手術(shù)清理聯(lián)合活動外固定架治療肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后異位骨化療效分析

張 帆，李 娜

異位骨化是成骨細胞出現(xiàn)于軟組織而形成的骨組織，該情況大多發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍，好發(fā)于神經(jīng)麻痹、局部創(chuàng)傷、腦損傷等患者，臨床機制尚不明確，但據(jù)已有報道，該病的誘因及病因相對較多[1-2]?；颊吲R床早期表現(xiàn)為局部明顯腫脹疼痛，存在不同程度的關(guān)節(jié)活動受限。由于鈣離子在骨骼系統(tǒng)中有所沉淀，常常導致患者并發(fā)不同程度的骨質(zhì)疏松[3]。傳統(tǒng)治療異位骨化的方法為肘關(guān)節(jié)固定術(shù)，但臨床長期療效并不理想，同時由于部分患者術(shù)后不能進行有效、系統(tǒng)的康復訓練，導致患者術(shù)后存在較多臨床并發(fā)癥[4]。前瞻性研究2016年10月—2018年1月湖北省漢川市人民醫(yī)院收治的116例肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后異位骨化患者，并進行手術(shù)清理聯(lián)合活動外固定架治療，取得了較好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料納入標準：患者經(jīng)診斷均患有不同程度的創(chuàng)傷后異位骨化疾病，且非手術(shù)治療無效；經(jīng)檢查后顯示肘關(guān)節(jié)存在基本骨性結(jié)構(gòu)；依從性較好。排除標準：患者有明顯骨質(zhì)疏松；肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)感染；精神不正常無法配合治療；依從性較差。116例患者采用隨機數(shù)字表法分為內(nèi)固定復位組及活動外固定架組,每組58例。內(nèi)固定復位組男性35例，女性23例；年齡34～46歲,平均40.4歲,平均住院時間(13.5±1.3)d。原始損傷部位：肱骨髁間骨折11例，肘部三聯(lián)征19例，尺骨鷹嘴骨折6例，肘關(guān)節(jié)脫位14例，其他部位骨折8例；致傷原因：道路交通傷20例，機械損傷16例，高處墜落傷13例，毆打傷9例。Hastings分型：ⅡA型8例，ⅡC型14例，ⅢA型14例，ⅢC型22例。活動外固定架組男性32例，女性26例；年齡44～46歲,平均45.3歲,平均住院時間(10.3±1.7)d。原始損傷部位：肱骨髁間骨折13例，肘部三聯(lián)征18例，尺骨鷹嘴骨折7例，肘關(guān)節(jié)脫位13例，其他部位骨折7例；致傷原因：道路交通傷20例，機械損傷16例，高處墜落傷13例，毆打傷9例。Hastings分型：ⅡA型9例，ⅡC型12例，ⅢA型16例，ⅢC型21例。兩組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(醫(yī)倫20160320)。

2治療方法患者傷后即入院，進行常規(guī)消腫等治療措施，符合異位骨化成熟三期(局部腫脹減輕、硬性包塊明顯、X線片檢查可見骨化影、堿性磷酸酶含量升高、骨掃描為陽性)或二期(局部腫脹減輕、硬性包塊明顯、X線片檢查可見清晰的骨結(jié)構(gòu)、堿性磷酸酶含量正常、骨掃描為陰性)方可進行手術(shù)治療[5]。術(shù)后固定方法如下，兩組患者手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成，避免了醫(yī)師技術(shù)差異對手術(shù)療效的影響。

內(nèi)固定復位組(手術(shù)清理聯(lián)合內(nèi)固定復位)：取仰臥位，進行局部麻痹，緩慢切開創(chuàng)傷部位，用金屬螺釘、骨板對手肘斷骨進行內(nèi)固定，然后通過針拔等方式進行復位，隨后在手肘骨折部位插入鋼針，同時行C臂機透視檢查。 清理阻擋結(jié)構(gòu)及增生組織，使用直徑為1.5mm克氏針鉆進轉(zhuǎn)軸，參考旋轉(zhuǎn)軸在肱骨側(cè)固定針的方向上進行旋擰，旋開尺骨，側(cè)固定器與活動外固定器連接，拉出旋轉(zhuǎn)軸定位針再次確認骨贅被徹底清除，局部骨贅清除情況根據(jù)X線片檢查結(jié)果判定。

活動外固定架組(手術(shù)清理聯(lián)合活動外固定架)：該組患者術(shù)姿、麻醉方式、手術(shù)清理方法同內(nèi)固定復位組。通過外側(cè)入路進入肘關(guān)節(jié)，緩慢分離局部神經(jīng)組織，處理創(chuàng)傷部位并調(diào)整解剖關(guān)系，通過X線檢查獲知對合關(guān)系，使用外固定架對患肢局部進行固定處理。術(shù)后清理方法同內(nèi)固定復位組。

3觀察指標對患者伸直受限角度、屈曲角度、旋前角度、旋后角度等進行分析。治療前和術(shù)后30d，采用肘關(guān)節(jié)功能評分(MEPS)標準對患者疼痛、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行綜合評分，評估肘關(guān)節(jié)功能恢復現(xiàn)狀，該量表評分區(qū)間0～100分，得分越高表示患者肘關(guān)節(jié)功能相對越好。根據(jù)患者治療后MEPS評分情況評估臨床療效，分為優(yōu)(≥90分)、良(75～89分)、可 (60～74分)、差(<60分)[6]。

5結(jié)果肘關(guān)節(jié)異位骨化至再次進行手術(shù)的時間間隔比較，活動外固定架組(92.14±5.16)d短于內(nèi)固定復位組(105.25±3.11)d?；顒油夤潭芙M(3例，5.17%)患者復發(fā)率低于內(nèi)固定復位組(10例，17.24%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后比較，活動外固定架組患者屈曲、旋前指標顯著高于內(nèi)固定復位組患者，伸直受限顯著低于內(nèi)固定復位組患者，疼痛、關(guān)節(jié)活動度顯著高于內(nèi)固定復位組患者(P<0.05)，兩組患者療效構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 兩組患者手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)伸屈角度比較

表2 兩組患者治療前后MEPS評分比較分)

表3 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

討 論

目前，肘關(guān)節(jié)異位骨化的發(fā)病機制尚不明確，大多學者認為創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)異位骨化的發(fā)病機制主要與骨形成蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)信號轉(zhuǎn)導失調(diào)有關(guān)。BMP作為局部誘導劑可釋放、誘導成肌細胞分化為成骨細胞使新骨形成[7-9]?；顒油夤潭芙M住院時間、愈合時間顯著少于內(nèi)固定復位組，分析可能原因，異位骨化的形成是骨細胞群在特定生理環(huán)境下，發(fā)生的類似骨折愈合過程。其與自身的成骨能力密切相關(guān)，活動外固定架可通過控制肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)，保護外側(cè)副韌帶，達到減弱自身成骨能力的目的[9]。術(shù)中清創(chuàng)或沖洗則可有效防止誘導因子反復刺激局部創(chuàng)傷組織。手術(shù)清理可清理關(guān)節(jié)腔，清除異位骨化、增厚關(guān)節(jié)囊，縮小關(guān)節(jié)腔的受力面積，達到減輕患者疼痛的目的，增加了患者的術(shù)后活動度[10]。

治療后比較，活動外固定架組屈曲、旋前指標及疼痛、關(guān)節(jié)活動度顯著高于內(nèi)固定復位組，原因可能在于活動外固定架可在對關(guān)節(jié)間隙進行適當程度的牽開時，保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，很大程度上幫助術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉[11]。當手術(shù)時肘關(guān)節(jié)處于閉合狀態(tài),支架的放置對患者關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及早期肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉可起到積極的促進作用[12]。 活動外固定架組治療優(yōu)良率顯著高于內(nèi)固定復位組，原因可能在于手術(shù)清理聯(lián)合活動外固定架方式在進行手術(shù)時，極大程度拉伸了肘關(guān)節(jié)的周圍韌帶，讓局部攣縮的關(guān)節(jié)組織能更好得到舒展。