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    卵巢低反應(yīng)患者黃體期促排卵扳機(jī)日卵泡徑線對(duì)胚胎結(jié)局的影響

    2020-08-25 07:16:10莫美蘭胡秀玉徐士儒徐芬王雪金王絲絲
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2020年7期
    關(guān)鍵詞:徑線黃體期卵裂

    莫美蘭,胡秀玉,徐士儒,徐芬,王雪金,王絲絲

    (深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心,深圳 518000)

    在輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域,最大的挑戰(zhàn)和難題莫過(guò)于改善卵巢低反應(yīng)(POR)患者的妊娠結(jié)局,而妊娠結(jié)局與獲得卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)。近年來(lái),眾多學(xué)者通過(guò)各種方法嘗試優(yōu)化POR患者的治療方案,一些學(xué)者提出了在同一月經(jīng)周期內(nèi)可能有2~3個(gè)卵泡波的理論,黃體期募集的卵泡也有可能在外源性促性腺激素(Gn)刺激下正常發(fā)育成熟并獲得卵母細(xì)胞,為黃體期卵巢刺激提供了理論基礎(chǔ)[1]。隨后一些研究證明,黃體期的竇卵泡通過(guò)促排獲得的卵母細(xì)胞具有相同的受精能力和胚胎發(fā)育潛力[2],且不會(huì)增加出生缺陷[3]。這一新的治療策略為POR患者帶來(lái)了更多的希望:在一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)獲得更多的卵母細(xì)胞及可利用胚胎[4-5]。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn),POR患者黃體期促排方案取卵當(dāng)日卵泡黃素化或提前排卵較常規(guī)卵泡期促排方案發(fā)生率更高。在常規(guī)卵泡期促排卵方案中,多數(shù)采用當(dāng)2~3個(gè)主導(dǎo)卵泡徑線達(dá)17~18 mm以上時(shí)進(jìn)行HCG扳機(jī)[6]。然而,對(duì)于黃體期促排卵方案,其扳機(jī)的最佳徑線是否有別于常規(guī)卵泡期促排方案?為此我們回顧性分析了2017年10月1日至2019年9月30日在本院生殖中心行黃體期促排卵方案的患者資料,旨在探討黃體期促排卵方案扳機(jī)日最佳卵泡徑線。

    一、資料與方法

    1.研究對(duì)象:回顧性收集2017年10月1日至2019年9月30日在本院生殖中心行IVF-ET的患者。納入/排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同一月經(jīng)周期內(nèi)完成克羅米芬微刺激方案促排取卵后,繼續(xù)行黃體期促排卵的患者;(2)符合博洛尼亞POR診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],至少符合其中兩條(年齡≥40歲,或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險(xiǎn)因素;雙側(cè)卵巢竇卵泡總數(shù)<5~7個(gè),抗苗勒管激素(AMH)<0.5~1.1 ng/ml;既往超促排卵獲卵數(shù)≤3個(gè));(3)排除染色體異?;颊摺?/p>

    共篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的631個(gè)黃體期促排卵周期。根據(jù)扳機(jī)日主導(dǎo)卵泡徑線分為三組:A組(扳機(jī)日主導(dǎo)卵泡徑線14~15 mm)、B組(扳機(jī)日主導(dǎo)卵泡徑線16~17 mm)、C組(扳機(jī)日主導(dǎo)卵泡徑線≥18 mm)。

    2.黃體期促排卵方法:克羅米芬微刺激促排方案取卵術(shù)當(dāng)天,B超如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢<10 mm的小卵泡≥2個(gè),充分知情同意后,從取卵日開始每日使用克羅米芬(高特制藥,塞浦路斯)100 mg、尿促卵泡素(FSH,珠海麗珠醫(yī)藥)150 U,當(dāng)最大卵泡徑線≥14 mm,采用HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)10 000 U扳機(jī),扳機(jī)后36 h行取卵術(shù)。卵泡黃素化定義為取卵日大卵泡回聲增強(qiáng)或呈網(wǎng)格狀,穿刺后卵泡液不易抽吸;卵泡早排定義為取卵日大卵泡數(shù)量減少或大卵泡消失。

    3.體外受精及胚胎培養(yǎng):根據(jù)患者病史特點(diǎn)選擇IVF或ICSI受精。受精后的胚胎采用序貫培養(yǎng)液(SAGE,美國(guó))進(jìn)行培養(yǎng)。受精后第(68±1)h根據(jù)卵裂球數(shù)量及碎片化程度對(duì)胚胎進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)分。按照本中心卵裂期胚胎評(píng)估方法[8],卵裂球數(shù)量≥7個(gè)、碎片化程度≤10%定義為I級(jí);卵裂球數(shù)量≥7個(gè)、碎片化程度10%~20%定義為Ⅱ級(jí);卵裂球數(shù)量≥7個(gè)、碎片化程度>20%或卵裂球數(shù)量<7個(gè)且≥5個(gè)、碎片化程度≤10%定義為Ⅲ級(jí)。I級(jí)及Ⅱ級(jí)卵裂期胚胎定義為D3優(yōu)胚,Ⅰ~Ⅲ級(jí)卵裂期胚胎定義為可利用胚胎。

    4.觀察指標(biāo):主要觀察指標(biāo)為卵泡黃素化及早排率,次要觀察指標(biāo)為獲卵數(shù)、D3優(yōu)胚率,可利用胚胎數(shù)。

    二、結(jié)果

    1.三組患者一般情況比較:共納入631個(gè)黃體期促排周期。三組患者間年齡、AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH、BMI及ICSI周期比例均無(wú)顯著差異(P>0.05)。(表1)。

    表1 三組患者黃體期促排卵的臨床基本資料對(duì)比[(-±s),n(%)]

    2.三組患者黃體期促排卵及胚胎培養(yǎng)結(jié)局比較:三組患者的平均獲卵數(shù)及MⅡ卵率均無(wú)明顯差異(P>0.05);與B組相比較,C組的Gn天數(shù)及Gn總量均顯著增加(P<0.05),與B組相比,A組的可利用胚胎數(shù)較少,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與B組相比,C組的卵泡黃素化及早排率、未獲卵率明顯上升,D3優(yōu)胚率明顯下降,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);見(jiàn)表2。

    表2 三組患者黃體期促排卵的臨床效果比較[(-±s),%]

    三、討論

    POR患者的助孕治療是困擾輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的一個(gè)難題。雖然有眾多研究試圖改善卵巢低反應(yīng)患者的治療結(jié)局,但沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定最佳方案。近幾年,一些研究證明,黃體期促排卵甚至能夠獲得比卵泡期促排更多數(shù)量的胚胎,且具有相同的發(fā)育潛能[2-3]。本中心既往的研究證明,黃體期促排卵來(lái)源的胚胎凍融移植周期同樣能獲得活產(chǎn)[9]。這種新的刺激策略使得患者在單個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)獲得更多卵母細(xì)胞和胚胎,對(duì)于POR患者而言,臨床治療結(jié)局隨著獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)增加而改善,黃體期促排卵可以在短時(shí)間內(nèi)積累更多可利用胚胎,節(jié)約了時(shí)間,改善妊娠結(jié)局。本研究中,黃體期促排卵大部分周期都獲得了可利用胚胎,增加了POR患者的移植機(jī)會(huì)。

    人類月經(jīng)周期中,自發(fā)排卵時(shí)卵泡徑線絕大多數(shù)在14~24 mm之間。在超促排周期中,扳機(jī)日卵泡徑線在14~16 mm的卵泡中也能獲得成熟卵母細(xì)胞,并具有活產(chǎn)的潛能[10-11]。Wu等[12]的研究發(fā)現(xiàn)POR及高齡患者顆粒細(xì)胞FSH受體、芳香化酶和17羥化酶表達(dá)下調(diào),LH受體、孕酮受體和P450表達(dá)上調(diào)。通過(guò)提前扳機(jī)(在最大卵泡徑線為16 mm給予人絨毛膜促性腺激素扳機(jī)),增加了獲卵數(shù),改善了妊娠結(jié)局。方媛媛等[13]發(fā)現(xiàn)扳機(jī)日當(dāng)卵泡徑線超過(guò)18 mm時(shí),胚胎繼續(xù)發(fā)育潛能降低,臨床妊娠率降低。

    既往研究中,黃體期促排前的卵泡期促排階段大多使用GnRH-a扳機(jī)[2-5],目的是為了降低卵巢過(guò)度刺激風(fēng)險(xiǎn)以及利用扳機(jī)后產(chǎn)生的FSH峰,但是POR患者本身獲卵少,卵巢過(guò)度刺激風(fēng)險(xiǎn)小,垂體反應(yīng)可能存在異常,使用GnRH-a扳機(jī)未獲卵率較高[14],對(duì)POR患者來(lái)說(shuō),未獲卵對(duì)其打擊較大,影響后續(xù)治療信心。有研究顯示,HCG不會(huì)增加直徑5~11 mm的竇卵泡黃素化及閉鎖風(fēng)險(xiǎn)[15],研究發(fā)現(xiàn)卵泡期使用HCG扳機(jī),后續(xù)黃體期的促排的獲卵數(shù)與卵泡期促排效果相當(dāng)[16],本研究發(fā)現(xiàn)與其一致,即卵泡期促排采用HCG扳機(jī),黃體期促排也取得較好的效果。本研究中,C組(卵泡徑線≥18 mm)的卵泡黃素化及早排率、未獲卵率明顯高于B組(卵泡徑線16~17 mm),也與本中心既往研究報(bào)道一致,POR患者黃體期促排時(shí),當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時(shí)卵泡黃素化率明顯增高[9]。有研究顯示,POR患者黃體期促排扳機(jī)時(shí)卵泡徑線14~17 mm可獲得理想的獲卵數(shù),其原因可能為HCG半衰期較長(zhǎng),當(dāng)卵泡長(zhǎng)到14 mm以上時(shí),卵泡對(duì)HCG的反應(yīng)性增加,使得卵泡成熟提早[17]。這些證據(jù)提示POR患者黃體期促排HCG扳機(jī)日需要適當(dāng)提前,以降低卵泡黃素化及周期取消率,同時(shí)也能改善胚胎質(zhì)量。本研究中,C組的D3優(yōu)胚率明顯低于B組,提示POR患者在超促排卵時(shí)扳機(jī)徑線不宜超過(guò)18 mm;而A組(卵泡徑線14~15 mm)的可利用胚胎數(shù)明顯少于B組,推測(cè)其原因可能是過(guò)早使用HCG扳機(jī),一些小的卵泡內(nèi)卵母細(xì)胞胞漿成熟度欠佳,導(dǎo)致可利用胚胎數(shù)下降。

    本研究首次在低反應(yīng)患者黃體期促排卵關(guān)于卵泡扳機(jī)徑線的問(wèn)題上進(jìn)行了探討,并得出以下結(jié)論:卵巢低反應(yīng)患者行黃體期促排方案中,卵泡扳機(jī)徑線在16~17 mm時(shí)能獲得較多的可利用胚胎,同時(shí)也能得到較高質(zhì)量的胚胎。但本研究尚存在一些缺點(diǎn):(1)為回顧性分析,可能存在回顧性偏倚;(2)由于POR患者胚胎較少,凍融胚胎移植周期大部分混合了其他周期來(lái)源的胚胎,無(wú)法進(jìn)行臨床妊娠率的比較。對(duì)于本研究得出的結(jié)論,尚需前瞻性研究證實(shí)。

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