經(jīng)傷椎置入萬向螺釘椎弓根固定治療老年胸腰段脊柱骨折的療效

羅安玉 李景峰 劉瀚霖 謝小飛 黃琛 張軍

(1武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院骨二科，湖北 武漢 430050；2武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科)

經(jīng)傷椎置入螺釘椎弓根固定是治療胸腰椎段脊柱骨折的主要術(shù)式，為患者置入合適的椎弓根螺釘系統(tǒng)可以幫助患者脊柱生理高度及曲度得到很好的恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期的脊柱修復(fù)效果〔1〕。目前，主要用于胸腰椎段脊柱骨折固定治療的螺釘系統(tǒng)包括單向螺釘與萬向螺釘兩種，二者在臨床上的應(yīng)用以單向螺釘系統(tǒng)較常見，但有研究在對(duì)比單向螺釘與萬向螺釘使用帶來的生物力學(xué)效果后發(fā)現(xiàn)，萬向螺釘固定治療的生物力學(xué)效果更好〔2,3〕。較單向螺釘?shù)氖褂?，萬向螺釘因釘冠及釘桿之間有一個(gè)特殊的球窩結(jié)構(gòu)耦聯(lián)裝置，可任意方向旋轉(zhuǎn)，故安裝操作更方便，因此獲得的生物力學(xué)特性也更好〔4〕。但有研究發(fā)現(xiàn)，在使用萬向螺釘后耦聯(lián)裝置恰恰是其最為薄弱的組成部分，這明顯影響了螺釘?shù)目骨鷱?qiáng)度，且對(duì)其載荷能力、負(fù)荷能力等也有一定影響〔5〕。可見，單向螺釘與萬向螺釘固定治療胸腰椎段脊柱骨折的應(yīng)用價(jià)值仍有爭議。本研究對(duì)比分析單向螺釘與萬向螺釘經(jīng)傷椎置入行椎弓根固定治療老年胸腰椎段脊柱骨折的價(jià)值，旨在比較二者的優(yōu)勢與局限，以指導(dǎo)臨床合理選擇。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 采用回顧性分析，選擇武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院骨二科2017年3月至2019年10月經(jīng)傷椎置入單向螺釘椎弓根固定治療的51例老年胸腰椎段脊柱骨折患者為對(duì)照組，同期接受經(jīng)傷椎置入萬向螺釘椎弓根固定治療的43例老年胸腰椎段脊柱骨折患者為研究組。全部患者的病歷資料完整，年齡≥60歲，經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查結(jié)果確診為胸腰椎段脊柱骨折，均為單節(jié)段骨折，均無脊髓神經(jīng)損傷，均為新發(fā)骨折，符合傷椎置入螺釘內(nèi)固定治療適應(yīng)證。排除：先天畸形患者，合并其他重要臟器衰竭的患者，脊柱結(jié)核的患者，病理性骨折的患者，有前后縱韌帶斷裂的患者。對(duì)照組男26例，女25例；年齡60～85歲，平均(70.21±5.11)歲；致傷原因：34例墜落傷，13例車禍傷，其他4例；骨折類型：35例壓縮型，16例爆裂型；骨折節(jié)段：9例T11，17例T12，18例L1，7例L2。研究組男23例，女20例；年齡60～84歲，平均(70.45±5.02)歲；致傷原因：29例墜落傷，11例車禍傷，其他3例；骨折類型：29例壓縮型，14例爆裂型；骨折節(jié)段：7例T11，14例T12，15例L1，7例L2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法 患者均接受經(jīng)傷椎置入螺釘椎弓根固定治療，對(duì)照組術(shù)中使用單向螺釘，研究組術(shù)中使用萬向螺釘。手術(shù)具體操作方法如下：術(shù)中麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，術(shù)中患者取仰臥位，在X線透視下定位受傷的傷椎節(jié)段，切口為后正中切口，將兩側(cè)的豎脊肌剝離后，確保傷椎與相鄰的上下椎體小關(guān)節(jié)及橫突完全顯露，減少患者的傷椎椎板、棘上韌帶及關(guān)節(jié)突的損傷程度。于胸椎取關(guān)節(jié)突與橫突中部縱向中心點(diǎn)交點(diǎn)以下約3 mm確定進(jìn)釘點(diǎn)，采用Roy-Camille直線朝前法進(jìn)針；確定腰椎的進(jìn)釘椎體之后，在進(jìn)釘椎體椎板副突嵴與峽部嵴交匯點(diǎn)做人字嵴定點(diǎn)進(jìn)釘。首先經(jīng)X線定位傷椎，在準(zhǔn)確的定位下于傷椎上下及相鄰椎體一側(cè)分別將1枚椎弓根螺釘置入(對(duì)照組為單向螺釘，研究組為萬向螺釘)，使用連接棒進(jìn)行臨時(shí)固定，再向傷椎的上下及鄰近椎體的另一椎弓根分別置入椎弓根螺釘(對(duì)照組為單向螺釘，研究組為萬向螺釘)，并使用臨時(shí)連接棒臨時(shí)固定，將對(duì)側(cè)臨時(shí)連接棒取出，并經(jīng)傷椎將椎弓根螺釘(對(duì)照組為單向螺釘，研究組為萬向螺釘)置入，使用連接棒進(jìn)行固定操作。內(nèi)固定安裝成功完成之后，通過X線透視觀察固定位置，若位置良好且傷椎的矯正效果理想，可對(duì)術(shù)野進(jìn)行常規(guī)沖洗，切口縫合后手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪時(shí)間為12 w。(1)圍術(shù)期一般情況：記錄并比較切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；(2)療效評(píng)估指標(biāo)：①Cobb角、傷椎后緣高度比及傷椎前緣高度比：分別于術(shù)前、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w，檢測患者Cobb角、傷椎后緣高度比及傷椎前緣高度比，其中Cobb角指骨折椎體上終板與下位椎體終板之間夾角；前緣高度比=前緣高度/〔(傷椎上位椎體后緣/前緣高度+傷椎下位椎體后緣/前緣高度)/2〕×100%；②Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分〔6〕：該指數(shù)共包含疼痛、單向功能、個(gè)人綜合功能3方面，條目分明，共10個(gè)條目，分別為疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性、社會(huì)運(yùn)動(dòng)、旅行，各條目得分分別為0～5分，每個(gè)問題共6個(gè)選項(xiàng)，最高得分為5分，選擇第一項(xiàng)得分0分，選擇最后一項(xiàng)得分5分，得分越高提示患者功能障礙情況越嚴(yán)重。(3)術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后隨訪期間螺釘松動(dòng)、脫落等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)均經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期一般情況比較 兩組切口長度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期一般情況比較

2.2Cobb角、傷椎后緣高度比及傷椎前緣高度比比較 術(shù)前，兩組Cobb角、傷椎后緣高度比及傷椎前緣高度比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 w、12 w，兩組Cobb角較術(shù)前降低，傷椎前緣、后緣高度比均較術(shù)前升高(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)后1 w比較，兩組術(shù)后12 w Cobb角、傷椎前緣高度比差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Cobb角、傷椎后緣高度比及傷椎前緣高度比比較

2.3ODI評(píng)分比較 術(shù)前，兩組ODI得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 w、12 w，兩組ODI得分均較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后各時(shí)點(diǎn)ODI評(píng)分比較分)

2.4并發(fā)癥 術(shù)后隨訪期間，患者均無螺釘松動(dòng)、脫落等情況發(fā)生。

3 討 論

胸腰椎段脊柱骨折多為多發(fā)性損傷，多因直接或間接暴力導(dǎo)致，致殘率極高，局部疼痛、無法站立、翻身困難等是患者的主要臨床表現(xiàn)。經(jīng)傷椎置入螺釘椎弓根固定是胸腰椎段脊柱骨折的主要治療方式，現(xiàn)已被證實(shí)具有療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，廣泛用于臨床〔7〕。

胸腰椎段脊柱骨折的螺釘椎弓根固定術(shù)中可選擇的螺釘系統(tǒng)包括單向螺釘與萬向螺釘，其中單向螺釘在臨床上較多見，經(jīng)皮置入后具有創(chuàng)傷小、固定效果好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)〔8〕。但需要注意的是，單向螺釘在經(jīng)傷椎置入時(shí)難度較大，要求螺釘在置入時(shí)緊密貼合連接棒〔9〕；此外，單向螺釘?shù)氖褂迷谛g(shù)中還可能需要對(duì)螺釘?shù)母叨冗M(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)或更換螺釘或?qū)⑦B接棒預(yù)彎等，這均會(huì)影響螺釘內(nèi)固定實(shí)施后的穩(wěn)定性〔10〕；其次，單向螺釘若首次調(diào)節(jié)效果達(dá)不到預(yù)期，可能會(huì)導(dǎo)致螺釘?shù)膬?nèi)部應(yīng)力過于集中，即便是固定成功，在術(shù)后也極易出現(xiàn)彎曲、斷裂、松動(dòng)等情況，不利于術(shù)后脊柱的矯正與愈合〔11，12〕。與單向螺釘比較，萬向螺釘在設(shè)計(jì)時(shí)，在其釘冠與釘桿之間設(shè)計(jì)了球窩狀的耦聯(lián)裝置，以便釘冠可以在任一方向上進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，便于與連接棒進(jìn)行安裝操作，這種簡單的操作，在縮短患者手術(shù)時(shí)間方面有一定價(jià)值〔13，14〕。該優(yōu)勢也在本研究中得到證實(shí)，本研究結(jié)果顯示，較單向螺釘，使用萬向螺釘可以很好地縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間的縮短意味著術(shù)中操作減少，故萬向螺釘?shù)氖褂眠€可以很好地減少患者術(shù)中因手術(shù)操作造成的失血量。但需要注意的是，萬向螺釘這種特殊的耦聯(lián)裝置在帶來操作便利的同時(shí)，也有其局限。因該耦聯(lián)裝置在整個(gè)螺釘系統(tǒng)中最薄弱，故在使用后其受力及負(fù)荷能力也隨之下降，這可能會(huì)影響到手術(shù)效果〔15〕。

萬向螺釘?shù)尼敼诳梢栽谛》秶鷥?nèi)移動(dòng)，置入時(shí)便利性增加，故患者手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中失血量減少，但組間術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示萬向螺釘并不能較單向螺釘帶來更好的恢復(fù)優(yōu)勢，二者之間引起的手術(shù)創(chuàng)傷程度也基本接近。在胸腰椎段脊柱骨折的固定治療中，椎體內(nèi)骨小梁的支架結(jié)構(gòu)并未及時(shí)恢復(fù)，在骨折愈合的過程中常因前中柱無足夠的支撐，導(dǎo)致脊柱矯正丟失的發(fā)生〔16〕。脊柱骨折術(shù)后患者的后凸情況是否良好恢復(fù)多采用Cobb角的變化情況進(jìn)行評(píng)估〔17〕。本研究結(jié)果表明無論是單向螺釘還是萬向螺釘，用于老年胸腰椎段脊柱骨折的椎弓根固定治療帶來的后凸矯正作用及傷椎高度恢復(fù)效果近似；此外，兩組術(shù)后12 w的活動(dòng)能力、功能評(píng)分等結(jié)果也相近，可見二者在老年胸腰椎段脊柱骨折中的應(yīng)用均有價(jià)值。呂勝江等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎置入萬向螺釘固定治療胸腰椎段骨折時(shí)，患者最大軸向位移較單向螺釘組低，且萬向螺釘固定的效果較單向螺釘好，與本研究所得結(jié)果有差異，出現(xiàn)這種差異可能與本次研究隨訪時(shí)間較短且為回顧性研究等因素有關(guān)，這種結(jié)果的差異性提示單向螺釘與萬向螺釘?shù)膽?yīng)用仍有爭議，還需在未來進(jìn)行大樣本、前瞻性、長期隨訪的研究進(jìn)一步對(duì)比分析。