分析40例新型冠狀病毒肺炎危重癥病例臨床特點(diǎn)及藥物治療方案

汪建軍，曾瑜，張志昌

（湖北省云夢(mèng)縣人民醫(yī)院，湖北）

0 引言

2019年12月，在中國(guó)武漢出現(xiàn)了一系列不明原因的病毒性肺炎病例，后續(xù)研究表明這一系列肺炎與一種新型冠狀病毒有關(guān)[1]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)”，同時(shí)，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將新型冠狀病毒命名為“Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)”。目 前，由SARS-CoV-2引起的 COVID-19 病例在我國(guó)各省及全球多個(gè)國(guó)家均出現(xiàn)，對(duì)全球公共衛(wèi)生造成了巨大威脅[2]。2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)宣布將該病納入國(guó)家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施。2020年2月28日，鑒于新冠肺炎在全球多個(gè)國(guó)家蔓延，WHO宣布將COVID-19全球風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別提升為“非常高”。2019新型冠狀病毒(2019novelCoronavirus, 2019-nCoV)屬于冠狀病毒科,患者感染后可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀。目前主要采取抗病毒藥物、抗菌藥物和激素等進(jìn)行治療[3]。本文研究對(duì)40例新型冠狀病毒肺炎危重癥病例的臨床特點(diǎn)、藥物治療與轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行回顧性分析,為此類患者的臨床治療提供參考,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2020年1月23日至3月23日醫(yī)院確診的40例2019-nCoV 感染患者的臨床資料。40例患者中男性25例、女性15例,年齡22-82歲,平均(52.34±8.28)歲；患者經(jīng)呼吸道或血液標(biāo)本的實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。均為危重患者,即符合下列任何一項(xiàng)：呼吸頻率≥30次/min、靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%、動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤300mmHg(1 mmHg=0.133kPa)[4]。40例患者其中13例合并高血壓、2例合并冠心病，合并心臟瓣膜病、2型糖尿病均1例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

調(diào)查病例，回顧分析,收集隔離病區(qū)以及在住院期間ICU患者的臨床癥狀及體征、影像學(xué)表現(xiàn)等資料。

1.2.2 治療方法

所有患者均采取藥物治療以及氧療支持。常用藥物包括(1)抗病毒藥物：阿比多爾 (0.2g/次、3次/d)、奧司他韋(75mg/次、2次/d)、克 力 芝(2片/d、2次/d)。(2)激 素：包括甲潑尼龍 (40mg/次、1次/d或40mg/次、2次/d)、醋酸潑尼松片(20mg/次、1次/d)。(3)抗菌藥物:包括左氧氟沙星(0.6g/次、1次/d或0.3g/次、1次/d)、莫西沙星(0.4g/次、1次/d)、頭孢哌酮舒巴坦(3g/次、3次/d或 3g/次、2次/d)、利奈唑胺 (0.6g/次、2次/d)、頭孢曲松(2g/次、1次/d)、阿奇霉素(0.25g/次、Q12h)?；颊呔捎弥辽?類藥物聯(lián)合治療方式?；颊呓?jīng)治療后，至少連續(xù)3天體溫正常,呼吸系統(tǒng)癥狀消失或顯著改善,胸部影像學(xué)改善或穩(wěn)定，同時(shí)符合社區(qū)獲得性肺炎轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)[5]，即可轉(zhuǎn)出ICU。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

記錄患者入院時(shí)，治療7天后、治療14天后血清降鈣素原(Procalcitonin,PCT) 水平，測(cè)定應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用 SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和(%)表示，計(jì)量資料采用（±s)表示，比較采取重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

40例2019-nCoV感染患者胸部CT雙肺間質(zhì)性病變檢出率為100%,臨床癥狀與體征主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、腹瀉、肌肉酸痛等，見表1。

2.2 治療方案

40例患者的治療方案包括激素+抗菌治療、抗病毒+激素治療、抗病毒+抗菌治療、抗病毒+激素+抗菌治療,其中以抗病毒+激素+抗菌治療的使用率最高,達(dá)72.5%(29/40)。所有患者均予以氧療支持,包括無(wú)創(chuàng)通氣、鼻導(dǎo)管通氣、面罩通氣,其中面罩通氣使用率 最高,為72.5% (29/40)。具體治療方案見表2。

臨床使用藥物中阿比多爾為最常用抗病毒藥物，使用率高達(dá)95% (38/ 40);甲潑尼龍為最常用激素，使用率80%(32/40)；莫西沙星為最常用抗菌藥物，使用率達(dá)70%(28/40)。具體藥物使用情況見表3。

2.3 血清學(xué)指標(biāo)

40例患者初診時(shí)有2例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、3例患者降低；61%患者中性粒細(xì)胞百分比升高，72%淋巴細(xì)胞降低?；颊呓?jīng)治療后7d和14d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞均較治療前升(P＜0.05)；中性粒細(xì)胞百分比和 PCT均較治療前降低(P＜0.05)，見表4。

表1 40例2019-nCoV 感染患者的臨床特點(diǎn)分析

表2 40例2019-nCoV 感染患者的治療方案

表3 40例2019-nCoV 感染患者藥物使用情況

3 討論

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）的暴發(fā)流行，是目前嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件[6]。其病原體是新型冠狀病毒（severe acute respi-ratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV -2）。冠狀病毒是具有包膜的RNA病毒，可引起呼吸系統(tǒng)、腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病[7]。SARS-CoV-2 主要通過(guò)呼吸道傳播，致人體呼吸系統(tǒng)受損，并導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭[8]。2019-nCoV感染引起的臨床癥狀較多,包括呼吸困難、腹瀉、納差、發(fā)熱、咳嗽咳痰等[8]。其中發(fā)熱是2019-ncov典型癥狀，肺部CT見多發(fā)浸潤(rùn)影。本文中40例患者中胸部CT的雙肺間質(zhì)性病變檢出率為100%,提示影像學(xué)檢查可能是確診的重要證據(jù)之一。

新型冠狀病毒肺炎感染尚無(wú)特效藥,臨床治療以對(duì)癥和支持治療為主。目前常用的治療藥物包括抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素類等[10]。劉千勇等[11]對(duì)已經(jīng)用于 2019-nCoV 感染治療的藥物進(jìn)行了分析,包括瑞德西韋、克力芝、奧司他韋等,均被證實(shí)可使2019- nCoV 感染患者獲益。多藥聯(lián)合是目前治療2019- nCoV 感染的重要策略,尤其對(duì)于危重患者,其一系列嚴(yán)重免疫反應(yīng)可能將超過(guò)病毒感染,多藥聯(lián)合更加必要[12]。臨床上主要的治療對(duì)策是在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，并及時(shí)進(jìn)行器官功能支持目前，尚無(wú)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT) 的證據(jù)支持特異的

抗SARS-CoV-2 特效藥[13]。在治療上如何優(yōu)化選擇藥物治療提高療效值得關(guān)切。

本文研究40例患者的治療方案其中以抗病毒+ 激素+抗菌的使用率最高,達(dá)72.5%,治愈出院率高達(dá)100%,證實(shí)了抗病毒藥物在 2019- nCoV 感染患者臨床治療中的優(yōu)勢(shì),其中尤以阿比多爾最為顯著,使用率達(dá)95%。阿比多爾是一種廣譜抗病毒藥,體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)10-30mmol濃度的阿比多爾對(duì)冠狀病毒有明顯抑制作用[14]。奧司他韋通過(guò)單靶點(diǎn)進(jìn)行病毒抑制，耐藥風(fēng)險(xiǎn)較大。不推薦大規(guī)模使用奧司他韋[15]。阿比多爾具有多靶點(diǎn)抗病毒作用,如對(duì)病毒的吸附造成直接干擾以及影響病毒的脫殼與病毒蛋白和細(xì)胞器膜之間的影響作用等[16]。阿比多爾可干擾網(wǎng)格蛋白依賴型內(nèi)作用對(duì)病毒進(jìn)行抑制,并通過(guò)對(duì)病毒脂膜-內(nèi)吞囊的影響阻斷二者的融合,促進(jìn)病毒 mRNA 降解,阻斷病毒復(fù)制[17]?？肆χナ锹迤ツ琼f和利托那韋的復(fù)方制劑,前者屬于病毒復(fù)制酶抑制劑后者可增加前者半衰期[15]。

表4 40例2019-nCoV 感染患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（±s)

表4 40例2019-nCoV 感染患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（±s)

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新型冠狀病毒肺炎患者危重者,有效的氧療支持非常必要,是首選治療手段[19]。目前醫(yī)療專家主要推薦鼻導(dǎo)管、面罩氧氣、高量鼻氧療法、無(wú)創(chuàng)通氣等。當(dāng)鼻插管或面罩氧氣治療無(wú)效或患者出現(xiàn)低氧性呼吸衰竭時(shí),可更換為選擇高流量鼻氧療法或無(wú)創(chuàng)通氣,難治性低氧血癥患者則可考慮體外膜氧合[20]。患者經(jīng)治療后,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞較治療前顯著升高，中性粒細(xì)胞百分比和PCT 均較治療前顯著降低,治療的有效性得到證實(shí),但阿比多爾對(duì)上述指標(biāo)的作用機(jī)制需要多中心、大樣本的調(diào)查分析，為以后后續(xù)治療提供更多研究。