朱生樑辨治非甾體類抗炎藥相關性胃病經(jīng)驗

鄭新春 朱生樑

[摘要] 非甾體類抗炎藥相關性胃病是由于服用非甾體抗炎藥導致胃黏膜損傷而引起的一類疾病，臨床日趨多見，西醫(yī)目前缺乏較好的治療方法。朱生樑教授通過長期的臨床實踐，積累了豐富的辨治非甾體類抗炎藥相關性胃病的經(jīng)驗。朱教授認為服用非甾體抗炎藥是本病的病因，病機以脾胃虛弱為本，濕熱、氣滯、瘀血為標，臨床常為本虛標實之證。治療以健脾養(yǎng)胃、清化濕熱、活血祛瘀、燮理氣機、協(xié)調(diào)升降為大法來指導遣方用藥，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，取得了較好的臨床療效。本文對上述辨治經(jīng)驗進行闡述，并舉驗案一則。

[關鍵詞] 非甾體類抗炎藥相關性胃病;中醫(yī)藥療法;臨床經(jīng)驗;朱生樑

[中圖分類號] R256.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0156-04

[Abstract] Non-steroidal anti-inflammatory drug-related gastric diseases are due to the damage of gastric mucosa caused by the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. The incidence rate is higher and higher， and Western medicine lacks good treatment methods at present. Through long-term clinical practice， professor Zhu Shengliang has accumulated rich experience in treating stomach diseases related to non-steroidal anti-inflammatory drugs. Professor Zhu believes that the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs is the cause of this disease. The pathogenesis of the diseases are based on weakness of spleen and stomach. Dampness and heat， qi stagnation and blood stasis are important conditions. The syndrome is asthenia in origin and sthenia in superficiality. The treatment is to strengthen the spleen and nourish the stomach， clear the dampness and heat， promote blood circulation and remove blood stasis， regulate the activity of qi， coordinate the rise and fall of qi. Follow this guideline to choose the right Chinese medicine. The advantages of traditional Chinese medicine have been brought into full play and a good clinical effect has been achieved. This paper will introduce professor Zhu Shengliang′s clinical experience in the treatment of non-steroidal anti-inflammatory drug related gastric diseases， also introduce a case.

[Key words] Non-steroidal anti-inflammatory drugs related gastric diseases; Traditional Chinese medicine therapy; Clinical experience; Zhu Shengliang

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）相關性胃病是由于服用NSAIDs導致胃黏膜急慢性炎癥或潰瘍，表現(xiàn)為上腹不適、飽脹、疼痛、食欲不振、噯氣、反酸、燒心等，嚴重者可出現(xiàn)消化道出血、穿孔，甚至危及生命[1-3]，發(fā)病率逐年增高[4]。據(jù)報道，長期使用NSAIDs患者發(fā)生胃黏膜損傷風險約為50%，消化性潰瘍發(fā)生率約為1%[5-6]。西醫(yī)預防和治療本病主要是停用或減少NSAIDs劑量、換用環(huán)氧化酶-2選擇性抑制劑，或加用質子泵抑制劑等[7-9]，但停藥或減量易致原發(fā)病復發(fā)、加重，長期使用質子泵抑制劑也存在多種副作用[10]。中醫(yī)藥在研究治療NSAIDs相關性胃病方面取得了諸多進展[11-12]，具有一定的臨床優(yōu)勢。

朱生樑教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、海派中醫(yī)丁氏內(nèi)科陳存仁一脈主要傳承人，精于脾胃病的中醫(yī)診療研究，業(yè)醫(yī)逾四十載，勤于臨證，醫(yī)術精湛，對各種脾胃病的辨治有獨到的見解，對NSAIDs相關性胃病的論治也有較豐富的經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將其辨治NSAIDs相關性胃病經(jīng)驗總結如下：

1 對病因病機的認識

NSAIDs相關性胃病患者均有因他病服用NSAIDs的病史，來診多以心下胃脘部疼痛脹滿、痞悶不舒為主癥，常伴有噯氣反酸、燒心嘈雜、納食不馨、大便不調(diào)等癥狀，部分患者還合并有失眠、情志不舒等表現(xiàn)。中醫(yī)學沒有NSAIDs相關性胃病的病名，朱教授根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”等范疇，依此來辨證論治、遣方用藥。其強調(diào)NSAIDs的使用可看作本病發(fā)生的主要病因，為外邪致病，內(nèi)傷臟腑，病機以脾胃虛弱為本，濕熱、氣滯、血瘀為標，臨床多見本虛標實之證。

1.1 脾胃虛弱為本

朱教授指出，NSAIDs的作用為解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎，用于治療關節(jié)紅腫疼痛等癥狀，從其功效來看，為攻伐驅邪之物，性似大苦大寒之品。初服則寒邪內(nèi)客于胃，致胃脘氣機阻滯，不通則痛，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛。”久服易損傷中陽，致中焦脾胃虛寒，胃脘失于溫養(yǎng)而痛。正如《證治匯補·心痛》云：“服寒藥過多，致脾胃虛弱，胃脘作痛。”NSAIDs相關性胃病患者多因罹患關節(jié)肌肉或心腦血管疾病等慢性病，服藥時間較久，故常見脾胃虛弱之象。朱教授同時指出，本病的發(fā)病，除了NSAIDs藥物直接損傷中陽之外，還因脾胃虛弱導致機體正氣不足，無力御邪，而更易致病。脾胃共為“后天之本”“氣血生化之源”。脾主運化，胃主受納，“脾為胃行其津液”，共同完成飲食的消化吸收及其精微的輸布，從而滋養(yǎng)全身五臟六腑、四肢百骸。張仲景提出，“四季脾旺不受邪”，脾胃不虛而五臟皆旺，免生疾病。人體元氣由先天所生，后天所長，脾胃的盛衰直接決定元氣的盛衰，“脾胃為血氣陰陽之根蒂”。正如李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中所說“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充”，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，則元氣不足，正氣虧虛，人體易病。脾主升清，胃主降濁，為人體氣機升降之樞紐。脾胃虧虛還可使人體升降浮沉的氣化活動發(fā)生異常，“或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起，或久升而不降亦病焉”。由于升降的失常，便影響了正常的沉降，以致“清氣不升，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身氣血逆行而亂”，故“百病皆由脾胃衰而生也”。現(xiàn)代研究[13]也認為，機體免疫系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)消化液分泌和胃腸道黏膜自身平衡，一旦免疫功能出現(xiàn)異常，平衡狀態(tài)被打破，即可導致黏膜糜爛或潰瘍發(fā)生。此外，也有研究證實[14]，脾胃系統(tǒng)與機體免疫功能密切相關，脾胃虛弱時，會出現(xiàn)機體免疫力低下，易導致包括胃腸道疾病在內(nèi)的各種疾病的發(fā)生。由此正氣益虛，患者對NSAIDs的不良反應防御能力更差，對藥物的耐受性更低，導致NSAIDs相關性胃病患者胃脘痛、痞滿等癥狀日益加重，遷延難愈。

1.2 濕熱、氣滯、血瘀為標

脾胃同居中焦，經(jīng)脈相互絡屬，互為表里，關系密切，相互影響。脾主運化水濕，對水液的吸收、轉輸和布散具有重要的作用，正如《素問·經(jīng)脈別論》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！敝旖淌谡J為，NSAIDs相關性胃病患者脾胃虛弱為本，脾虛則運化失司，水液不行，停聚為濕，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊中焦，氣機受阻，升降失衡，或熱灼胃絡，乃見胃脘痞滿疼痛、食少納呆、反酸燒心等癥。相關臨床研究[15]也表明，濕熱之邪為NSAIDs相關性胃病的主要致病因素之一，濕熱證是NSAIDs相關性胃病較常見的中醫(yī)證型。

朱教授指出，類風濕關節(jié)炎等風濕痹病的發(fā)病為外邪閉阻經(jīng)絡，易致氣血運行不暢。且多遷延不愈，病久患者易情志抑郁[16-18]。肝氣郁結，失于疏泄，氣郁益甚，橫逆犯胃，胃失和降，也加重了NSAIDs相關性胃病的臨床癥狀。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛?！敝旖淌诔Ｕf，胃是人體的情緒器官之一，臨床上很多胃病患者都存在一定的情志不舒，另外也發(fā)現(xiàn)，情志抑郁常會導致胃病患者癥狀加重或者復發(fā)。中醫(yī)學認為，無論外感六淫之邪，內(nèi)傷七情之氣，初病氣結在經(jīng)，久病血傷入絡，導致氣滯血瘀?！皻鉃檠畮洝?，NSAIDs相關性胃病患者脾胃氣虛，無力運血，致瘀血內(nèi)停，或水濕不化，痰濁內(nèi)生，阻滯脈道，氣血運行不暢而為瘀，或病久入絡而致瘀血內(nèi)生。

朱教授還提出，脾胃虛弱與濕熱、氣滯、血瘀之間又可相互影響，互為因果。脾氣虛衰，運化失職，水濕不化，濕熱內(nèi)蘊，即“脾虛生濕”?！夺t(yī)學求是》曰：“脾燥則升?！睗駸醿?nèi)蘊后，反過來困遏脾氣，使脾氣不升，脾陽不振，即“濕盛困脾”。NSAIDs相關性胃病患者脾胃虛弱，升降失調(diào)，胃氣受阻，導致氣機郁滯。氣與血關系密切，氣虛、氣滯無以推動血行，則加重血瘀的產(chǎn)生，而瘀血作為有形病理產(chǎn)物，最易阻遏氣機，影響氣血運行，導致五臟六腑失于濡養(yǎng)，使虛者更虛，瘀者更瘀，終致疾病纏綿難解。故脾胃虛弱為本病發(fā)病之根本，濕熱、氣滯、血瘀為致病之標實，與脾、胃、肝等臟腑關系密切。

2 治則治法

2.1 健脾養(yǎng)胃、培補后天以固其本

《金匱要略》曰：“四季脾旺不受邪?！逼饨∵\則運化水谷精微功能旺盛，氣血生化之源充足，臟腑、經(jīng)絡、四肢百骸能得以充養(yǎng)，正常的生理作用得以發(fā)揮，正氣充足，故能抵御外邪。脾胃為元氣之本，若脾胃受損，元氣不足，機體就易受內(nèi)外之邪侵襲。如《脾胃論》云：“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟及經(jīng)絡皆病?！敝旖淌谡J為脾胃氣虛為NSAIDs相關性胃病發(fā)病的根本原因，治病求本，首當以健脾養(yǎng)胃為要，常用黨參、白術、茯苓、山藥、黃精等隨癥加減以健脾養(yǎng)胃固其根本。臨床及實驗研究證實，健脾補氣養(yǎng)胃類中藥能改善胃黏膜血流和胃分泌功能，緩解胃黏膜炎癥，保護胃黏膜屏障，促進消化道黏膜潰瘍的修復[19-21]。同時，健脾益氣類中藥還可以提高機體免疫功能[22]，增強抗病的能力，對NSAIDs胃病的發(fā)生有重要的預防作用。對于體質虛弱或脾胃素虛之人，在服用NSAIDs的同時，給予健脾益氣養(yǎng)胃之品，胃病的發(fā)病率會明顯降低。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”

2.2 清化濕熱、活血祛瘀以治其標

脾居于中焦而主運化，為太陰濕土，性喜燥惡濕，其氣主升，胃主受納，以和降為順。濕熱內(nèi)蘊中焦，納運失司，升降失常，故脘腹痞悶，納呆嘔惡等。朱教授認為，在健脾養(yǎng)胃的基礎上，加用清熱燥濕之品來清化濕熱，如黃連、黃芩、焦山梔等。同時熱傷胃絡者，常配以煅瓦楞子、海螵蛸、珍珠母等制酸止痛，保護胃黏膜。

久病入絡、氣機郁滯、氣虛不運皆可導致瘀血的產(chǎn)生。瘀阻脈道，使正常血液不循常道而外溢，加重胃腸道出血。瘀血不去，則新血不生，血虛胃絡失養(yǎng)，則黏膜潰瘍難以愈合。故朱教授在臨床常選丹參、延胡索、當歸、川芎等，以活血祛瘀，治其有形之標實。且活血化瘀類中藥同時也能治療風濕痹病，對NSAIDs相關性胃病尤其適合。藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類藥物能增加黏膜組織的循環(huán)灌注，通過改善微循環(huán)，進一步促進局部炎癥的吸收和組織的修復，對損傷黏膜的愈合有很重要的協(xié)助作用[23-24]。

2.3 燮理氣機、協(xié)調(diào)升降貫穿始終

中醫(yī)理論認為，人體的各項生理活動都依靠氣機的升降出入，使人體處于一個穩(wěn)定的狀態(tài)運行。朱教授認為脾胃居于中州，為人體氣機升降之樞紐，兩者“升降相因”是人體正常生理功能的基礎，正所謂“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！薄烧咧挥猩党鋈胂嗷橛?，相反相成，共同完成人體內(nèi)部及其與外界環(huán)境之間的氣化過程，才能維持機體的相對平衡。“脾升胃降”協(xié)調(diào)平衡，才能“清陽出上竅，濁陰出下竅”，否則“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”。NSAIDs相關性胃病或脾胃虛弱，或濕熱內(nèi)蘊，或肝郁不舒，或瘀血內(nèi)停，皆可導致中焦氣機不調(diào)，脾胃升降失常。朱教授在遣方用藥過程中，時刻不忘燮理氣機、協(xié)調(diào)升降，常用蘇梗、柴胡、旋覆梗、陳皮、枳實、厚樸等條暢氣機，斡旋中運，則可升降有度，出入有序。

3 病案舉例

患者，女，68歲，自訴“間斷胃痛不適3年”，于2018年10月13日于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院消化科就診?；颊咴蛩闹P節(jié)腫痛近20年，在外院診斷為“類風濕關節(jié)炎”，長期服用NSAIDs及其他抗風濕藥物治療，近3年來患者出現(xiàn)胃脘部疼痛脹滿不適，伴燒心、反酸、噯氣等，因懼怕胃鏡，未行內(nèi)鏡檢查，曾服用奧美拉唑、瑞巴派特等，上述癥狀緩解不理想，停藥后時有反復?？滔拢何鸽洳刻弁疵洕M，進食后癥狀加重，伴反酸、燒心、噯氣，喜太息。納食欠佳，小便可，大便稀溏，每日3次左右，夜寐可。舌質暗淡，苔微黃厚膩，脈沉。中醫(yī)診斷：胃脘痛;證型：脾胃虛弱證，兼濕熱瘀阻。治以健脾養(yǎng)胃，理氣和中，輔以清熱化濕祛瘀。方藥組成：藿香6 g、蘇梗6 g、制半夏9 g、白術12 g、白芍12 g、茯苓12 g、黃芩12 g、黃連3 g、吳茱萸3 g、煅瓦楞子30 g、柴胡9 g、川芎9 g、延胡索9 g、黨參12 g、丹參12 g、砂仁3 g、白豆蔻3 g、陳皮6 g、山藥15 g、黃精15 g、生姜3 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。服藥7劑后，患者胃脘部脹滿疼痛感已明顯減輕，反酸、燒心、噯氣有所改善，納食仍不馨，大便稀溏如前，舌淡暗，苔白厚，脈沉。上方加旋覆梗15 g、六神曲15 g、白扁豆15 g、蒼術9 g，以加強健脾燥濕、開胃和中之效。更方再服7劑后，上述諸癥明顯緩解。后又隨癥加減，調(diào)理3個月后，患者胃痛、胃脹、燒心、反酸、噯氣等癥皆已消失，納可便調(diào)。再隨訪6個月，未訴復發(fā)。

按語：該患者因類風濕關節(jié)炎這一原發(fā)病服用NSAIDs多年，致?lián)p傷中焦脾胃，而發(fā)為“胃脘痛”，西藥效果不佳，轉為中醫(yī)求治。朱教授認為，脾胃虛弱為病機之本，因久病又兼見濕熱郁瘀等病理產(chǎn)物，治療當兼顧本虛標實，以其多年經(jīng)驗方“霍蘇散”為主方加減論治。方以黨參、茯苓、白術、山藥、黃精、砂仁、豆蔻等健脾養(yǎng)胃為主;藿香、蘇梗、制半夏理氣和中、宣化濕濁，柴胡、延胡索、陳皮疏肝行氣，條暢氣機;黃芩、黃連配吳茱萸，辛開苦降，清肝瀉熱，降逆和胃;丹參、川芎行氣活血祛瘀;白芍、煅瓦楞子柔肝緩急、制酸止痛，快速緩解癥狀。全方共奏健脾養(yǎng)胃、理氣和中、清熱化濕祛瘀之效?？v觀辨治始末，治病求本，切中病機，故能執(zhí)簡馭繁、綱舉目張，方藥中寒溫并用，攻補兼施，氣血兼顧，營衛(wèi)共調(diào)，標本同治。

4 小結

朱教授辨治NSAIDs相關性胃病切中患者脾胃虛弱為本之病機，同時兼顧濕熱、氣滯、血瘀之標，以健脾養(yǎng)胃、清化濕熱、活血化瘀、燮理氣機為治則，擬經(jīng)驗方霍蘇散施治，臨證時靈活運用，隨證加減調(diào)整，每獲良效。

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（收稿日期：2020-01-03）