前交叉韌帶斷裂損傷后并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的相關(guān)因素研究

金偉林，程亞棟，曾冠楠，崔 浩，劉 振

前交叉韌帶(ACL)斷裂損傷是骨科常見的運(yùn)動(dòng)損傷，全球每年有超過(guò)20萬(wàn)例患者行ACL重建術(shù)[1]。ACL起于股骨外踝內(nèi)側(cè)壁止于脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)，能防止脛骨前移和內(nèi)旋。ACL斷裂后會(huì)造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降，同時(shí)會(huì)加速關(guān)節(jié)軟骨和半月板的磨損。膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是ACL斷裂后通常實(shí)施的手術(shù)，但術(shù)后依然常并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷[2-3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，ACL斷裂1年后并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷概率可達(dá)75%以上，此類損傷與關(guān)節(jié)過(guò)早退變有關(guān)[4]。本研究回顧性分析了2016年7月—2019年1月收治的80例ACL斷裂行ACL重建術(shù)患者的臨床資料，探究術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的原因與損傷程度的關(guān)系，以期為預(yù)防ACL術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷和評(píng)估其預(yù)后提供一定參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)鏡下檢查確診為ACL斷裂[5]，并行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)治療；(2)首次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；(3)年齡>18歲；(4)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并ACL止點(diǎn)撕脫性骨折;(2)存在既往關(guān)節(jié)損傷史或其他影響關(guān)節(jié)功能疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病等；(3)合并嚴(yán)重心肝肺腎功能不全、精神障礙、惡性腫瘤等；(4)患者為孕婦或處于妊娠期；(5)無(wú)法隨訪或資料不全。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016071574 )。

納入80例患者，男性61例，女性19例；年齡18～37歲，平均28.7歲。合并半月板損傷41例。納入對(duì)象根據(jù)是否發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷(術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下觀察到軟骨出現(xiàn)表層纖維化、薄片狀剝落、龜裂或下骨暴露等作為關(guān)節(jié)軟骨損傷)分為軟骨損傷組(46例)和軟骨未損傷組(34例)，并進(jìn)行比較分析。

2 方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、BMI、受傷時(shí)間(首次受傷后至接受手術(shù)時(shí)間)、扭傷次數(shù)(首次受傷后至接受手術(shù)之間受傷次數(shù))、受傷性質(zhì)(接觸性、非接觸性)、是否伴隨半月板損傷(關(guān)節(jié)鏡下觀察半月板是否破裂)、是否發(fā)生軟骨損傷[6](關(guān)節(jié)鏡下觀察軟骨是否表層纖維化、薄片狀剝落、龜裂或下骨暴露等)，采用多因素Logistic回歸分析患者并發(fā)軟骨損傷的相關(guān)因素，按患者不同受傷時(shí)間及損傷次數(shù)進(jìn)行分組，分析不同受傷時(shí)間和損傷次數(shù)患者關(guān)節(jié)損傷程度分布，采用Spearman檢驗(yàn)分析受傷時(shí)間、扭傷次數(shù)與軟骨損傷程度的相關(guān)性。術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡下可觀察到關(guān)節(jié)軟骨損傷及半月板損傷情況，關(guān)節(jié)軟骨損傷程度參考Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)[7]：0度，正常；1度，軟骨軟化、腫脹；2度，軟骨存在早期裂隙但裂隙未達(dá)到下骨；3度，裂隙達(dá)到下骨但還未暴露下骨；4度，軟骨下骨暴露。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

80例ACL斷裂患者并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷46例(58%，CI:3.662～5.871)，單因素分析發(fā)現(xiàn)，受傷時(shí)間、受傷性質(zhì)、扭傷次數(shù)、并發(fā)半月板損傷是影響ACL損傷后并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。多因素Logistic回歸分析顯示，受傷時(shí)間(>16.88d)、扭傷次數(shù)(>1.10次)、并發(fā)半月板損傷是影響ACL損傷后并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。將46例術(shù)后并發(fā)軟骨損傷的患者納入分析，受傷時(shí)間越長(zhǎng)，扭傷次數(shù)越多，關(guān)節(jié)軟骨損傷程度就越嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。Spearman相關(guān)性分析顯示，受傷時(shí)間、扭傷次數(shù)與軟骨損傷程度均呈正相關(guān)(r=0.366、0.796，P<0.05)。

表1 影響ACL損傷后并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的單因素分析

表2 影響ACL損傷后并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的多因素分析

表3 不同受傷時(shí)間、扭傷次數(shù)的軟骨損傷程度(n)

討 論

ACL斷裂是骨科常見的運(yùn)動(dòng)損傷，多發(fā)于運(yùn)動(dòng)員及青壯年人群。ACL斷裂后可引發(fā)脛骨、股骨的生物力學(xué)，對(duì)半月板及關(guān)節(jié)軟骨造成損傷，從而引發(fā)膝關(guān)節(jié)的退行性病變，對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[8]。因此尋找影響ACL后并發(fā)軟骨損傷的相關(guān)因素并采取針對(duì)性干預(yù)具有一定臨床意義。

本次研究中80例ACL斷裂患者并發(fā)軟骨損傷比例為58%。有學(xué)者納入了490例ACL斷裂患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的概率為79.8%[9]，本次研究低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，原因可能是地區(qū)不同、樣本量不同的關(guān)系。半月板損傷主要發(fā)生在初次受傷后，而隨著后期關(guān)節(jié)不穩(wěn)定對(duì)半月板的持續(xù)磨損，初期外側(cè)損傷可演變?yōu)閮?nèi)側(cè)損傷，無(wú)法限制脛骨前移從而對(duì)軟骨造成損傷[10]。Ulstein等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ACL斷裂后合并半月板損傷的患者發(fā)生軟骨損傷的概率高于未合并半月板損傷患者。本次研究中半月板損傷患者并發(fā)軟骨損傷概率較高就證實(shí)了這一點(diǎn)。受傷時(shí)間反映的是首次受傷后至接受手術(shù)時(shí)間，受傷時(shí)間越長(zhǎng)，患者膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)展越嚴(yán)重，因此并發(fā)軟骨損傷的概率越高。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，隨著ACL斷裂患者病程進(jìn)展，患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)再損傷的比例明顯上升[12]。原因可能是ACL斷裂患者膝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，部分患者處于緩解期可能繼續(xù)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，極易造成膝關(guān)節(jié)的再次扭傷，加重軟骨損傷。本次研究也發(fā)現(xiàn)，ACL斷裂后受傷次數(shù)和受傷時(shí)間是并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的高危因素，因此臨床工作中高危患者更應(yīng)做好膝關(guān)節(jié)保護(hù)工作，傷后及時(shí)進(jìn)行ACL重建，從而降低關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生。將不同受傷時(shí)間及扭傷次數(shù)進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)，受傷時(shí)間越長(zhǎng)，扭傷次數(shù)越多，關(guān)節(jié)軟骨損傷程度就越嚴(yán)重，提示受傷時(shí)間和扭傷次數(shù)可能與關(guān)節(jié)軟骨損傷具有一定相關(guān)性。為了驗(yàn)證這種猜想，本次采用Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，受傷時(shí)間、扭傷次數(shù)與軟骨損傷程度均呈正相關(guān)。原因可能是隨著ACL重建時(shí)間的延遲，發(fā)生扭傷的次數(shù)增多，關(guān)節(jié)軟骨逐漸在異常負(fù)荷下磨損、變形和剝落，從而加重軟骨病變，最終造成膝關(guān)節(jié)變形，引發(fā)各類關(guān)節(jié)疾病。Williams等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ACL斷裂后的延遲重建可增加半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷風(fēng)險(xiǎn)。梁學(xué)振等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于成年患者來(lái)說(shuō)，ACL重建每晚1個(gè)月，發(fā)生軟骨損傷的概率就增加1%。因此早期對(duì)ACL斷裂患者進(jìn)行ACL重建對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)具有重要有意義。此外，部分研究發(fā)現(xiàn)在ACL斷裂合并軟骨損傷患者晚期行ACL重建并發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[15]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)行ACL重建能有效對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起到保護(hù)作用[16]，推測(cè)原因可能是ACL斷裂后關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，會(huì)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一定阻礙，患肢肌肉可逐漸發(fā)生萎縮，重建后肌腱強(qiáng)度可能降低，對(duì)運(yùn)動(dòng)水平恢復(fù)造成不利影響。ACL后并發(fā)軟骨損傷預(yù)示著后期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此臨床工作中在ACL斷裂后應(yīng)高度關(guān)注合并半月板損傷，盡量保持ACL重建時(shí)間在16d以內(nèi)和避免再次扭傷，從而控制膝關(guān)節(jié)功能退變進(jìn)程和有效預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，受傷時(shí)間、扭傷次數(shù)、并發(fā)半月板損傷是影響膝關(guān)節(jié)鏡治療ACL斷裂損傷后并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷的高危因素，針對(duì)ACL斷裂患者應(yīng)及早進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，避免再次扭傷，從而減少關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生。