醫(yī)保降價(jià)85％，創(chuàng)新藥走人尋常人家

黃潔柔　饒慧

一年前，大四學(xué)生小胡因腰骶部疼痛、僵硬及活動受限，就診于湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)風(fēng)濕免疫科。結(jié)合他典型的炎性腰背痛癥狀、腰椎活動度受限體征、HLA-B27基因檢測陽性及骶髂關(guān)節(jié)炎CT改變等結(jié)果，我們給出了最終診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。

本來這個(gè)即將步入社會的青年小伙，正想為夢想放手一搏。無奈，病魔擾亂了一切。由于前期未能規(guī)范診治，小胡的脊柱關(guān)節(jié)間隙已變狹窄，部分關(guān)節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)直，導(dǎo)致他平日的學(xué)習(xí)和生活都受到了一定程度的影響。盡管在醫(yī)生的建議下，他已經(jīng)盡可能地進(jìn)行了規(guī)律鍛煉，并嘗試接受非甾體藥物、激素及柳氮磺吡啶等免疫抑制劑治療，但只要是減藥或停藥，反復(fù)發(fā)作的腰背痛就始終與他形影不離，這讓他一籌莫展。

用藥抗炎“新方向”

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯脊柱和腰與臀之間的骶髂關(guān)節(jié)?；颊咴缙诔１憩F(xiàn)為腰背疼痛、晨僵，胸廓疼痛和脊柱中軸線以外的部分關(guān)節(jié)疼痛。隨著疾病的發(fā)展，后期主要表現(xiàn)為脊柱和外周受累關(guān)節(jié)的畸形骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)失去活動性，對生活造成很大影響。

強(qiáng)直性脊柱炎的治療手段，主要分為非藥物和藥物兩種方式。前者主要有康復(fù)鍛煉、理療及手術(shù)等，能改善癥狀，增加脊柱的活動度，但不能延緩病程進(jìn)展。而藥物治療，過去國內(nèi)最為常用的治療方法是柳氮磺胺吡啶與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。治療目的在于控制癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，盡量維持和恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)功能，防止因病致殘。雖有一定的療效，但依然存在很多局限。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大量基礎(chǔ)研究在細(xì)胞、組織以及動物模型層面，證實(shí)腫瘤壞死因子α單克隆抗體（TNF-α）在炎癥過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。臨床研究也顯示，大多數(shù)慢性炎癥性疾病對“抗TNF-α治療”具有較為顯著的臨床應(yīng)答。更有研究表明，在包括強(qiáng)直性脊柱炎在內(nèi)的免疫相關(guān)疾病譜中，TNF-α可能處于核心位置。

自從發(fā)現(xiàn)TNF-α與強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病有關(guān)后，TNF抑制劑用于治療強(qiáng)直性脊柱炎取得了顯著療效，而且被認(rèn)為是藥物治療強(qiáng)直性脊柱炎的一項(xiàng)革命性進(jìn)步。

可望不可及的特效藥

目前獲準(zhǔn)用于治療強(qiáng)直性脊柱炎的TNF抑制劑，有以下幾種：

英夫利昔單抗（INF）

依那西普（ETA）

阿達(dá)木單抗（ADA）

格里木單抗（GOL）

阿達(dá)木單抗是全球首個(gè)獲批上市的全人源抗腫瘤壞死因子CL（TNF-α）單克隆抗體，可特異性地與可溶性人TNF-α結(jié)合，從而有效地阻斷TNF-α的致炎作用。

對于廣大患者來說，這類創(chuàng)新藥雖然療效好，但價(jià)格較高，往往難以承受。因此，國內(nèi)患者的使用率還很低，僅有1%。

阿達(dá)木單抗2003年在美國上市，目前在全球已獲批17個(gè)適應(yīng)證，具有強(qiáng)大的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，療效和安全性得到了廣泛的驗(yàn)證。2010年2月26日，該藥在我國獲批上市，適應(yīng)證有7項(xiàng)，分別為：

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

強(qiáng)直性脊柱炎

成年中重度慢性斑塊狀銀屑病

兒童斑塊狀銀屑病

多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

克羅恩病

非感染性中后全葡萄膜炎

結(jié)合患者小胡持續(xù)高疾病活動度的情況，我們建議他選擇阿達(dá)木單抗治療?？稍撍巸r(jià)格較高，對于出生農(nóng)村的小胡來說，長期的治療費(fèi)用是一個(gè)難以承受的數(shù)目。這讓小胡及其家人猶豫了。我們在臨床上經(jīng)常會遇到類似的情況，很多病友期待的特效藥上市了，價(jià)格卻讓人望而卻步。

創(chuàng)新藥走入尋常人家

幸運(yùn)的是，2019年11月28日，國家醫(yī)保局公布醫(yī)保談判目錄品種，阿達(dá)木單抗被納入其中。

納入醫(yī)保后，按照價(jià)格談判規(guī)則，談判藥品納入醫(yī)保乙類藥品，各省市報(bào)銷比例普遍在70%～90%之間。加上藥品本身也有降價(jià)，患者實(shí)際負(fù)擔(dān)的部分可能不到藥品原價(jià)的5%。

以北京為例，北京職工醫(yī)?？蓤?bào)銷70%。納入醫(yī)保后，患者用藥每月的負(fù)擔(dān)大大減輕。

2020年3月11日，湖南省醫(yī)療保障局也發(fā)出通知，對部分藥品納入醫(yī)保特殊藥品使用管理范圍。4月1日起，阿達(dá)木單抗納入湖南省醫(yī)保特藥管理，在特定的特藥藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診按規(guī)定使用。有湖南本地醫(yī)保的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎患者，通過申請后，可按居民醫(yī)保60%、職工醫(yī)保70%的比例報(bào)銷。

這對小胡來說，就像幸運(yùn)之神突然降臨。有了醫(yī)保政策，小胡最終選擇了阿達(dá)木單抗治療。如今幾個(gè)月過去了，他的腰背痛、晨僵、外周關(guān)節(jié)炎等臨床癥狀明顯改善，各炎性指標(biāo)也好轉(zhuǎn)。小胡興致勃勃地參加完畢業(yè)典禮，對于未來的生活，也充滿信心。