冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者氯吡格雷反應(yīng)性和糖耐量異常的相關(guān)性

李耕慧 朱貴家 劉庶珠 郭紅艷

(1齊齊哈爾市第一醫(yī)院干部病房，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科；3齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)教研室)

全球2型糖尿病的發(fā)生率逐年增加〔1〕。更重要的是，糖耐量異常(IGT)患者較糖耐量正常(NGT)患者出現(xiàn)心血管事件發(fā)生率增加，比如心血管死亡和全因死亡率〔2〕。由于血小板反應(yīng)性的增加和抗血小板藥物藥效學(xué)的受損，導(dǎo)致糖尿病患者心血管事件的增加〔3，4〕。重要的是口服氯吡格雷的糖尿病患者抗血小板治療后血小板高反應(yīng)性增高，這可能是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化加速進(jìn)展的原因〔5〕。但是IGT患者口服抗血小板藥物反應(yīng)性不佳的原因仍需要探索。值得注意的是，40%冠心病患者都有IGT。然而，臨床中研究餐后血糖和血小板反應(yīng)性的甚少。既往研究表明改善胰島素抵抗(IR)而非降低血糖，可以改善臨床預(yù)后。此外，藥效動(dòng)力學(xué)研究表明IGT和IR患者血小板高反應(yīng)性較NGT明顯增強(qiáng)〔6〕。但是IR和IGT對(duì)血小板反應(yīng)性的微小差別及糖負(fù)荷血小板活性如何改變?nèi)圆幻鞔_。本研究旨在探討冠心病患者IGT、空腹血糖水平的變化和IR對(duì)氯吡格雷PD的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為齊齊哈爾市第一醫(yī)院2014年門診收入的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②非糖尿病患者；③具有行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)的能力；④行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療支架植入術(shù)；⑤口服標(biāo)準(zhǔn)雙重抗血小板治療阿司匹林(100 mg/d,拜耳醫(yī)藥有限公司 中國北京，批號(hào)J20130078)和氯吡格雷〔75 mg/d,賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批號(hào)J20080090〕治療至少30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病患者；②出血傾向患者；③伴隨或近期(30 d內(nèi))使用口服抗凝藥物，如西洛他唑或潘生丁；④血小板計(jì)數(shù)<100×1012/L；⑤6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)胃腸道出血；⑥1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；⑦3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦血管事件；⑧活動(dòng)性出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑨惡性腫瘤；⑩血肌酐>176.8 μmol/L；血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)大于正常上限的2.5倍。入選研究對(duì)象進(jìn)行口服75 g無水葡萄糖進(jìn)行OGTT，以確定IGT狀態(tài)。入選研究對(duì)象共77例患者，因5例患者OGTT診斷為排除糖尿病，7例患者因采血樣本溶血無法完成OGTT檢驗(yàn)排除，剩余65例確定為最終研究對(duì)象。其中IGT為30例，NGT為35例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線特征比較〔n(%)〕

1.2靜脈采血及藥效動(dòng)力學(xué)檢測 在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)用21號(hào)針頭的肘前靜脈血樣收集：(1)基礎(chǔ)值狀態(tài)；(2)葡萄糖負(fù)荷后1 h；(3)葡萄糖負(fù)荷后2 h。早晨口服維持劑量氯吡格雷后18～24 h后采基礎(chǔ)值血，以便確定血小板反應(yīng)性處于低谷水平。為避免自發(fā)的血小板活化，開始的2～4 ml血液丟棄，樣品采血后1 h內(nèi)進(jìn)行處理。藥效學(xué)(PD)檢測是在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行：基礎(chǔ)值、1和2 h葡萄糖負(fù)荷，利用透光率集合度檢測方法，其根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方法如先前所描述簡言之，將血液收集在3.8%檸檬酸鈉管進(jìn)行。血小板聚集采用濁度透光率血小板聚集儀進(jìn)行檢測(MCM HEMA TRACER313M，MC Medical Inc公司，東京，日本)。血小板激動(dòng)劑包括5、20 μmol/L的二磷酸腺苷(ADP)(MC Medical Inc公司，東京，日本)。富血小板血漿(PRP)是通過檸檬酸化的血液以800 r/min，離心10 min后的上清液，并保持在37℃以備使用。通過二次離心以3 000 r/min，分離15 min得到乏血小板血漿，離心機(jī)采用KDC-40低速離心機(jī)(安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司，R=12.4 cm)。最后，每次測量將富血小板血漿透光率調(diào)整為0%和乏血小板血漿透光率調(diào)整為100%。記錄7 min曲線和檢測的最大血小板聚集(MPA)。血小板高反應(yīng)性定義應(yīng)用光學(xué)比濁法以10 μmol/L ADP為誘導(dǎo)劑測定血小板聚集的最大值≥55%。

1.3相關(guān)定義 參照美國糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，所有入選研究對(duì)象口服75 g無水葡萄糖進(jìn)行OGTT。血漿葡萄糖和胰島素在需要的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢測。NGT定義為空腹血糖(FPG)6.1 mmol/L和餐后2 h血糖(2 h PG)<7 mmol/L。IGT定義為2 h PG>7 mmol/L。糖尿病定義為FPG>7 mmol/L或者2 h PG>11 mmol/L〔9〕。穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR指數(shù)(HOMA-IR)評(píng)估IR指標(biāo)，HOMA-IR：空腹胰島素(MU/L)×FPG(mmol/L)/22.5。

1.4研究終點(diǎn)和抽樣數(shù)量計(jì)算 該研究的主要終點(diǎn)是比較ADP刺激物為20 μmol/L時(shí)NGT和IGT患者M(jìn)PA的基礎(chǔ)值。2型糖尿病患者血小板功能值的估計(jì)是基于既往研究的數(shù)據(jù)。其他終點(diǎn)包括每個(gè)時(shí)間點(diǎn)IGT和NGT患者的血小板高反應(yīng)性和ADP刺激物為5 μmol/L時(shí)的MPA。該研究也評(píng)估了在糖耐量后血漿葡萄糖和胰島素水平的改變對(duì)藥效動(dòng)力學(xué)的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物治療基線特征及OGTT結(jié)果比較 根據(jù)HOMA-IR，13例(20%)患者合并IR。兩組實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物治療基線特征除HbA1c外，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2,3。兩組血漿葡萄糖、IRI基礎(chǔ)值、2 h糖耐量、HOMA-IR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)，見表4。

表2 入選對(duì)象實(shí)驗(yàn)室檢查基線特征

表3 兩組藥物治療基線特征比較〔n(%)〕

表4 兩組OGTT結(jié)果比較

2.2藥效動(dòng)力學(xué)根據(jù)IGT狀態(tài)而發(fā)生改變 ADP刺激物為20 μmol/L時(shí)比較每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MPA，IGT組明顯高于NGT組(P<0.05,P<0.01)，見表5。ADP刺激物為5 μmol/L時(shí)雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍表現(xiàn)出同樣的趨勢，見表6。

表5 兩組各時(shí)間點(diǎn)MPA比較(%,ADP=20 μmol/L)

表6 兩組各時(shí)間點(diǎn)MPA比較(%，ADP=5 μmol/L)

非校正總體分析顯示ADP 刺激物為20 μmol/L和5 μmol/L比較，評(píng)估血小板活性具有顯著差異(P=0.015)，然而校正后基礎(chǔ)值作為變量無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(ADP 20 μmol/L：P=0.81，ADP 5 μmol/L：P= 0.862)。葡萄糖負(fù)荷后，從基礎(chǔ)值至2 h IGT和NGT患者的MPA明顯減少，ADP刺激物為5 μmol/L和20 μmol/L時(shí)，從基礎(chǔ)值至2 h IGT和NGT患者的MPA依然明顯減少(P<0.01)。整個(gè)人群中血小板高反應(yīng)性出現(xiàn)人數(shù)為21例(32%)。IGT組各時(shí)間點(diǎn)血小板高反應(yīng)性發(fā)生率明顯高于NGT組(P<0.05,P<0.01)，見表7。

表7 兩組各時(shí)間點(diǎn)血小板高反應(yīng)性發(fā)生率比較(%)

2.3臨床患者特征單變量分析表明只有IGT狀態(tài)和血小板高反應(yīng)性有相關(guān)性 Logistic回歸分析顯示IGT狀態(tài)是血小板高反應(yīng)性的強(qiáng)烈預(yù)測因素，見表8。隨著糖耐量時(shí)間延長，IR患者血小板高反應(yīng)性發(fā)生率增加，非IR患者血小板高反應(yīng)性患者減少，2 h時(shí)兩組血小板高反應(yīng)性發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(基礎(chǔ)值30.0%與32.7%，P=1.0；1 h 38.5%與21.2%，P=0.27；2 h 53.8%與19.2 %，P=0.03)。隨著糖耐量時(shí)間延長，根據(jù)IR的狀態(tài)血小板活性發(fā)生變化，特別的是，ADP刺激物為20 μmol/L時(shí)，IR患者的MPA隨著時(shí)間推移保持不變(P=0.53)，而非IR患者M(jìn)PA明顯減少(P<0.001)，2 h時(shí)兩組MPA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表9。ADP刺激物為5 μmol/L時(shí)IR患者M(jìn)PA隨著時(shí)間推移變化不明顯(P>0.05)，非IR患者M(jìn)PA明顯減少(P<0.001)，且兩組各時(shí)間點(diǎn)MPA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表10。根據(jù)IR的狀態(tài)評(píng)估血小板活性發(fā)現(xiàn)，IR組中血小板活性表現(xiàn)出增強(qiáng)的趨勢(ADP 20 μmol/L：P=0.06，ADP 5 μmol/L：P=0.07，校正基礎(chǔ)值；ADP 20 μmol/L：P=0.002，ADP 5 μmol/L：P=0.02)。

表8 血小板聚集多因素回歸分析

表9 IR與非IR患者各時(shí)間點(diǎn)MPA比較(%，ADP=20 μmol/L)

表10 IR與非IR患者各時(shí)間點(diǎn)MPA比較(%，ADP=5 μmol/L)

3 討 論

Lundstr?m等〔6〕研究表明在輕微缺血性腦卒中或(TIA)患者中，IGT和IR是氯吡格雷反應(yīng)性降低的預(yù)測因素。本研究結(jié)果與其相似，但是根據(jù)血小板高反應(yīng)性狀態(tài)只對(duì)IGT的比率進(jìn)行評(píng)估，OGTT后血小板活性并沒有明確闡述。本試驗(yàn)通過OGTT連續(xù)觀察評(píng)估了血小板反應(yīng)性。本研究表明口服阿司匹林和氯吡格雷的IGT患者血小板活性和血小板高反應(yīng)性的發(fā)生率較NGT患者明顯增高。

OGTT后只有非IR患者中血小板活性降低，IR患者中血小板活性未見明顯改變。多種機(jī)制可以導(dǎo)致糖尿病患者血小板功能異常和對(duì)抗血小板治療效果損害。一些機(jī)制在IGT患者中也會(huì)表現(xiàn)。高血糖可以通過增加滲透壓來增加血小板活性，最近研究表明，餐前胰島素治療對(duì)餐后血小板活性的影響高于餐后高血糖對(duì)其帶來的影響且糖耐量并沒有增加血小板活性〔7〕。胰島素會(huì)對(duì)血小板激動(dòng)劑產(chǎn)生拮抗，比如膠原蛋白、ADP、腎上腺素和血小板活化因子等。非IR患者血小板活性降低，可能是與糖耐量后血漿胰島素水平增加有關(guān)。Spectre等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)胰島素抑制血小板的活性，健康受試者中，干預(yù)P2Y12途徑中G蛋白α亞基，減少cAMP的抑制作用，通過蛋白激酶A抑制血小板活性，但是血小板活性的喪失會(huì)導(dǎo)致胰島素P2Y12信號(hào)的上調(diào)。該研究表明糖耐量后根據(jù)IR的狀態(tài)血小板活性受到抑制，導(dǎo)致氯吡格雷介導(dǎo)的P2Y12受體受到抑制。這些發(fā)現(xiàn)可能解釋為什么IGT會(huì)增加心血管事件的發(fā)生率。

除了IGT狀態(tài)，IR也是影響血小板反應(yīng)性的重要因素，尤其是在葡萄糖負(fù)荷時(shí)。基于這些機(jī)制，胰島素增敏劑如二甲雙胍和吡格列酮可以增加血小板P2Y12水平，誘導(dǎo)減少氯吡格雷的抑制作用。有研究〔9〕已經(jīng)評(píng)估了胰島素增敏劑對(duì)血小板反應(yīng)性標(biāo)志物的影響，在2型糖尿病的動(dòng)物模型中，吡格列酮可以減少可溶性P-選擇素和P-選擇素的血小板表達(dá)。雖然對(duì)糖尿病患者的研究未能顯示調(diào)制胰島素增敏劑對(duì)血小板功能的影響，但它可能提高氯吡格雷介導(dǎo)的P2Y12抑制作用。該研究表明，IGT患者可能有早期的血小板IR。該研究結(jié)果可以解釋為什么二甲雙胍和磺脲類藥物治療相比，其通過增加胰島素敏感性降低心血管疾病死亡率。

本研究的局限性：①該研究并沒有考慮其他導(dǎo)致氯吡格雷變異的因素，如CYP2C19基因多態(tài)性；②有幾種不同的測定法來評(píng)估血小板功能，但是，該研究只用仍然被認(rèn)為是“黃金標(biāo)準(zhǔn)”來評(píng)估血小板聚集的脂磷壁酸(LTA)；③多因素分析IGT狀態(tài)可信區(qū)間非常廣泛，并且與血小板高反應(yīng)性相關(guān)，如BMI和肌酐，在該項(xiàng)研究中沒有得到很好體現(xiàn)。所以尚需要大規(guī)模研究進(jìn)步證實(shí)，以便指導(dǎo)臨床治療，使患者最大獲益。本研究表明IGT患者存在血小板反應(yīng)性增強(qiáng)與IR有關(guān)。