí)抗菌藥物（劑型均為注射劑），具體見表1。

表1 特殊級(jí)抗菌藥物

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，通過(guò)臨床用藥決策支持軟件和我院藥品數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)全院住院患者特殊級(jí)抗菌藥物使用人數(shù)、使用率、使用量、金額、微生物送檢率、檢出病原菌的分布與構(gòu)成等情況。數(shù)據(jù)用SPSS軟件統(tǒng)計(jì)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2016-2018年住院患者抗菌藥物總體使用情況，見表2。

表2 2016-2018年住院患者抗菌藥物使用指標(biāo)

由表1可見，住院患者抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)日趨好轉(zhuǎn)?？?菌藥物總銷售金額逐年遞減，抗菌藥物人均費(fèi)用也得到一定的控制，抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度都有小幅的下降。

2.2 2016-2018年住院患者特殊級(jí)抗菌藥物使用情況

見表3

由表2可知，近三年來(lái)特殊級(jí)抗菌藥物的使用率、累計(jì)使用量、金額均逐年下降，病原學(xué)送檢率穩(wěn)步上升。2016年送檢率未達(dá)標(biāo)，2017、2018年送檢率大幅提高符合要求。

表3 2016-2018年住院患者特殊級(jí)抗菌藥物使用指標(biāo)

2.3 特殊級(jí)抗菌藥物消耗情況

2016-2018年各特殊級(jí)抗菌藥物DDDs和金額對(duì)比見表4。DDDs為每一藥物的累計(jì)消耗量除以該藥的DDD值。

由表3可知，近三年，超廣譜抗革蘭陰性菌藥物（亞胺培南-西司他定、比阿培南）；專性抗革蘭陽(yáng)性菌藥物（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、利奈唑胺）消耗和金額占比較大，抗真菌藥物所占比重較小，但是呈逐年遞增趨勢(shì)。2016年特殊級(jí)藥品DDDs排名前3的依次為亞胺培南-西司他定、去甲萬(wàn)古霉素、比阿培南；2017年排名保持不變，2018年略有變動(dòng)依次為亞胺培南-西司他定、比阿培南、去甲萬(wàn)古霉素。2016-2018年特殊藥品金額排名一致，依次為亞胺培南-西司他定、比阿培南、去甲萬(wàn)古霉素。DDDs排名和金額排名有一定的相關(guān)性。

2.4 病原菌分布

2016-2018年使用特殊級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢情況具體見表5，具體檢出病原菌分布見表6。

由表4、表5可知微生物標(biāo)本的送檢數(shù)量由1618提高至2191，增加了35.4%。檢出病原菌中革蘭氏陰性菌占據(jù)絕大多數(shù)，真菌的占比不大卻有不斷上升的趨勢(shì)。排名前六的病原菌為肺炎克雷伯菌、金黃葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌，近三年其排名略有波動(dòng)。

3 討論

特殊級(jí)抗菌藥物作為抗生素資源中應(yīng)對(duì)耐藥菌最后屏障，合理的保護(hù)和正確的應(yīng)用顯得尤為重要。但據(jù)報(bào)道特殊級(jí)抗菌藥物使用率不斷攀升，高起點(diǎn)、廣覆蓋、大聯(lián)合用抗菌藥物比比皆是。我院為提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，制定了一系列措施并積極執(zhí)行經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論和醫(yī)院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組審核，相繼制定了抗菌藥物管理小組工作制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理獎(jiǎng)懲辦法等標(biāo)準(zhǔn)制度。保證了特殊級(jí)抗菌藥物的管理有章可循。各臨床科室與醫(yī)院簽署責(zé)任狀，將特殊級(jí)抗菌藥物合理率列為質(zhì)控指標(biāo)，定期考核，根據(jù)考核結(jié)果，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。以經(jīng)濟(jì)手段促進(jìn)特殊級(jí)抗菌藥物的管理。每月OA網(wǎng)公示特殊級(jí)抗菌藥物的用藥點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象臨床藥師逐一溝通反饋，督促改進(jìn)。形成管理閉環(huán)。升級(jí)醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)管控，僅對(duì)副主任及以上醫(yī)師設(shè)定特殊使用級(jí)抗菌藥物使用權(quán)限；越級(jí)使用時(shí)，HIS系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)攔截提醒。利用信息化手段推動(dòng)日常管理。通過(guò)多項(xiàng)措施的實(shí)施，醫(yī)院抗菌藥物使用情況取得了明顯成效。

表5 2016-2018年特殊級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢陽(yáng)性率

在醫(yī)療收入、住院患者不斷增加的基礎(chǔ)上，我院2016-2018年住院患者抗菌藥物、特殊級(jí)各項(xiàng)指標(biāo)都有明顯改善，其中抗菌藥物使用強(qiáng)度、特殊級(jí)送檢率這2項(xiàng)有較大突破，由不達(dá)標(biāo)變?yōu)檫_(dá)標(biāo)。特殊級(jí)抗菌藥物的微生物送檢數(shù)量由1618提高到2191，送檢率提高了16%。感染部位合格標(biāo)本的病原學(xué)送檢，是抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)，也是降階梯治療策略中的基礎(chǔ)。在明確了病原菌，臨床癥狀得到改善降階使用窄譜抗菌藥物，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，減少耐藥菌產(chǎn)生的概率。各項(xiàng)費(fèi)用整體呈下降水平，其中人均費(fèi)用減少55.6元，抗菌藥物費(fèi)用下降179.6萬(wàn)，特殊級(jí)抗菌藥物費(fèi)用減少104萬(wàn)，大大減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用比例和特殊級(jí)抗菌藥物占抗菌藥物費(fèi)用比例均有顯著降低，前者降低了0.9%，后者降低了2%，提示藥品消耗結(jié)構(gòu)得到改善，抗菌藥物使用日趨合理。近三年特殊級(jí)抗菌藥物的用量與檢出的病原菌分布有一定的關(guān)聯(lián)性。因亞胺培南、比阿培南具廣譜、耐酶等特點(diǎn)，對(duì)嚴(yán)重感染特別是ESBLS和AMPC酶的革蘭陰性菌療效確切[5]，對(duì)本次調(diào)查中肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌及大腸埃希菌的藥物敏感性高，故使用量很高。對(duì)于革蘭陽(yáng)性球菌，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均有強(qiáng)大作用，我院監(jiān)測(cè)的葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素菌株，在考慮萬(wàn)古霉素的肝腎毒性，選擇利奈唑胺的越來(lái)越多。從我院病原菌分布，可看出真菌占比逐年攀升，這可能與大量廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，機(jī)體正常菌群受抑制，條件致病菌大量繁殖?；颊吆喜⒒A(chǔ)疾病，免疫功能差，免疫抑制劑、化療、激素藥物的的廣泛應(yīng)用有關(guān)[6-7]。真菌感染明顯加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以應(yīng)重視對(duì)易發(fā)生深部真菌感染的人群做重點(diǎn)防護(hù)，我院主要是長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物、＞60歲同時(shí)有基礎(chǔ)疾病的老年患者[7]。

綜上所述, 本院特殊級(jí)抗菌藥物使用基本合理, 但也存在個(gè)別問(wèn)題, 臨床藥師可利用專業(yè)特長(zhǎng),發(fā)揮臨床用藥參與者、咨詢者、研究者、管理者和監(jiān)督者的作用。重點(diǎn)從藥物的配伍、療程、劑量、不良反應(yīng)等方面出發(fā)，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化給藥方案，提高用藥的安全性[4]。

表6 2016-2018年檢出病原菌構(gòu)成比