術(shù)中肉眼分期cT4b而術(shù)后病理分期為pT2/3的結(jié)腸癌患者預(yù)后分析

王傳軍，何磊

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)胃腸外科，安徽 合肥）

0 引言

結(jié)腸癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤[1]。我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率及死亡率均保持上升趨勢(shì)，2019年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率及死亡率在全部惡性腫瘤中分別居第3、第5位[2]。城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。目前臨床上手術(shù)切除仍然是結(jié)腸癌的主要治療措施，若腫瘤侵犯周圍組織器官，聯(lián)合周圍組織器官整體切除[3]。腫瘤分期越晚，預(yù)后就越差。術(shù)后病理分期不僅預(yù)示著患者預(yù)后，同時(shí)為后續(xù)的輔助治療方案提供依據(jù)。部分患者術(shù)中被評(píng)估的T分期與術(shù)后組織病理學(xué)存在差異，術(shù)者在術(shù)中觀察腫瘤已經(jīng)侵犯周圍組織器官（cT4b），而術(shù)后標(biāo)本組織病理學(xué)檢查提示僅侵犯固有肌層（pT2）、漿膜下層或無腹膜覆蓋的結(jié)腸旁組織（pT3）。有研究表明，基于影像學(xué)檢查的術(shù)前臨床分期與術(shù)后標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查也存在差異[4-9]。本研究回顧性分析了14例cT4bpT2/3與57例cT4bpT4b的結(jié)腸癌患者，探討發(fā)生cT4bpT2/3的相關(guān)因素及該類患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月我院收治的結(jié)腸癌患者71例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）經(jīng)組織病理學(xué)確診為結(jié)腸癌且行手術(shù)治療的患者；2）術(shù)中均被術(shù)者肉眼評(píng)估為cT4b期，術(shù)后組織病理學(xué)T分期為pT2/3/4b；3）術(shù)前影像學(xué)檢查提示未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4）術(shù)前未行新輔助放化療。排出標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床資料不全；2）合并急性腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥；3）術(shù)后病理提示切緣陽性；4）合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙或其他的化療禁忌癥。

1.2 方法

所有患者術(shù)后隨訪3年，生存期3年內(nèi)的患者以死亡為隨訪終點(diǎn)。通過電話、門診及住院復(fù)查對(duì)患者進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄患者生存狀態(tài)及復(fù)查的各項(xiàng)指標(biāo)。總生存期為患者手術(shù)至死亡時(shí)間或隨訪終點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1）發(fā)生cT4bpT2/3與相應(yīng)臨床病理特征有無相關(guān)性：年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（pN分期）。2）生存狀況：統(tǒng)計(jì)所有患者的1年生存率、3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的治療情況

71例接受根治性切除的結(jié)腸癌患者，術(shù)中肉眼評(píng)估為浸潤(rùn)周圍組織器官（cT4b）。術(shù)中均采用鉑類藥物行腹腔灌注化療，術(shù)后4周開始行3至6月的含氟尿嘧啶和鉑類藥物的全身化療。術(shù)后病理提示14例為cT4bpT2/3，57例為cT4bpT4b。見表1。

表1 cT4bpT2/3與結(jié)腸癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系（例）

2.2 cT4bpT2/3與臨床病理特征的相關(guān)性

cT4bpT2/3與年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤組織學(xué)類型無關(guān)，與腫瘤分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（pN分期）有關(guān)（P＜0.05），cT4bpT2/3更多的出現(xiàn)在腫瘤分化程度低、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。見表1。

2.3 cT4bpT2/3與cT4bpT4b的生存差異至隨訪終點(diǎn)，14例

cT4bpT2/3患者，死亡4例，生存10例；57例cT4bpT4b患者中死亡22例，生存35例。cT4bpT2/3與cT4bpT4b患者的1年生存率及3年生存率分別為92.9%：87.7%、71.4%：61.4%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 cT4bpT2/3與cT4bpT4b患者術(shù)后的生存比較

3 討論

結(jié)腸癌早期癥狀不明顯，大部分患者確診時(shí)已是中晚期，約20%的患者在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，約50%的患者在病程中會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移[10,11]。若腫瘤侵犯周圍組織器官，一般建議聯(lián)合器官整塊切除。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查報(bào)告為T4期的結(jié)腸癌，在MDT討論的前提下，可行新輔助化療后再施行結(jié)腸切除術(shù)[3]。有研究表明，術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的臨床分期與術(shù)后組織病理學(xué)分期存在一定程度的偏倚。導(dǎo)致該偏倚原因的機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為可能是部分腫瘤組織存在周圍反應(yīng)性增生的非腫瘤組織或非腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[8]，也有學(xué)者認(rèn)為由于目前組織病理學(xué)取材及診斷的過程可能出現(xiàn)遺漏腫瘤微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，從而導(dǎo)致病理診斷的偏差。本研究中的術(shù)中分期依賴術(shù)者的主觀判斷，也可能導(dǎo)致出現(xiàn)這種偏倚。具體機(jī)制待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示cT4bpT2/3更多的出現(xiàn)在腫瘤分化程度低、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。即表明腫瘤分化程度越低、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多，可能越容易引起反應(yīng)性非腫瘤性增生。這與一項(xiàng)關(guān)于胃癌術(shù)前臨床分期和術(shù)后病理分期存在偏倚的研究[8]有類似的結(jié)論。同時(shí)該研究表明偏高的術(shù)前臨床分期可能較術(shù)后偏早的病理分期更能準(zhǔn)確地反映真實(shí)預(yù)后。

術(shù)后組織病理學(xué)分期結(jié)果對(duì)于患者有重要的意義，不但可以預(yù)示患者的預(yù)后狀況，還可以為術(shù)后下一步輔助治療方案提供依據(jù)。本研究顯示cT4bpT2/3與cT4bpT4b患者有相似的預(yù)后，故對(duì)于cT4bpT2/3的患者，僅僅依據(jù)術(shù)后病理分期制定術(shù)后的輔助治療方案可能并不合適，術(shù)者在術(shù)中評(píng)估的分期也值得考慮。而本研究為小樣本、回顧性研究，得出的結(jié)論證據(jù)等級(jí)不足，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性研究。

綜上所述，術(shù)中肉眼分期為cT4b而術(shù)后病理分期為pT2/3的結(jié)腸癌患者（cT4bpT2/3）與術(shù)中肉眼分期、術(shù)后病理分期均為T4b期患者（cT4bpT4b）的生存期無明顯差異。對(duì)于術(shù)中被評(píng)估為T4b的結(jié)腸癌患者，即使術(shù)后病理提示較低T分期，仍以術(shù)中肉眼分期作為制定后續(xù)輔助治療方案的依據(jù)。