精神科住院患者潛在代謝性藥物相互作用醫(yī)囑分析

王婧 劉琰 王建欣

[摘要] 目的 了解精神科住院患者醫(yī)囑中聯(lián)合用藥情況，分析潛在藥物相互作用，為臨床用藥提供參考。 方法 選取2018年7～12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）精神科住院患者所有運(yùn)行病歷共1658份，發(fā)現(xiàn)存在潛在代謝性藥物相互作用的病歷227份。篩選聯(lián)用2種及以上藥物的醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，基于細(xì)胞色素P450酶（CYP450）角度分析聯(lián)合用藥時(shí)潛在的藥物相互作用。 結(jié)果 涉及的CYP酶的亞型主要有CYP3A4、CYP2D6、CYP2C9和CYP2C19，其中涉及CYP2D6的病歷最多，主要為CYP2D6底物與抑制劑聯(lián)用;涉及CYP3A4的醫(yī)囑次數(shù)最多，主要為CYP3A4底物與底物聯(lián)用;3種及以上藥物經(jīng)同一代謝酶作用的共156次;2種及以上藥物經(jīng)2種代謝作用的共80次。結(jié)論 我院精神科住院患者的聯(lián)合用藥存在潛在代謝性藥物相互作用較多，多種藥物聯(lián)合造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床應(yīng)用時(shí)需加強(qiáng)治療藥物監(jiān)測(cè)，從而提高藥物的安全性和有效性。

[關(guān)鍵詞] 細(xì)胞色素P450酶;精神科;藥物相互作用;代謝

[中圖分類號(hào)] R969.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（b）-0164-04

[Abstract] Objective To understand the situation of combined drug use in the medical advice of psychiatric inpatients， analyze the potential drug interaction， and provide reference for clinical drug use. Methods A total of 1658 operational medical records were selected from psychiatric inpatients in the First Hospital of Hebei Medical University （hereinafter referred to as “our hospital”） from July to December 2018 were selected， the medical orders of two or more drugs were screened and counted， and the potential drug interactions were analyzed from the perspective of cytochrome P450 enzyme （CYP450）. Results The subtypes of CYP enzymes involved mainly include CYP3A4， CYP2D6， CYP2C9 and CYP2C19， among which CYP2D6 has the most cases， mainly CYP2D6 substrate combined with inhibitors; CYP3A4 was involved in the most medical orders， mainly CYP3A4 substrate combined with substrate. A total of 156 times of 3 or more drugs acting by the same metabolic enzyme， a total of 80 times of 2 or more drugs undergoing 2 metabolic actions. Conclusion There are many potential metabolic drug interactions among psychiatric inpatients in our hospital. The combination of multiple drugs increases the risk of medical treatment， and it is necessary to strengthen the monitoring of therapeutic drugs in clinical application， so as to improve the safety and efficacy of drugs.

[Key words] Cytochrome P450s; Psychiatry; Drug interaction; Metabolism

精神障礙嚴(yán)重影響人們的身心健康，我國嚴(yán)重精神障礙患者已超過1600萬人[1-2]。當(dāng)前治療精神疾病的主要手段以藥物治療為主，且常常聯(lián)用2種及以上的抗精神病藥物。有報(bào)道稱[3-4]精神科處方潛在藥物相互作用的發(fā)生率最高，聯(lián)用的藥品數(shù)量和種類是重要因素。本研究基于細(xì)胞色素P450酶（CYP450）角度，對(duì)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）精神科住院患者病歷中的聯(lián)合用藥情況進(jìn)行回顧性研究，分析評(píng)價(jià)醫(yī)囑中潛在的代謝性藥物相互作用，為多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用提供參考，確保精神疾病患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

使用四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司的美康PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，選取我院2018年7～12月期間所有精神科住院患者的用藥醫(yī)囑。

1.2 篩選方法

篩選聯(lián)用2種及以上藥物的醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)為依據(jù)，查找并記錄涉及CYP450酶底物、抑制劑或誘導(dǎo)劑的藥物使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)及分析方法

統(tǒng)計(jì)存在潛在的藥物相互作用的藥物名稱及檢出次數(shù)，匯總不同類型CYP450所涉及的病歷數(shù)，并且分別計(jì)算其占存在潛在代謝性藥物相互作用病歷總數(shù)的比例。基于CYP450角度分析聯(lián)合用藥時(shí)潛在的藥物相互作用。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)不同亞型的CYP450代謝的藥物聯(lián)用情況

共統(tǒng)計(jì)1658份病歷，發(fā)現(xiàn)存在潛在代謝性藥物相互作用的病歷227份，占13.7%。涉及的CYP酶亞型主要有CYP3A4、CYP2D6、CYP2C9和CYP2C19。涉及CYP2D6病歷最多，共176份，占77.5%，其中底物與底物聯(lián)用的有45次（見表1）、底物與抑制劑聯(lián)用的有263次（見表2）;涉及CYP3A4病歷有105份，占46.3%，其中底物與底物聯(lián)用的有253次（見表3）、底物與抑制劑聯(lián)用的有50次（見表4）;涉及CYP2C19的病歷有24份，占10.6%，其中底物與底物聯(lián)用的有14次（見表5）、底物與誘導(dǎo)劑聯(lián)用的有2次，為奧沙西泮和銀杏葉，底物與抑制劑聯(lián)用的有21次（見表6）、抑制劑與抑制劑聯(lián)用的有1次，為舍曲林和奧美拉唑。涉及CYP2C9的病歷有5份，占2.2%，其中底物與抑制劑聯(lián)用的有6次，底物與底物聯(lián)用的有1次。

2.2 經(jīng)同一種酶代謝的3種及以上藥物聯(lián)用情況

多種藥物聯(lián)用（3種及以上）且同時(shí)經(jīng)CYP2D6代謝的情況的有93次，經(jīng)CYP3A4代謝的有62次，經(jīng)CYP2C19代謝的有1次。

2.3 經(jīng)兩種酶代謝的2種及以上藥物聯(lián)用情況

2種及以上藥物聯(lián)用且同時(shí)經(jīng)CYP3A4和CYP2D6代謝的有73次，經(jīng)CYP3A4和CYP2C19代謝的有7次。

3 討論

同時(shí)使用2種或2種以上藥物時(shí)，由于藥物之間藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)的影響，可能造成藥效減弱、增強(qiáng)或引起不良反應(yīng)。目前研究的藥物相互作用主要有CYP450介導(dǎo)、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)、Ⅱ相代謝酶介導(dǎo)等方面[5]。藥物代謝約80%有CYP450酶參與[6-7]，其研究也進(jìn)展到分子水平[8]。CYP450酶有可抑制性和誘導(dǎo)性，容易被藥物或食物影響其功能，造成底物代謝速度的變化，多種藥物聯(lián)用更容易產(chǎn)生代謝性相互作用[9]。

本研究顯示，與CYP2D6相關(guān)的病歷數(shù)最多，涉及的CYP2D6抑制劑[10]有帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟哌啶醇、美托洛爾等。喹硫平的代謝產(chǎn)物是CYP2D6弱抑制劑[11]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[12]，喹硫平與度洛西汀聯(lián)用會(huì)增加后者的血藥濃度。

與CYP3A4相關(guān)的醫(yī)囑條數(shù)最多，涉及喹硫平的有149次。與氯硝西泮聯(lián)用的有15次，喹硫平可降低癲癇閾，與氯硝西泮聯(lián)用使癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加[13-14]，兩者都經(jīng)CYP3A4代謝，聯(lián)合用藥可能增加兩者的血藥濃度，增大不良反應(yīng)發(fā)生率。與文拉法辛聯(lián)用的醫(yī)囑有3次，文拉法辛經(jīng)CYP2D6轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物O-去甲基文拉法辛[15]。Paulzen等[16]研究發(fā)現(xiàn)喹硫平與文拉法辛聯(lián)用時(shí)，文拉法辛和活性代謝物血藥濃度均升高。

西酞普蘭在體內(nèi)代謝為去二甲基西酞普蘭[17]，主要代謝酶為CYP2C19、CYP3A4和CYP2D6。李曉芳[18]、李繼等[19]研究發(fā)現(xiàn)西酞普蘭與阿立哌唑合用對(duì)改善抑郁癥狀效果顯著，可能因兩者競(jìng)爭(zhēng)多種代謝酶減慢西酞普蘭的代謝。本研究發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)用的醫(yī)囑有2次，臨床應(yīng)注意西酞普蘭血藥濃度升高導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腸胃癥狀和性功能障礙[20-23]。

綜上，我院精神科住院患者的聯(lián)合用藥存在潛在代謝性藥物相互作用的情況較多，多種藥物聯(lián)合造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加。建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握用藥指征，學(xué)習(xí)藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，了解潛在的藥物相互作用，并對(duì)藥物聯(lián)合治療加強(qiáng)監(jiān)測(cè);建議藥師加強(qiáng)醫(yī)囑審核，識(shí)別和預(yù)防有害的藥物相互作用，保證藥物治療的安全性和有效性。

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（收稿日期：2019-11-28）