腰大池腹腔分流術(shù)治療創(chuàng)傷后腦積水臨床療效觀察

周學(xué)斌，袁軼凱，孫 彤，周義成，關(guān)俊文

創(chuàng)傷后腦積水(post-traumaic hydrocephalus，PTH)是重型顱腦損傷的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.7%～0.9%[1-3]。PTH的發(fā)生主要與蛛網(wǎng)膜顆粒重吸收障礙、脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞分泌功能亢進(jìn)相關(guān),PTH可造成腦室周圍白質(zhì)損傷、顱內(nèi)壓增高等不良后果，嚴(yán)重者可形成腦疝。腦脊液分流是PTH的一線治療手段,目前臨床上較常用的術(shù)式包括腦室-腹腔分流術(shù) (ventriculoperitoneal shunt,VPS)和腰大池-腹腔分流術(shù) (lumboperitoneal shunt,LPS)[4-5]。目前手術(shù)方式的選擇尚無明確標(biāo)準(zhǔn),除外手術(shù)禁忌證,術(shù)者通常選擇自己最熟悉和擅長的手術(shù)類型。臨床上常用的是傳統(tǒng)的VPS手術(shù)方式。隨著手術(shù)理念和技術(shù)逐漸成熟,以及LPS專用器材的逐漸普及,其手術(shù)量逐年增加。相比于VPS，LPS具有無需顱內(nèi)操作、避免腦組織損傷、手術(shù)風(fēng)險小、患者接受度高等優(yōu)勢[6-7]。在日本，LPS已成為治療特發(fā)性正常壓力腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus,INPH)首選的分流術(shù)式，LNPH多為交通性壓力正常腦積水，其臨床特點與創(chuàng)傷性腦積水相似[3]。目前，LPS治療PTH療效并不確切，相關(guān)文獻(xiàn)報道不足。筆者回顧2016年1月—2018年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科治療的172例PTH患者，評估LPS治療PTH的臨床療效，為進(jìn)一步臨床實踐提供參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：重型顱腦損傷后腦積水患者；年齡>18歲；手術(shù)方法為VPS和LPS；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，臨床資料缺失。本組172例，男性116例，女性56例；年齡24～73歲，平均51.2歲。按照手術(shù)方式不同分為腰大池腹腔分流術(shù)組(LPS組)83例與腦室腹腔分流組(VPS組)89例。兩組患者臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 LPS手術(shù)方法

LPS組：患者側(cè)臥位，曲頸、背部垂直于手術(shù)床，取背部中線L3～4或L4～5椎間隙為穿刺點，用腰椎穿刺針垂直皮膚刺入，感兩次落空感后拔出針芯，見腦脊液流出；將腰大池分流管的腰大池段經(jīng)穿刺針向頭部方向置入腰大池，長約15cm。注意保護(hù)固定分流管，保證分流管通暢。在髂后上棘處縱行切開皮膚約3cm,鈍性分離皮下間隙用以安置分流泵(分離時應(yīng)避免皮下間隙過寬，防止術(shù)后分流泵扭轉(zhuǎn))。拔出腰椎穿刺針，沿皮下隧道將分流管置入髂后上棘切口處，再次檢測分流管是否通暢。取McBurney點(或反McBurney點)皮紋切口,將分流管腹腔段經(jīng)皮下隧道亦引至髂后上棘切口處。腰大池段與分流閥門近端連接,再將腹腔段與分流閥門遠(yuǎn)端連接,分別用絲線結(jié)扎。鈍性分離腹部切口皮下組織、肌層等，切開腹膜。確認(rèn)進(jìn)入腹腔后,將分流管腹腔段向盆腔方向置入長度約25cm,按壓分流泵確認(rèn)分流管通暢，縫合腹部、髂后上棘切口。

VPS組：腦室腹腔分流術(shù)穿刺部位有腦室前角、后角，腦室三角區(qū)。筆者采用側(cè)腦室前角穿刺行腦室腹腔分流術(shù)。患者氣管內(nèi)插管，全身麻醉，取仰臥位，身體偏向穿刺側(cè)對側(cè)，頭部稍后仰。穿刺點位于頭部中線旁2～3cm，冠狀縫前1cm。頭皮切開直達(dá)顱骨，顱骨鉆孔。切開硬腦膜，選擇無血管區(qū)作為穿刺點。將分流管垂直刺入腦表面。刺入方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)雙外耳道連線。帶針芯刺入，直到腦脊液流出(深5～5.5cm)。分流管遠(yuǎn)端與分流泵閥門進(jìn)口相接，并將分流泵置于頭皮下。在乳突下方、鎖骨下、McBurney點(或反McBurney點)做3個約1cm皮膚切口。用鈍頭金屬探針，分段通過3處皮膚切口皮下深層分離，制成一條皮下隧道。腹腔導(dǎo)管與分流泵閥門出口相接，遠(yuǎn)端通過皮下隧道進(jìn)入腹部切口。導(dǎo)管在頸部最好有一弧形彎曲，以保證頸部活動時伸展。鈍性分離腹部切口皮下組織、肌層等，切開腹膜。進(jìn)入腹腔后，檢查確認(rèn)分流管通暢，將分流管末端送至盆腔內(nèi)，腹腔內(nèi)的導(dǎo)管游離長度一般為25cm，按壓分流泵確認(rèn)分流管通暢，縫合頭部、乳突下、鎖骨下及腹部切口。

收集臨床資料(年齡、性別、GCS評分、ISS評分、APACHE II評分、Evans指數(shù)、PTH原因)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(腦室出血、硬膜下出血、穿刺點皮下出血、傷口感染、低顱內(nèi)壓、癲、引流管阻塞、引流管脫落、再次手術(shù))，臨床療效和預(yù)后指標(biāo)[癥狀改善分?jǐn)?shù)(SIS分?jǐn)?shù))、Evans指數(shù)、改良Rankin量表(mRS)評分、GOS評分]。

3 療效評估

SIS：患者癥狀的改善情況進(jìn)行量化評估。SIS滿分為10，分?jǐn)?shù)越高癥狀改善越明顯；0～2分為無明顯改善，3～5分為輕微改善，6～8分為有一定程度的改善，9～10分為明顯改善。Evans指數(shù)：頭顱CT兩側(cè)側(cè)腦室前腳間最大距離與同一層面的最大顱腔之比，評價腦室系統(tǒng)變化的指標(biāo)。mRS：評價腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況的標(biāo)準(zhǔn)。按照完全無癥狀到嚴(yán)重殘疾，分為0～5分。GOS評分：根據(jù)意識恢復(fù)情況，分為5個等級， 1分死亡，2分植物生存，3分重度殘疾，4分輕度殘疾，5分恢復(fù)良好。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗、獨(dú)立樣本t檢驗比較各組結(jié)果。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

LPS組發(fā)生并發(fā)癥7例，VPS組發(fā)生并發(fā)癥19例，并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。LPS組GOS評分高于VPS組(P<0.01)。VPS組SIS分?jǐn)?shù)、腦室Evans指數(shù)、mRS評分高于LPS(P<0.01)。見表3。

表2 LPS組和VPS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n (%)]

表3 LPS組和VPS組臨床療效指標(biāo)

討 論

PTH是重型顱腦損傷患者較常見的并發(fā)癥，大多數(shù)患者需接受腦積水分流手術(shù)治療，其手術(shù)方式主要分為VPS和LPS兩種[8-10]。與傳統(tǒng)的VPS手術(shù)方式相比，LPS具有獨(dú)特優(yōu)勢，隨著專用手術(shù)器械、手術(shù)理念和技術(shù)的逐漸完善，其在全世界范圍逐漸廣泛開展[11]。

筆者研究結(jié)果與其他學(xué)者的研究結(jié)果類似，2019年Wang和Mcdermott[12]比較采用LPS和VPS治療交通性腦積水158例患者的有效性和并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組臨床癥狀和影像學(xué)改善情況無統(tǒng)計學(xué)差異，但LPS組并發(fā)癥發(fā)生率低于VPS組。LPS與VPS治療交通性腦積水效果相當(dāng)，但是LPS并發(fā)癥發(fā)生率更低。Bloch和Mcdermott[13]研究LPS和VPS在治療常壓性腦積水(NPH)中的效果是否相同，發(fā)現(xiàn)LPS與VPS治療正常壓力性腦積水效果相當(dāng)，LPS并發(fā)癥發(fā)生率更低，同時經(jīng)LPS治療的患者沒有因腦脊液過度引流導(dǎo)致的硬膜下血腫并發(fā)癥。根據(jù)之前的研究，63%特發(fā)性腦積水患者在接受LPS后12個月，其改良的Rankin評分和預(yù)后情況均得到明顯改善[10,14-15]。Miyajima等[16]研究發(fā)現(xiàn)，VPS和LPS術(shù)后患者在日常生活改善活動方面沒有顯著差異，其療效相當(dāng)。

LPS也常用于INPH的治療。日本神經(jīng)外科醫(yī)師已運(yùn)用LPS治療了上千例INPH患者，手術(shù)均取得了較好的效果，LPS已成為日本治療INPH首選的分流術(shù)式。INPH的臨床特點與PTH類似，大部分患者為交通性腦積水，且多顱內(nèi)壓正常，故LPS用于PTH效果較好。Miranda[2]比較LPS與VPS治療INPH術(shù)后1年的臨床療效，其研究顯示：INPH患者接受LPS和VPS后，1年手術(shù)失敗再次手術(shù)率分別為7%和1%，盡管LPS手術(shù)手術(shù)失敗率較高，但由于其無需顱內(nèi)操作，依然推薦LPS為INPH一線治療手段[8,17-19]。

然而，LPS治療PTH的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，有的僅停留在個案報道的層面，缺乏系統(tǒng)的大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究。VPS因其成功率高而成為近20年來最常用的分流方式。但LPS具有創(chuàng)傷小、分流管位于腰腹部沒有顱內(nèi)操作、手術(shù)時間短、患者及家屬接受度高等優(yōu)勢，應(yīng)用日益廣泛[20]。然而，由于高失敗率和過度引流，LPS最初未被神經(jīng)外科醫(yī)師所接受。隨著可調(diào)壓分流管的使用和外科技術(shù)的發(fā)展， LPS的一些優(yōu)勢已經(jīng)被證明，仍然沒有有效的標(biāo)準(zhǔn)化、無偏倚和實用的方法來量化臨床改善。臨床改善通常通過使用不同的量表來評估。Hebb和Cusimano[21]使用Stein-Langfitt分級量表評估臨床改善情況，并報告59%的腦積水患者在1年的隨訪中受益于分流治療，29%的患者有顯著改善。

根據(jù)以往的研究，VPS術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、過度引流、癲發(fā)作、分流管阻塞和管道移位等，其發(fā)生率17%～33%。然而，VPS仍然是各種腦積水分流術(shù)的主要形式。在筆者研究中發(fā)現(xiàn)VPS組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于LPS組[22-23]。結(jié)果與Alkherayf等[24]的研究結(jié)果相似，與VPS相比，LPS可以減少顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，因為避免了顱腦損傷。VPS組中出現(xiàn)腦室內(nèi)出血2例，其中1例患者接受了顱內(nèi)血腫清除手術(shù)。雖然2例患者最終都康復(fù)出院，但這一過程仍然給患者和醫(yī)院帶來了各種困難；在LPS組中，2例患者出現(xiàn)腦室內(nèi)出血，可能是LPS術(shù)后的引流導(dǎo)致了動脈瘤壁上的壓力梯度增加，給已經(jīng)破裂的動脈瘤增加了額外的壓力，促進(jìn)了再出血。

LPS術(shù)后失敗率高是臨床工作中面臨的另一難題。不同文獻(xiàn)報道的LPS患者術(shù)后失敗率相差很大，有的術(shù)后失敗率低至7%，有的研究報道高達(dá)85.7%。研究顯示，分流術(shù)前評估可有效降低術(shù)后失敗率[17,25]。目前，常用的分流術(shù)前評估手段包括腦脊液放液實驗(tap test,TT)和腰大池腦脊液外引流實驗(external lumbar drainage，ELD)。TT為腰穿緩慢釋放腦脊液30～50mL，是最早用于預(yù)測分流效果的方法[5,23]。若放出以上腦脊液后患者臨床癥狀改善，尤其是步態(tài)障礙得到改善，則表示TT試驗陽性，預(yù)示分流術(shù)效果良好，可以作為預(yù)測分流術(shù)療效的指標(biāo)。ELD為目前最敏感的預(yù)測試驗，適用于TT試驗陰性的患者。ELD測定腦脊液壓力，持續(xù)引流3～5d，每天勻速引流腦脊液150～200mL，繼而評估患者臨床癥狀改善情況。若患者臨床癥狀改善，則推薦進(jìn)行LPS分流手術(shù)[8,25]。筆者前期研究顯示，LPS患者術(shù)前行ELD評估可明顯降低術(shù)后失敗率[26]。

綜上而言，LPS可作為治療PTH的一種重要替代手段。相比于VPS，LPS具有諸多優(yōu)勢，可以降低術(shù)后并發(fā)癥及提高療效，進(jìn)一步完善術(shù)前評估，選擇適宜患者，其應(yīng)用可進(jìn)一步推廣。