疫情科研決定我們的生死禍福

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新冠疫情的流行促成了科研的快馬加鞭，大量關(guān)于新冠肺炎（COVID-19）的文章井噴而出。2月20日，美國《科學(xué)》雜志發(fā)表的一篇文章指出，僅僅一天的時(shí)間，全球發(fā)表的關(guān)于新冠肺炎的文章數(shù)量就有極大變化。2月27日，在全球兩個(gè)最大的生物醫(yī)學(xué)預(yù)印本服務(wù)器生物預(yù)印本（bioPxiv）和醫(yī)學(xué)預(yù)印本（medPxiv）上，以新冠病毒為關(guān)鍵詞查詢，分別有321篇和185篇論文。一天后的2月28日，相關(guān)論文數(shù)量就分別漲到324和209。

這種現(xiàn)象既喜又憂。喜的是，大量的研究結(jié)果將有助于人類戰(zhàn)勝新冠肺炎;憂的是，眾多的科研結(jié)果，尤其是預(yù)印本發(fā)表的科學(xué)論文可靠嗎？預(yù)印本論文或文章是指沒有經(jīng)過同行審查發(fā)表的文章，因此，相較于通常嚴(yán)謹(jǐn)而漫長的論文發(fā)表流程，科研人員通過預(yù)印本服務(wù)器發(fā)表論文能讓同行和公眾及早看到。

于是，更尖銳的問題也產(chǎn)生了，當(dāng)生物醫(yī)學(xué)研究的結(jié)論或過程等不準(zhǔn)確時(shí)，用這樣的研究來指導(dǎo)疾病的預(yù)防和治療，尤其是通過臨床研究結(jié)果來指導(dǎo)治療，會不會適得其反？

1月31日，印度的普拉德曼（Prashant Pradhan）團(tuán)隊(duì)在bioPxiv上發(fā)表的一篇文章稱，新冠病毒與艾滋病病毒之間存在相似性。他們發(fā)現(xiàn)，在新冠病毒中有4個(gè)獨(dú)特的插入基因片段，與HIV-1關(guān)鍵結(jié)構(gòu)蛋白中的氨基酸殘基具有相似性，這種情況不太可能是偶然發(fā)生。

如果認(rèn)同這個(gè)結(jié)果，研發(fā)新冠肺炎的疫苗和藥物以及治療技術(shù)，就可遵循或參照抗御艾滋病的方式進(jìn)行。但是，很快就有人提出質(zhì)疑。有研究人員重新對新冠病毒的基因進(jìn)行了原始序列比對，發(fā)現(xiàn)其中兩個(gè)被認(rèn)為與HIV中基因片段一致的基因序列，在大量物種中也存在，而且吻合度達(dá)到100%。另外兩個(gè)被認(rèn)為與HIV中一基因片段完全一致的序列，則是通過人為加入許多氨基酸后的結(jié)果。

要證明科學(xué)研究的結(jié)果是可靠、準(zhǔn)確的，必須保證能夠可重復(fù)性研究。無論新冠疫情會持續(xù)多久，現(xiàn)在發(fā)表的相關(guān)研究文章，都要通過可重復(fù)性研究來證實(shí)真?zhèn)?。只有這樣，這些研究才能作為遏制和戰(zhàn)勝疫情的科學(xué)依據(jù)。

再說一下大家更關(guān)心的問題——經(jīng)過部分臨床實(shí)踐確定有效的療法是否可靠？能否在臨床推廣？

現(xiàn)在，又有一種“有效”藥物出現(xiàn)了，就是常用的皮質(zhì)類固醇藥物地塞米松。6月16日，英國牛津大學(xué)馬丁·蘭德萊（Martin Landray）團(tuán)隊(duì)，對約2000名新冠肺炎住院病人使用地塞米松，同時(shí)與另外4000名沒有使用這種藥物的病人進(jìn)行比較。結(jié)果表明，地塞米松可將需要呼吸機(jī)治療的新冠肺炎重癥患者死亡率降低約1/3;對于僅需氧氣的患者，死亡率可降低約1/5。使用地塞米松后，每8名使用呼吸機(jī)的病人和每20名～25名需要吸氧的病人當(dāng)中，分別有一人可免于死亡。

原因在于，地塞米松可能幫助阻止機(jī)體免疫系統(tǒng)對冠狀病毒產(chǎn)生過激反應(yīng)，即炎癥風(fēng)暴，后者是導(dǎo)致很多重癥病人死亡的原因。

考慮到地塞米松是常用藥，自1977年以來，它以多種制劑形式被列入《世界衛(wèi)生組織基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》，并且英國治療新冠肺炎的療程是10天，花費(fèi)較少，總共只要35英鎊（約308元人民幣）。因此，蘭德萊呼吁臨床應(yīng)盡快使用這種藥物，事不宜遲。如果從新冠疫情初期就使用地塞米松，僅在英國就可以減少5000名感染者死亡。

看到這個(gè)推薦，是否與美國總統(tǒng)特朗普此前傾情推薦的羥氯喹如出一轍呢？不同的是，蘭德萊是專業(yè)人員，特朗普是非專業(yè)人員，也許前者更靠譜。

不過，對于使用地塞米松治療新冠肺炎，不只是世界衛(wèi)生組織（WHO）和許多國家的治療指南告誡不要輕易使用，而且在中國更有過血的教訓(xùn)。WHO總干事譚德塞對地塞米松的表態(tài)是，這是第一種可降低需要吸氧或使用呼吸機(jī)治療的新冠肺炎患者死亡率的治療方法，WHO期待接下來收到完整的數(shù)據(jù)分析，并將據(jù)此更新臨床指南，明確在治療新冠患者中使用這一藥物的方式和時(shí)間。

完整的數(shù)據(jù)分析當(dāng)然意指要用更多的研究來重復(fù)證明英國的這一療法不僅有效，而且安全。WHO于2020年3月13日發(fā)布的臨床管理指南，禁止在病毒性肺炎（包括新冠肺炎）和急性呼吸窘迫綜合征（ABDS，可由肺炎引發(fā)）的常規(guī)性治療中使用糖皮質(zhì)激素一類的藥物。這類藥物包括潑尼松、甲潑尼龍、倍他米松、丙酸倍氯米松、得寶松、潑尼松龍、氫化可的松、地塞米松等。

中國醫(yī)生在2005年SARS流行時(shí)已經(jīng)檢驗(yàn)過糖皮質(zhì)激素的效果，盡管對病人有效，但產(chǎn)生的副作用不可低估，如股骨頭壞死、骨折、肺纖維化等。而且，使用激素也會抑制患者的免疫功能，而要抵御病毒，患者仍需要一個(gè)功能強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)。此外，對于新冠病人重癥患者的搶救，呼吸科醫(yī)生往往覺得這類藥物有效，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生則通常認(rèn)為效果有限，甚至有可能加重病人繼發(fā)感染。

因此，對于需要氧療或上呼吸機(jī)的病情較重的患者，使用激素效果可能比較好;但對輕癥患者、不需要吸氧的患者來說，并沒有什么效果。這實(shí)際上是中國醫(yī)護(hù)人員從臨床實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，與英國研究的臨床結(jié)果有相似，也有不同。

中國治療SARS病人和新冠肺炎病人的臨床研究結(jié)果也寫進(jìn)了《新冠病毒肺炎診療方案（試行第5版）》中：可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（5日～5日）使用糖皮質(zhì)激素，并建議給予較小的劑量。因?yàn)檩^大劑量糖皮質(zhì)激素會對免疫有抑制作用，延緩體內(nèi)對冠狀病毒的清除。這與英國研究人員推薦的10天使用地塞米松是有很大差異的。

英國的研究是否能讓地塞米松成為新冠肺炎的常用藥需要更多研究，以及未來病人的預(yù)后來驗(yàn)證。但是，在中國，已經(jīng)有SARS病人和新冠病人的檢驗(yàn)了，結(jié)論還是少用為妙。

此前，比地基米松更紅的另一種藥物羥氯喹，其命運(yùn)更是幾起幾落。從川普總統(tǒng)網(wǎng)紅帶藥，到羥氯喹在多個(gè)試驗(yàn)中顯示無效，再到《柳葉刀》《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》撤回羥氯喹研究，最終WHO將其排除在“團(tuán)結(jié)試驗(yàn)”項(xiàng)目之外?？梢?，循證醫(yī)療是多么重要。首先要安全，其次才考慮有效。