地氟烷對老年口腔鱗癌患者術(shù)后認(rèn)知功能及炎癥反應(yīng)的影響

劉書明 李科 佘廷志 駱弟歡

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義 563003)

鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)屬惡性腫瘤，源于表皮或附屬器細(xì)胞，多見于口腔、食管等部位〔1〕。手術(shù)切除是治療鱗癌的主要手段，但此類術(shù)式對麻醉的要求較高，且創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)一定程度的認(rèn)知障礙及炎癥反應(yīng)，影響恢復(fù)?？谇击[癌切除手術(shù)中主要應(yīng)用靜脈麻醉，而諸多研究顯示，吸入麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小〔2～4〕。地氟烷為揮發(fā)性鹵化麻醉藥，是吸入麻醉的常用藥物。本研究探討復(fù)合使用地氟烷在老年口腔鱗癌手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年3月至2019年4月于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院接受手術(shù)的老年口腔鱗癌患者70例，依隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組及對照組各35例。觀察組男20例，女15例；年齡61～78歲，平均年齡(69.08±4.82)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級15例，Ⅱ級20例。對照組男18例，女17例；年齡60～79歲，平均年齡(68.79±4.93)歲；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級18例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)學(xué)倫理委員會已審批此研究，且患者或其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②年齡≥60周歲；③臨床資料完整；④ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；②患凝血功能障礙；③既往存在阿片類藥物、甾體類激素的長期服用史；④合并肝腎功能障礙；⑤伴精神疾病或智力障礙。

1.3方法 (1)對照組采用丙泊酚靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：5 mg/ml)0.10～0.15 mg/kg，丙泊酚注射液(四川國瑞藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：500 mg/50 ml)2 mg/kg，注射用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg)2.0～5.0 μg/kg，注射用順阿曲庫銨(上海醫(yī)藥東英藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格5 mg)0.6 mg/kg。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚注射液，血漿濃度5 mg/L；靶控輸注瑞芬太尼，血漿濃度4 μg/L；術(shù)中根據(jù)患者狀況間斷給予肌松劑。(2)觀察組采用地氟烷+丙泊酚復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)同對照組。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚注射液，血漿濃度2.5 mg/L；靶控輸注瑞芬太尼，血漿濃度4 μg/L；吸入地氟烷(Baxter Healthcare of Puerto Rico，國藥準(zhǔn)字H20170089，規(guī)格240 ml)1.0～1.3最小肺泡濃度；術(shù)中根據(jù)患者狀況間斷給予肌松劑。(3)兩組術(shù)中均行機(jī)械通氣，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，潮氣量設(shè)為8～10 ml/kg；嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血氧飽和度等生命體征；手術(shù)室溫度維持為24～27℃。

1.4評價指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、丙泊酚用量。(2)認(rèn)知功能、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)水平與炎癥因子水平：分別于手術(shù)開始前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(T1)、術(shù)后24 h(T2)與術(shù)后48 h(T3)，采用蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)〔5〕評估患者認(rèn)知功能，該量表滿分30分，得分愈低則患者認(rèn)知障礙愈嚴(yán)重，>26分則認(rèn)知功能正常；采患者外周靜脈血3 ml，以3 000 r/min速度做離心處理，分離出血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測S100β與炎癥因子〔白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10〕水平。(3)術(shù)后記錄兩組1 w內(nèi)的不良反應(yīng)狀況(嘔吐、頭痛、惡心)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo)對比 手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。相比對照組，觀察組蘇醒、拔管時間明顯縮短，且丙泊酚用量顯著減少(P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

2.2MoCA評分對比 與T0比較，兩組T1 MoCA評分降低，T2、T3的MoCA評分則不斷回升；且觀察組T1、T2、T3的MoCA評分均比對照組高，兩組組間、時點(diǎn)、組間·時點(diǎn)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3S100β水平對比 與T0比較，兩組T1 S100β水平升高，T2、T3的S100β水平則不斷回降，且觀察組T1、T2、T3的S100β水平均比對照組低，兩組組間、時點(diǎn)、組間·時點(diǎn)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時點(diǎn)兩組MoCA評分、S100β水平對比

2.4IL-6、IL-10水平對比 兩組T1 IL-6、IL-10水平升高，T2、T3的IL-6、IL-10水平則不斷回降，且觀察組T1、T2、T3的IL-6、IL-10水平均比對照組低，兩組組間、時點(diǎn)、組間·時點(diǎn)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時點(diǎn)兩組IL-6、IL-10水平對比

2.5不良反應(yīng)發(fā)生率對比 術(shù)后1 w內(nèi)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比〔n(%),n=35〕

3 討 論

認(rèn)知障礙是老年手術(shù)后的常見神經(jīng)并發(fā)癥，而降低認(rèn)知障礙發(fā)生率，改善術(shù)后認(rèn)知功能，也是老年手術(shù)中的重要研究內(nèi)容。老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生與年齡、手術(shù)類型、基礎(chǔ)疾病、麻醉等多種因素具有關(guān)聯(lián)，其中，麻醉因素愈發(fā)受到臨床關(guān)注，充分研究麻醉因素的影響，對改善老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能具有重要意義〔6，7〕。由于手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者術(shù)后還會出現(xiàn)一定的炎癥反應(yīng)，影響預(yù)后。炎癥反應(yīng)是術(shù)后認(rèn)知障礙的一項(xiàng)重要病理機(jī)制，而合理的麻醉方式可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而緩解術(shù)后的炎癥反應(yīng)〔8～10〕。

老年口腔鱗癌多通過切除手術(shù)治療，此類術(shù)式通常創(chuàng)傷較大，對麻醉的要求也相對較高。目前，口腔鱗癌手術(shù)的常用麻醉方式主要包括靜脈麻醉與吸入麻醉。相關(guān)研究認(rèn)為，無論是靜脈麻醉還是吸入麻醉，均會誘導(dǎo)術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生，但嚴(yán)重程度與患者恢復(fù)速度存在一定差異，兩種麻醉孰優(yōu)孰劣仍有待研究〔11〕。吸入麻醉的藥物經(jīng)呼吸道進(jìn)入，且在體內(nèi)代謝分解較少，故而容易控制，安全性較高。周曉鋒等〔12〕在老年骨科手術(shù)中采用吸入麻醉，結(jié)果顯示相比丙泊酚靜脈麻醉，吸入麻醉可減輕炎癥反應(yīng)與認(rèn)知損傷，且麻醉過程較平穩(wěn)。由此可見，相比靜脈麻醉，吸入麻醉具有一定優(yōu)勢。MoCA是評價認(rèn)知功能的權(quán)威量表，評分愈低表示認(rèn)知功能損傷愈嚴(yán)重，在認(rèn)知障礙篩查中具有較高的特異性與敏感性〔13〕；S100β則是能直接反映腦損害的特異性蛋白，研究證明，S100β水平與認(rèn)知水平呈負(fù)相關(guān)〔14，15〕。本研究結(jié)果提示采用兩種麻醉方式，術(shù)后患者均會出現(xiàn)隨時間改善的認(rèn)知損傷，而復(fù)合使用地氟烷的患者認(rèn)知損傷較輕，認(rèn)知功能恢復(fù)較快，這可能是因?yàn)閺?fù)合用藥引發(fā)的腦損傷較輕。IL-6、IL-10均是臨床常用的炎癥指標(biāo)，二者均參與炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)〔16～18〕。本研究結(jié)果提示兩種麻醉方式術(shù)后患者均會出現(xiàn)隨時間減輕的炎癥反應(yīng)，而復(fù)合使用地氟烷的患者炎癥較輕且消失較快。復(fù)合使用地氟烷吸入麻醉具有較高安全性。復(fù)合用藥能減少丙泊酚用量，減輕手術(shù)引發(fā)的炎癥反應(yīng)，利于炎癥消失，且復(fù)合用藥造成的腦損害較輕。