胸腰段脊柱結(jié)核手術(shù)治療進(jìn)展

師政偉 武建超 周建偉

[摘要] 脊柱結(jié)核是結(jié)核病在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的局部表現(xiàn)。單獨(dú)使用抗癆藥物經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和后凸畸形。手術(shù)是治療脊柱結(jié)核的終極手段。病灶徹底清除與脊柱穩(wěn)定性的重建是手術(shù)治療脊柱結(jié)核的根本策略。目前，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)指南，對于手術(shù)入路的選擇仍存在爭議。本文將對胸腰椎脊柱結(jié)核的外科治療情況進(jìn)行綜述，以期提高對脊柱結(jié)核疾病的認(rèn)識。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎結(jié)核;手術(shù)入路;病灶清除;穩(wěn)定性重建

[中圖分類號] R529.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0047-04

[Abstract] Spinal tuberculosis is a localized manifestation of tuberculosis in the osteoarticular system. Antituberculosis medication alone often results in neurological dysfunction and kyphosis. Surgery is the ultimate treatment for spinal tuberculosis. Thorough removal of lesions and reconstruction of spinal stability are fundamental strategies for surgical treatment of spinal tuberculosis. At present， there is no uniform standard surgical guideline， and the choice of surgical approach is still controversial. This article reviews the surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis， in order to improve the understanding of the disease.

[Key words] Thoracolumbar spinal tuberculosis; Surgical approach; Lesion removal; Stability reconstruction

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的最常見形式，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%。腰椎是脊柱結(jié)核中最常發(fā)生的部位，其次是胸椎，骶尾部受累最少[1]。盡管抗癆藥物在大多數(shù)情況下被證實(shí)是有效的，但患者往往會(huì)遺留神經(jīng)功能障礙或駝背畸形，通常需要結(jié)合手術(shù)來終極治療[2]。外科治療的主要目的是完整清除病灶，解除脊髓神經(jīng)壓迫，預(yù)防或改善駝背畸形，重建脊柱穩(wěn)定性[3]。盡管在選擇手術(shù)方式方面存在爭議，但徹底病灶清除與脊柱穩(wěn)定性重構(gòu)的重要意義被廣大術(shù)者所共識。現(xiàn)將胸腰段脊柱結(jié)核外科治療情況進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)入路

1.1 單純前方入路

結(jié)核桿菌最易破壞椎體骨的前部，經(jīng)前方入路可以直接到達(dá)病灶部位，對死骨及膿腫清創(chuàng)、椎管減壓徹底，更容易進(jìn)行植骨，重建椎體高度的效果也最佳[4]。但對于頸胸段脊柱結(jié)核，由于胸廓以及周圍大血管、神經(jīng)等解剖限制，很難進(jìn)行充分暴露，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高[5]。對于胸腰段結(jié)核，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)前方入路可以取得與前后聯(lián)合入路相似的臨床結(jié)果，但整體療效與經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面優(yōu)于聯(lián)合入路[6]。也有學(xué)者報(bào)道，盡管單純前路手術(shù)矯正了后凸畸形，但在最終隨訪中Cobb角明顯丟失，這表明在矯正和維持方面的前方入路療效不如其他兩種手術(shù)方法[7]。對于病損位于椎體前方且不超過3個(gè)節(jié)段，合并大的椎前膿腫，輕度后凸畸形，需要恢復(fù)椎體高度的脊柱結(jié)核，使用單純前方入路可以取得很好的效果，但對于連續(xù)多節(jié)段椎體破壞脊柱結(jié)核患者，則很難在椎體上放置螺釘，易發(fā)生內(nèi)固定失敗，后凸矯正能力也有限。

推薦單純前方入路的手術(shù)指征：椎骨受損部分位于脊柱前方，少于3個(gè)病損椎體;腰骶部巨大椎旁及腰大肌膿腫;輕度后凸畸形（Cobb角<30°）;駝背畸形進(jìn)行了椎板切除術(shù)，無法進(jìn)行后方植骨融合;需要恢復(fù)椎間隙高度輕中度塌陷的椎體結(jié)核。

1.2 單純后方入路

隨著脊柱內(nèi)固定器械的發(fā)展，特別是椎弓根釘棒系統(tǒng)的問世以來，單純經(jīng)后方入路應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療也越來越廣泛。單純后路術(shù)式以較小的切口，可以實(shí)現(xiàn)病灶清創(chuàng)、椎管減壓、植骨融合和牢靠的內(nèi)固定，避免了經(jīng)前方入路進(jìn)行暴露和清創(chuàng)有關(guān)的并發(fā)癥，也無需在術(shù)中變換體位[7]。對于單節(jié)段伴神經(jīng)功能缺損的胸椎結(jié)核患者行單純后方術(shù)式，能有效糾正后凸畸形，矯正角長期維持穩(wěn)定性好;平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面療效，均差于后路聯(lián)合前路手術(shù)，且術(shù)后明顯減輕了患者的腰背痛[8-9]。除此之外，后路手術(shù)通過切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板等后方結(jié)構(gòu)，創(chuàng)造足夠的手術(shù)空間，可徹底清除死骨、塌陷的椎骨以及進(jìn)行完全的椎管減壓[10]。有些學(xué)者疑慮經(jīng)后方入路會(huì)破壞后柱結(jié)構(gòu)，可能影響骨融合和導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)定性。經(jīng)后方椎弓根螺釘?shù)娜S固定結(jié)合椎間植骨或椎板植骨重建可以提供強(qiáng)大生物力學(xué)固定，實(shí)現(xiàn)有效的骨融合與維持脊柱長期穩(wěn)定性。

推薦胸腰椎結(jié)核經(jīng)后路手術(shù)的適應(yīng)證：病變少于2個(gè)功能節(jié)段;膿腫較小且局限在椎體周圍;輕中度后凸畸形（Cobb角<50°）;病變局限于后柱，清創(chuàng)后不需要大段骨恢復(fù)前中柱高度;患者一般情況較差，不能耐受復(fù)雜手術(shù)以及有前路手術(shù)史的患者。

1.3 前后聯(lián)合入路

前后聯(lián)合手術(shù)則充分利用單純前路與單純后路術(shù)式的優(yōu)勢，既可以將病灶清除得很徹底，又有效地恢復(fù)了椎體高度，矯正后凸畸形，重建脊柱的穩(wěn)定，同時(shí)將結(jié)核病灶與內(nèi)固定器材分離開，減少了術(shù)后的復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道，對于多節(jié)段或后凸畸形嚴(yán)重的頸胸段脊柱結(jié)核使用前后聯(lián)合入路可以取得很好的效果，但由于廣泛分離椎旁肌肉會(huì)導(dǎo)致術(shù)后頸部疼痛[11]。胸腰椎結(jié)核常伴有椎旁膿腫，經(jīng)前方入路可以徹底清創(chuàng)，但后凸矯正能力不足，特別是連續(xù)多節(jié)段椎體受累時(shí)，往往需要結(jié)合后路器械內(nèi)固定來增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性并保持脊柱后凸的矯正[12]。腰骶椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由于髂血管與髂骨的阻擋，經(jīng)前方入路手術(shù)操作空間有限，內(nèi)固定后容易引起假性動(dòng)脈瘤，聯(lián)合后路術(shù)式則可以避免此并發(fā)癥[13]。然而，聯(lián)合入路不可避免造成更大手術(shù)創(chuàng)傷，在平均手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥方面多于其他兩種方法，但在內(nèi)固定失敗率、手術(shù)翻修率方面，前路聯(lián)合后路則低于前方入路與后方入路[14]。

推薦前后聯(lián)合入路手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重椎體損傷或塌陷，多于3個(gè)椎體受累;多節(jié)段連續(xù)或跳躍性脊柱結(jié)核;伴有大量椎旁膿腫，腰大肌膿腫或遷移性膿腫;嚴(yán)重后凸畸形（Cobb角>60°），難以用單純前路或后路矯正;單純前路或者后路手術(shù)失敗需要翻修者。

2 徹底病灶清除

20世紀(jì)50年代，方先之等[15]率先在國內(nèi)開展在抗癆藥物輔助治療下對脊柱結(jié)核病灶行清創(chuàng)手術(shù)，后來把這種手術(shù)方法稱為“病灶清除術(shù)”，采取病灶清除術(shù)以后，脊柱結(jié)核的治愈率達(dá)到86.1%。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，在20世紀(jì)末以前，脊柱結(jié)核的二次手術(shù)率達(dá)28%，其最主要的原因是病灶清除不徹底。傳統(tǒng)的結(jié)核病灶清除往往只能清除膿液、竇道、結(jié)核肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)、壞死骨及椎間盤組織[17]。目前，徹底清除病灶的重要性已被廣大術(shù)者所共識，但是在對于病灶清除范圍方面卻有不同見解。郝定均等[18]報(bào)道的用“邊緣性病灶切除”來治療重度脊柱結(jié)核，強(qiáng)調(diào)完整切除病灶，以免為日后留下隱患，因此主張沿病灶與正常組織之間徹底切除病變椎體，壞死椎間盤，結(jié)核病灶硬化壁與竇道。王自立等[19]、Wang等[20]提出的“病變椎體部分切除”治療脊柱結(jié)核，主張將結(jié)核病灶周圍病變組織及其周圍的非健康組織全部切除，包括硬化壁切緣4 mm以內(nèi)結(jié)核病灶，病變性骨橋及多發(fā)結(jié)核空洞。宋躍民[21]認(rèn)為不能刻板追求徹底，徹底是相對的，可通過抗癆藥物治愈的微小病灶則不需要過多切除硬化骨?？傊瑥氐浊宄≡钍窍鄬Φ?，不能過分追求徹底，過多清除病灶會(huì)加重創(chuàng)傷與骨質(zhì)缺損，對脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性產(chǎn)生明顯影響，也不利于術(shù)后的恢復(fù)。

3 植骨材料

脊柱結(jié)核在手術(shù)徹底清除病灶后會(huì)進(jìn)一步加劇病椎骨缺損，通常需要植骨來恢復(fù)椎體高度與重建脊柱的穩(wěn)定性。隨著醫(yī)學(xué)材料技術(shù)的發(fā)展，骨移植物和鈦網(wǎng)已成為脊柱結(jié)核手術(shù)中最常用的兩種骨移植材料。自體骨是理想的植骨材料，特別是自體髂骨，臨床應(yīng)用最廣泛，其缺點(diǎn)是取材有限，術(shù)后供區(qū)部位常伴有慢性疼痛、感染、骨移植物發(fā)生骨折與骨吸收等并發(fā)癥[22-23]。最新有文獻(xiàn)報(bào)道，從正常相鄰椎骨獲取橫突作為骨移植物治療單節(jié)段胸椎結(jié)核，結(jié)果表明，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和住院時(shí)間方面的療效，胸椎橫突移植優(yōu)于傳統(tǒng)的自體髂骨移植和鈦網(wǎng)植入[24]。在病灶骨缺損較大，自體骨不足的情況下，同種異體骨是一種較好的選擇，可以實(shí)現(xiàn)很好的骨愈合，避免了供區(qū)部位的并發(fā)癥，例如疼痛、血腫和傷口不愈合，但其骨融合和重塑的時(shí)間較長，存在一定程度的感染、再次骨折及滑脫風(fēng)[25-26]。鈦網(wǎng)籠有很好的可塑性，提供即時(shí)的穩(wěn)定性，耐受壓縮力，有效恢復(fù)椎間隙的高度，可以根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行塑形來滿足個(gè)性化治療的需求，對于治療兩節(jié)段胸腰段脊柱結(jié)核，鈦網(wǎng)籠可能比同種異體骨獲得更好的臨床療效[26]。究竟使用何種植骨材料，要根據(jù)病灶缺損范圍、植骨床條件、術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)考慮患者的主觀愿望及經(jīng)濟(jì)情況，制訂最有利于患者的治療方案。

4 內(nèi)固定節(jié)段

脊柱結(jié)核常見的固定方式主要包括長節(jié)段固定、短節(jié)段固定與單節(jié)段固定。但對于固定節(jié)段的選擇，學(xué)者們尚未達(dá)成共識。通常后路長節(jié)段和短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核在矯正后凸畸形和改善神經(jīng)功能方面均具有顯著作用。研究發(fā)現(xiàn)[27]，盡管會(huì)犧牲更多的脊柱功能單元，長節(jié)段固定具有更好的后凸矯正效果和更好的保持矯正度的能力，而短節(jié)段固定組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量則明顯短于/少于長節(jié)段固定組。單節(jié)段固定是指僅在病椎骨椎體間內(nèi)進(jìn)行固定，而不涉及正常相鄰椎體，由于其手術(shù)暴露區(qū)域要求較小，手術(shù)創(chuàng)傷小，有效地改善神經(jīng)功能，緩解疼痛癥狀，重建脊柱穩(wěn)定性并最大程度保留正常運(yùn)動(dòng)單位，現(xiàn)在越來越受到術(shù)者們的青睞[28-29]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在畸形矯正、術(shù)后平均Cobb角矯正及遠(yuǎn)期糾正角丟失方面，病椎間單節(jié)段固定與短節(jié)段固定無顯著差異[30]。對于病變局限于一個(gè)椎體或兩個(gè)相鄰椎體，后柱結(jié)構(gòu)相對完整，輕度駝背畸形者可使用單節(jié)段固定;伴有椎弓根及椎體破壞嚴(yán)重，重度后凸畸形（>60°），骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，愈合性脊柱結(jié)核但需要截骨來矯正后凸畸形的患者則根據(jù)實(shí)際情況考慮短節(jié)段或者長節(jié)段固定。

5 小結(jié)

胸腰段脊柱結(jié)核是欠發(fā)達(dá)地區(qū)駝背畸形最常見的原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。盡管抗癆治療發(fā)揮著不可替代的作用，但往往需要結(jié)合手術(shù)來進(jìn)行終極治療。目前，對于各種術(shù)式、內(nèi)固定節(jié)段的選擇爭議不休;每種術(shù)式都有相應(yīng)的局限性，不能相互替代;在臨床實(shí)際工作中，需要根據(jù)患者的整體情況，把握好手術(shù)指征與禁忌，結(jié)合患者意愿與經(jīng)濟(jì)情況，施行個(gè)體化方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Liu Z，Wang J，Chen GZ，et al. Clinical characteristics of 1378 inpatients with spinal tuberculosis in general hospitals in south-central China [J]. Biomed Res Int，2019， 2019：9765253.

[2] ?Zhang Z，Luo F，Zhou Q，et al. The outcomes of chemotherapy only treatment on mild spinal tuberculosis [J]. J Orthop Surg Res，2016，11（1）：49.

[3] ?Zhou Y，Li W，Liu J，et al. Comparison of single posterior debridement，bone grafting and instrumentation with single-stage anterior debridement，bone grafting and posterior instrumentation in the treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis [J]. BMC Surg，2018，18（1）：71.

[4] ?Liu P，Sun M，Li S，et al. A retrospective controlled study of three different operative approaches for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis：three years of follow-up [J]. Clin Neurol Neurosurg，2015，128：25-34.

[5] ?Zhu Z，Hao D，Wang B，et al. Selection of surgical treatment approaches for cervicothoracic spinal tuberculosis：a 10-year case review [J]. PLoS One，2018，13（2）：e0192581.

[6] ?Sun D，Zhang ZH，Mei G，et al. Comparison of anterior only and combined anterior and posterior approach in treating lumbosacral tuberculosis [J]. Sci Rep，2019，9（1）：18475.

[7] ?Tang Y，Wu WJ，Yang S，et al. Surgical treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis-a multicentre，retrospective，case-control study [J]. J Orthop Surg Res，2019，14（1）：233.

[8] ?Zeng H，Zhang P，Shen X，et al. One-stage posterior-only approach in surgical treatment of single-segment thoracic spinal tuberculosis with neurological deficits in adults：a retrospective study of 34 cases [J]. BMC Musculoskelet Disord，2015，16：186.

[9] ?Shen X，Liu H，Wang G，et al. Single-stage posterior-only approach treating single-segment thoracic tubercular spondylitis [J]. Int J Clin Exp Pathol，2015，8（9）：11051-11059.

[10] ?Zhang H，Guo Q，Guo C，et al. A medium-term follow-up of adult lumbar tuberculosis treating with 3 surgical approaches [J]. Medicine（Baltimore），2017，96（45）：e8574.

[11] ?Zeng H，Shen X，Luo C，et al. Comparison of three surgical approaches for cervicothoracic spinal tuberculosis：a retrospective case-control study [J]. J Orthop Surg Res，2015，10：100.

[12] ?Qureshi MA，Khalique AB，Afzal W，et al. Surgical management of contiguous multilevel thoracolumbar tuberculous spondylitis [J]. Eur Spine J，2013，22 Suppl 4：618-623.

[13] ?Yin H，Wang K，Gao Y，et al. Surgical approach and management outcomes for junction tuberculous spondylitis：a retrospective study of 77 patients [J]. J Orthop Surg Res，2018，13（1）：312.

[14] ?Bian Z，Gui Y，F(xiàn)eng F，et al. Comparison of anterior，posterior，and anterior combined with posterior surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis：a systematic review [J]. J Int Med Res，2019，2019：30006-0519830827.

[15] ?方先之，陶甫，尚天裕，等.骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除療法：941例臨床報(bào)告（節(jié)選）[J].中華外科雜志，2005，43（12）：830-832.

[16] ?王自立.脊柱結(jié)核的病灶清除與融合固定問題[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：888-889.

[17] ?Jin W，Wang Q，Wang Z，et al. Complete debridement for treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis：a clinical curative effect observation [J]. Spine J，2014，14（6）：964-970.

[18] ?郝定均，溫世明，竇榆生.邊緣性病灶切除術(shù)治療重度脊柱結(jié)核[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（3）：189-191.

[19] ?王自立，楊偉宇，金衛(wèi)東，等.病變椎體部分切除、髂骨植骨及內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志，2004，14（12）：716-719，723.

[20] ?Wang Z，Ge Z，Jin W，et al. Treatment of spinal tuberculosis with ultrashort-course chemotherapy in conjunction with partial excision of pathologic vertebrae [J]. Spine J，2007，7（6）：671-681.

[21] ?宋躍明.如何理解脊柱結(jié)核病灶徹底清除？[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（10）：798.

[22] ?Gao Y，Ou Y，Deng Q，et al. Comparison between titanium mesh and autogenous iliac bone graft to restore vertebral height through posterior approach for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis [J]. PLoS One，2017，12（4）：e0175567.

[23] ?Yin XH，Liu ZK，He BR，et al. Single posterior surgical management for lumbosacral tuberculosis： titanium mesh versus iliac bone graft：a retrospective case-control study [J]. Medicine（Baltimore），2017，96（51）：e9449.

[24] ?He Z，Tang K，Gui F，et al. Comparative analysis of the efficacy of a transverse process bone graft with other bone grafts in the treatment of single-segment thoracic spinal tuberculosis [J]. J Orthop Surg Res，2019，14（1）：288.

[25] ?山富彥.不同植骨材料聯(lián)合釘棒系統(tǒng)在胸腰椎結(jié)核植骨融合術(shù)的應(yīng)用和比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（14）：2416-2418.

[26] ?Zhang HQ，Li M，Wang YX，et al. Minimum 5-year follow-up outcomes for comparison between titanium mesh cage and allogeneic bone graft to reconstruct anterior column through posterior approach for the surgical treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis with kyphosis [J]. World Neurosurg，2019，127：e407-e415.

[27] ?Liu Z，Zhang P，Zeng H，et al. A comparative study of single-stage transpedicular debridement，fusion，and posterior long-segment versus short-segment fixation for the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis in adults：minimum five year follow-up outcomes [J]. Int Orthop，2018，42（8）：1883-1890.

[28] ?Liang Q，Wang Q，Long G，et al. Clinical Effectiveness of the posterior affected-vertebrae fixation method in posterior-anterior surgery to treat thoracic spinal tuberculosis [J]. World Neurosurg，2019，123：29-39.

[29] ?Xu Z，Wang X，Wu P，et al. Surgical treatment for mono-segmental lumbar tuberculosis by single-stage posterior debridement，compact bone grafting and posterior single-segment fi xation [J]. Injury，2015，46（7）：1311-1316.

[30] ?Liang Q，Wang Q，Sun G，et al. Five-year outcomes of posterior affected-vertebrae fixation in lumbar tuberculosis patients [J]. J Orthop Surg Res，2018，13（1）：210.

（收稿日期：2019-12-31）