國外衛(wèi)生體系的特色及啟示

周一思

[摘要] 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項意義重大的民生工程，合理借鑒國外的經驗和做法，對我國進一步深化衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)建符合我國國情的衛(wèi)生體制有很大的借鑒意義。本文通過實地調研，對土耳其、荷蘭、芬蘭三個國家基本衛(wèi)生服務體系和健康水平做了基本描述和分析，總結了三個國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的一些特色和做法，結合我國的國情，在衛(wèi)生服務體系建設、衛(wèi)生監(jiān)管、人才隊伍建設、醫(yī)療保險運行機制等方面，提出了一些我國可借鑒的經驗和建議。

[關鍵詞] 衛(wèi)生體制;土耳其;荷蘭;芬蘭

[中圖分類號] R197 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0194-04

[Abstract] Health care system reform is a significant livelihood project. It is a reference for China to deepen the reform of the health system and create a national health system through drawing on the foreign experiences rationally. Based on the analysis of the characters and practices of health care systems in Turkey， Netherlands and Finland， this paper presents some suggestions of health service system construction， health supervision， talent team construction， medical insurance operation mechanism， which can be used for reference in our country.

[Key words] Health care system; Turkey; Netherlands; Finland

土耳其在文化、社會制度等方面與中國有著一定的相似之處，2003年的衛(wèi)生體制改革取得了很大成功;荷蘭和芬蘭均是高福利的國家，居民的幸福指數(shù)在根據(jù)經濟合作與發(fā)展組織（OECD）成員國家中名列前茅。為學習和了解這三個國家在衛(wèi)生體制建設方面的經驗和做法，北京市衛(wèi)生計生委派代表團赴土耳其、荷蘭、芬蘭訪問交流。作者通過對三個國家的實地訪問和交流，對其衛(wèi)生系統(tǒng)概況和特色進行分析，結合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)狀提出了幾點啟示和建議。

1 土耳其、荷蘭和芬蘭的衛(wèi)生服務體系和健康水平狀況

1.1 土耳其衛(wèi)生服務體系和健康水平狀況

1.1.1 土耳其衛(wèi)生服務體系概況 ?土耳其衛(wèi)生部是國家最高衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生服務體系分為一、二、三級醫(yī)院，一級醫(yī)院主要提供家庭醫(yī)生和社區(qū)診療服務，且全部免費;二級醫(yī)院的主要作用是治療;三級醫(yī)院包含大學醫(yī)學院和教學科研醫(yī)院，另外還有一些私立醫(yī)療機構作為補充?；颊呖梢宰杂蛇x擇醫(yī)院就醫(yī)。

1.1.2 土耳其的醫(yī)療保障和衛(wèi)生籌資 ?所有公立醫(yī)院均與社保機構掛鉤，患者基本診療是免費的，由國家籌資，并由勞工社保部管理。私立醫(yī)療機構也可以選擇與社保機構掛鉤，其經營范圍主要是面對收入高的群體。

1.1.3 土耳其的健康概況 ?OECD關于OECD成員國2019年健康統(tǒng)計報告中，土耳其2017年平均期望壽命是78.1歲，嬰幼兒死亡率為9.2‰，孕產婦死亡率為14.6/100 000[1]。

1.2 荷蘭衛(wèi)生服務體系和健康水平狀況

1.2.1 荷蘭衛(wèi)生服務體系概況 ?荷蘭衛(wèi)生福利體育部是國家最高衛(wèi)生行政部門，主要職責是制訂衛(wèi)生、社會支持及體育政策。衛(wèi)生服務體系分為二級就診服務結構。社區(qū)衛(wèi)生中心的全科醫(yī)師和口腔醫(yī)師是基礎醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)院負責急診和在社區(qū)衛(wèi)生中心解決不了的患者。衛(wèi)生保健的提供機構均為私立醫(yī)療機構。

1.2.2 荷蘭的醫(yī)療保障和衛(wèi)生籌資 ?醫(yī)療保險是基于收入籌資基金的社會保險，由無商業(yè)利益者提供服務，在法律框架和一些國家政策的管控下實施。私立公司提供保險，政府要求各保險公司的醫(yī)療保險至少包含健康保險基礎福利包且報費相同，所有參保人均可平等獲得服務。公共衛(wèi)生全部免費，由國家籌資。

1.2.3 荷蘭的健康概況 ?荷蘭2017年平均期望壽命是81.8歲，嬰幼兒死亡率為3.6‰，孕產婦死亡率為1.8/100 000[1]。

1.3 芬蘭衛(wèi)生服務體系和健康水平狀況

1.3.1 芬蘭衛(wèi)生服務體系概況 ?芬蘭正面臨著一場公共衛(wèi)生和社會服務的改革。芬蘭醫(yī)療衛(wèi)生保健機構可分為三級，即大學醫(yī)院、中心醫(yī)院和社區(qū)基層醫(yī)療中心。社區(qū)衛(wèi)生中心承擔首診和保健任務，中心醫(yī)院負責急診、住院和?？品?，大學醫(yī)院主要是承擔教學、人才培養(yǎng)、科學研究以及少見、為重和疑難疾病的診療工作。

1.3.2 芬蘭的醫(yī)療保障和衛(wèi)生籌資 ?芬蘭的“疾病健康保險法”，并規(guī)定由國家社會保險協(xié)會實施與管理。法定的健康保險覆蓋整個人群，健康保險分為醫(yī)療衛(wèi)生保險和收入保險[2]。各地設有管理部門，每個入保人員都領有一個保險卡，患者憑卡在個人適當負擔部分費用的前提下，可享受免費治療或減免照顧。芬蘭社會福利和衛(wèi)生保健系統(tǒng)是基于政府補貼的市政社會福利和衛(wèi)生保健服務。公共衛(wèi)生和社會服務的籌資由通過稅收得來的國家財政提供。衛(wèi)生保健支出與OECD國家平均水平相當。

1.3.3 芬蘭的健康概況 ?芬蘭2017年平均期望壽命81.7歲，芬蘭的嬰兒死亡率為2‰，孕產婦死亡率為8/100 000[1]。

2 三個國家的衛(wèi)生體制特色與主要舉措

2.1 強有力的衛(wèi)生管理體制，高效的運行機制

一是政府高度重視健康和衛(wèi)生領域的建設和發(fā)展。土耳其在2003年實施了“醫(yī)療轉型計劃（HTP）”，政府將衛(wèi)生政策作為一項政治承諾被提上日程，加大政府衛(wèi)生財政投入，投入約為7.7%的公共衛(wèi)生預算投入，而OECD成員國平均為4.2%。通過重組衛(wèi)生部、加強其管理職能，建立全民健康保險、給予公立醫(yī)院自主性、引入家庭醫(yī)學模式等一系列舉措，減少了醫(yī)療衛(wèi)生服及其他社會服務間的區(qū)域不平等，贏得了民心并維護了社會和平和穩(wěn)定。

二是體現(xiàn)在醫(yī)療保險全國的統(tǒng)一和管理上。土耳其、荷蘭和芬蘭均為全民參保的國家，實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全民可及性、公平性。以荷蘭為例，所有居住在荷蘭境內的人（國民、各類簽證申請者）都義務參加醫(yī)療保險。保險由私立保險公司提供。保險公司之間有適當競爭，但都必須遵守政府規(guī)定的基本條款——荷蘭健康保險條約?；緱l款要求各保險公司的醫(yī)療保險至少應覆蓋健康保險基礎福利包且保費相同，保險公司不得以任何原因拒保。

三是國家對醫(yī)療衛(wèi)生服務的全面監(jiān)管。為確保其衛(wèi)生系統(tǒng)被譽為世界總體績效最好的衛(wèi)生系統(tǒng)之一，荷蘭設立了荷蘭衛(wèi)生監(jiān)察局（IGZ）對國家內的衛(wèi)生保健加以監(jiān)督和促進[3]，它隸屬于國家衛(wèi)生福利體育部卻獨立運作，具有獨立、公正、透明的特性。監(jiān)察的領域包括醫(yī)療機構的診療保健、公共衛(wèi)生、初級衛(wèi)生保健提供（全科醫(yī)生等）、社會保健、制造商（如血液制品、藥品、醫(yī)療器械等）以及實驗室、化妝品、青年保健等監(jiān)督任務。通過監(jiān)督，監(jiān)察局調研相關法律法規(guī)的執(zhí)行，監(jiān)測和提高醫(yī)療保健的安全和質量，降低醫(yī)療保健風險，減少（可預防）健康損害。

2.2 醫(yī)療保險的統(tǒng)籌運作

荷蘭的醫(yī)療保障制度是基于健康保險法、長期護理法、社會支持法案、青年護理法案、公共衛(wèi)生法五個法律的框架上的，由衛(wèi)生福利體育部統(tǒng)籌運行管理的“有管理的競爭模式”通過立法實施強制性的醫(yī)療保障制度[4]，要求每一個國民都必須參與法定的醫(yī)療保險，在參加法定醫(yī)療保險的基礎上可自行選擇參與商業(yè)保險作為補充，并將商業(yè)保險公司納入國家醫(yī)療法律監(jiān)管范圍。其中，健康保險法結合了協(xié)調統(tǒng)一和競爭質量的特性，居民被強制要求參保并強制性扣除保費。保險公司必須提供法律規(guī)定的無費率差異的基礎福利包，參保人每人（成人）每月繳納100歐元的保費，未成年人隨其監(jiān)護人免費入保，自由選擇保險公司，每年的年初可以更換一次參保公司;保險公司通過保費、質量和服務水平進行良性競爭;醫(yī)療保健提供者與保險公司簽訂合同，通過質量和價格進行競爭。

國家通過這樣的統(tǒng)籌運作管理，維系了保險公司、患者、醫(yī)療服務提供者三者之間的平衡;實現(xiàn)了人人享有相同的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務，醫(yī)療資源也在市場作用下按需求流動，進一步優(yōu)化了資源配置。

2.3 高度重視基層衛(wèi)生，全科醫(yī)師發(fā)揮著衛(wèi)生保健的“守門人”作用

在荷蘭和芬蘭這樣的發(fā)達國家，政府高度重視基層衛(wèi)生體系建設和發(fā)展，作為公民與衛(wèi)生保健服務的第一個接觸點，除給予政策支持和經費保障外，還體現(xiàn)在以下幾個方面：一是家庭醫(yī)師培養(yǎng)。芬蘭有來自全國五大醫(yī)學院校（ 赫爾辛基、圖爾庫、坦佩雷、庫奧皮奧、奧盧）全科醫(yī)學系的家庭醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，每個醫(yī)學生畢業(yè)后要在全科醫(yī)師監(jiān)督下在全科門診做住院醫(yī)師9個月。二是服務能力強。全科醫(yī)師被稱為衛(wèi)生保健的“守門員”，服務水平能力較強，人員素質相對集中，贏得了社會的高度信任。一般情況下，公民先到自己的全科醫(yī)師（也稱家庭醫(yī)師）那里咨詢和就診，大多數(shù)問題都可以得到解決。如解決不了，全科醫(yī)師再把患者轉至?？漆t(yī)師或醫(yī)院去。除全科醫(yī)師外，社區(qū)衛(wèi)生中心還擁有牙醫(yī)、助產士、護士、營養(yǎng)師、心理治療師等專業(yè)人員提供醫(yī)療服務。三是便民。在芬蘭，醫(yī)院多建在城市的中心，而社區(qū)衛(wèi)生中心遍布各地，即使是有些地方自然條件差，偏遠人稀，也設有社區(qū)衛(wèi)生中心。另外，社區(qū)基層衛(wèi)生機構在慢病防治和公共衛(wèi)生方面發(fā)揮著巨大的作用。

2.4 科學嚴格的衛(wèi)生人才培養(yǎng)機制

一是體現(xiàn)在衛(wèi)生人才招生計劃的科學統(tǒng)籌上;二是挑選優(yōu)質的人才資源;三是統(tǒng)籌布局衛(wèi)生人才分布。土耳其每年由衛(wèi)生部根據(jù)規(guī)劃和需求確定醫(yī)學院校招收人數(shù)，從一開始就做到面向衛(wèi)生系統(tǒng)的需求。在醫(yī)學生的選擇上有嚴苛的要求，以2016年為例，200萬的考生中的前4萬被允許報考醫(yī)學院校，僅有1萬考生被錄取。醫(yī)學生畢業(yè)后，土耳其衛(wèi)生部將通過對醫(yī)學生的考量和全國各地衛(wèi)生人才需求狀況，對畢業(yè)生進行統(tǒng)一分配，這樣既避免了醫(yī)學畢業(yè)生被投放到市場而造成的衛(wèi)生人才流失，又優(yōu)化了衛(wèi)生人力資源的布局和配置。

3 對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展的啟示和借鑒

在計劃經濟時期，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)曾取得了舉世矚目的成果;改革開放后，為適應新形勢，我國推行了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，取得了一些成績，但也出現(xiàn)了一些問題;目前，一場新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正逐步走向深水區(qū)，為進一步優(yōu)化資源配置，改善衛(wèi)生體制，通過對三個國家的醫(yī)療體制進行了解和分析，針對我國衛(wèi)生體制存在的一些問題，我們得出以下幾點啟示和建議。

3.1 建設有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，提供優(yōu)質高效的服務

衛(wèi)生體制的建立與國家的文化、經濟、政治背景緊密相連，我國需要根據(jù)國情建設有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。國內學者通過調研分析，我國衛(wèi)生服務體系所面臨的障礙來自多個方面，有體制方面的，也有政策方面的，以及內部運轉機制所帶來的。由于行政隸屬的不同、財政渠道的不同導致缺乏統(tǒng)一管理，各部門也往往根據(jù)各自職能和定位考慮問題，從而導致醫(yī)療機構資源配置的不合理和競爭無序[5]，同時還存在管理分散、人口眾多等問題。面對這些問題，首先，政府要高度重視健康和衛(wèi)生領域的發(fā)展，優(yōu)化各機構的功能和職能定位，建立健全領導決策、統(tǒng)籌協(xié)調、督查督辦等機制，確保衛(wèi)生服務工作有序進行。其次，要加強國家社會福利和衛(wèi)生保健服務提供的監(jiān)管。有效的規(guī)范監(jiān)督為提高醫(yī)療保健的安全和質量提供依據(jù)。用公正負有責任的態(tài)度、公開透明的方式和科學的分析，這樣有助于維持高標準醫(yī)療服務，使民眾能夠得到最好的照顧。再有，有管控地引入私立醫(yī)療機構以補充公立機構醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀。近年來，為引入社會資本、彌補現(xiàn)有醫(yī)療資源不足的情況，政府在價格管理、市場準入、醫(yī)療保險定點、稅費等政策上給予民營醫(yī)療機構與公立醫(yī)院同等的待遇，創(chuàng)造有利于促進民營醫(yī)療機構生存和發(fā)展的政策環(huán)境。然而，在獲得社會較高認同度的同時，也存在著一些隱患：大多數(shù)的私立醫(yī)療機構具有商業(yè)特征，經營管理過程中存在趨利行為[6];高薪酬、多點執(zhí)業(yè)的實施吸引著一大批醫(yī)務工作者從公立醫(yī)院轉向私立醫(yī)院，公立醫(yī)院將面臨人才流失的沖擊;在商業(yè)特征的管理下，醫(yī)務工作者的價值觀導向也將發(fā)生轉變。在這方面我們可以參考土耳其的經驗，政府在編制、內部控制、人員流動以及定價方面對私立醫(yī)療機構加以管控[7]，民營資本負責投資，通過這樣有管控的引入私立醫(yī)療機構，既緩解了區(qū)域內衛(wèi)生資源不足的問題，又在一定程度上滿足了不同患者的需求。

3.2 加強基層醫(yī)療機構軟硬件建設，完善分級診療轉診機制

隨著新的醫(yī)改實施，分級診療模式已逐漸形成，政府通過藥品目錄統(tǒng)一、增加社區(qū)就診報銷比例等手段，確實吸引了一部分患者到社區(qū)衛(wèi)生中心就診。然而，患者對于社區(qū)醫(yī)師的不信任依然存在，大醫(yī)院和社區(qū)之間轉診不暢通，“醫(yī)院強、基層弱”[8]，大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象也依然存在。如何充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生的作用，筆者認為其一是在加強硬件配置的基礎上要打造一批令老百姓可信任的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍，吸引患者就診;其二要完善轉診機制，讓社區(qū)衛(wèi)生和大醫(yī)院各自發(fā)揮應有作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務主要依靠一支高素質的全科醫(yī)護隊伍[9-10]。我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)師數(shù)量不足且質量參差不齊。我們可以借鑒三個國家成功做法，一是通過高標準來選拔醫(yī)學人才，社區(qū)衛(wèi)生服務作為醫(yī)學生畢業(yè)后必修內容。二是取消藥品加成、檢查加成、加強監(jiān)管等，使醫(yī)師的醫(yī)療行為去利益化。三是政府可通過政策進行待遇傾斜來吸引高質的醫(yī)生下沉到社區(qū)。打造高素質全科醫(yī)師吸引患者就近就診，通過待遇吸引醫(yī)生到社區(qū)工作，形成患者愿意來、醫(yī)生愿意診的局面。

在完善社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍的基礎上，改進分級診療的轉診機制，使分級診療高效有序運轉。國內很多學者已做過大量研究表明，在我國建立分級診療制度，明確基層首診、雙向轉診試點的路徑和關鍵環(huán)節(jié)，將有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，有利于形成合理的就醫(yī)格局，達到深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標[11-13]。筆者認為應從幾個方面入手使轉折有序運行。第一，明確社區(qū)衛(wèi)生機構和醫(yī)院的功能定位。即“小病進社區(qū)，大病轉醫(yī)院”。第二，制訂詳細的各類轉診標準和指標，不同的醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力是有差異的，但要有統(tǒng)一的、科學的轉診標準。第三，加快信息化建設，使雙向轉診得以暢通，盡快完善醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子病歷的連續(xù)記錄和在不同醫(yī)療機構之間信息共享。第四，以“三醫(yī)”聯(lián)動改革助力優(yōu)質的健康管理服務的發(fā)展，降低居民的醫(yī)療花費，守住醫(yī)保經費，形成“雙贏”的結局[14]。

3.3 統(tǒng)籌醫(yī)療保險運行機制，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務效率和質量

我國現(xiàn)有的三大基本醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出制度碎片化，籌資機制不合理、個人負擔過重，居民的醫(yī)療待遇差異較大等現(xiàn)有問題。黨的十九大報告中明確提出全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多層次社會保障體系。2018年5月，國家醫(yī)療保障局成立，旨在加強政府醫(yī)療保障職能，統(tǒng)籌推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好地服務我國經濟社會發(fā)展大局。國內專家學者研究提出全民醫(yī)療保障制度的監(jiān)理要著眼于：統(tǒng)一管理機構，規(guī)范參保人群和范圍標準，縮小醫(yī)療服務的待遇差異和可及性[15]，不斷增強其包容性[16]。在全國范圍內實現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，為參保者提供高質量的健康保障。

3.4 完善衛(wèi)生人才培養(yǎng)機制，統(tǒng)籌衛(wèi)生人力資源配置

我國的醫(yī)療衛(wèi)生人才面臨著畢業(yè)生流失嚴重、人才流動不平衡、人才供應數(shù)量不能滿足日益增長的健康需求等問題[17-18]。據(jù)統(tǒng)計，各級醫(yī)學院校每年招錄的醫(yī)學生約有60萬人，最后只有約10萬人能成為醫(yī)生。相關數(shù)據(jù)顯示，城市所占醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質醫(yī)療資源的比例高達80%，而城市醫(yī)療資源的2/3又在大醫(yī)院。從衛(wèi)生經費、床位數(shù)、從業(yè)人數(shù)的數(shù)字來看，社區(qū)基層衛(wèi)生服務和農村醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重不足，增長緩慢甚至負增長[19]?；鶎有l(wèi)生人才學歷呈上升趨勢，但是層次水平仍然較低[20-21]。

一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生人力數(shù)量是否充足，質量是否合格，結構是否合理，分布是否平衡，管理是否科學，不僅影響衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而且影響經濟的發(fā)展和社會的平衡。衛(wèi)生人力資源的管理既要面向需求，又要兼顧統(tǒng)籌和協(xié)同衛(wèi)生資源的配置。首先，應由衛(wèi)生最高政府部門根據(jù)現(xiàn)有的科學技術方法，預測未來幾年各地區(qū)的衛(wèi)生服務需求，從一開始就保證面向衛(wèi)生系統(tǒng)的使用，遴選高素質的生源[22]。其次，要根據(jù)各地區(qū)需求統(tǒng)籌衛(wèi)生人力資源的配置。再次，通過激勵機制等手段，提高醫(yī)護人員的滿意度，在社區(qū)基層醫(yī)療機構，土耳其引入家庭醫(yī)學模式和“按人頭支付”的制度，顯著提高了全科醫(yī)師和護士的收入水平，而公立醫(yī)院的績效考核也使得?？漆t(yī)師收入增加了3～5倍，這樣大大減少了兼職私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)師數(shù)量[23]，同時也提高了醫(yī)患的滿意度。

總之，以借助他國的經驗為輔助，結合我國實際情況，逐步完善建成具有中國特色的衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療保障制度，從而全面實施健康中國戰(zhàn)略，實現(xiàn)為人民群眾提供全方位全周期健康服務的目標。

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（收稿日期：2020-01-03）