心理干預(yù)對(duì)二胎不孕患者輔助生殖技術(shù)妊娠結(jié)局的影響

馬麗影，竇倩，朱穎，禹果，趙冬梅，肖冰，譚麗

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心，鄭州 450014)

隨著我國(guó)二胎生育政策的調(diào)整，據(jù)估算，符合生育條件的1.4億對(duì)夫婦中，60%在35歲以上[1]，這些高齡女性在生育過(guò)程中有著各種風(fēng)險(xiǎn)，比如遺傳性疾病的發(fā)病率升高、妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度增高[2]，同時(shí)由于年齡增大導(dǎo)致生育力下降，部分女性需要接受輔助生殖技術(shù)(ART)來(lái)助孕[3]。這些問(wèn)題，不可避免的會(huì)給這些高齡女性帶來(lái)各種心理壓力，這種刺激會(huì)成為一種心理應(yīng)激源，通過(guò)神經(jīng)體液等介質(zhì)直接影響孕婦的心理健康，制約全身各個(gè)系統(tǒng)及器官的正常功能[4]。本研究針對(duì)有輕度焦慮癥狀的高齡、有生育二胎意愿的女性，分析她們的心理特點(diǎn)，探討加入的心理干預(yù)，能否改善ART的妊娠結(jié)局，以及降低產(chǎn)褥期精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)和幫助患者恢復(fù)心理健康。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2016年1月至2017年12月在我院生殖中心接受ART助孕的124例女性不孕癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；無(wú)ART禁忌證；已經(jīng)生育過(guò)1個(gè)子女；具有小學(xué)及以上文化程度，能夠進(jìn)行良好溝通和交流；既往和現(xiàn)在無(wú)精神異常和意識(shí)障礙；初次就診時(shí)心理評(píng)測(cè)存在輕度焦慮癥狀；最近3個(gè)月沒(méi)有服用過(guò)精神類(lèi)藥物。排除不能良好溝通及中重度焦慮的患者。

2.心理評(píng)估工具：使用自制的信息調(diào)查表收集資料，采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)進(jìn)行評(píng)分[6]。信息調(diào)查表包括一般資料、病史、生育前孩情況、不孕對(duì)工作家庭生活的影響等；SAS量表包括20個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，將20個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分相加為粗分，將所得粗分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分值。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50分以上提示存在焦慮癥狀，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。評(píng)分中重度以上者建議到精神心理科就診。

3.研究方法：心理測(cè)評(píng)：患者初次就診時(shí)填寫(xiě)信息調(diào)查表及SAS自評(píng)量表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行測(cè)評(píng)量表的發(fā)放和評(píng)分。患者自評(píng)為主，不能填寫(xiě)的由專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)回收測(cè)評(píng)量表，盡量保證有效回收。胚胎移植日再次進(jìn)行SAS心理測(cè)評(píng)。

分組：根據(jù)處理不同，將接受心理干預(yù)的53例患者納入干預(yù)組，未給予心理干預(yù)的71例納入常規(guī)組。常規(guī)組接受常規(guī)的ART助孕；干預(yù)組在常規(guī)治療的同時(shí)，接受針對(duì)性的強(qiáng)化干預(yù)措施，調(diào)整患者的心理狀態(tài)和不良心理特征。心理干預(yù)在促排卵前、促排卵中、取卵后、胚胎移植后持續(xù)進(jìn)行。

ART助孕：根據(jù)不同患者的情況選擇短效長(zhǎng)方案、長(zhǎng)效長(zhǎng)方案、黃體期促排卵方案、微刺激方案等降調(diào)節(jié)，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后開(kāi)始注射促性腺激素(Gn)，根據(jù)陰道超聲結(jié)果和激素水平調(diào)整Gn用量，達(dá)到促排標(biāo)準(zhǔn)后注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機(jī)，扳機(jī)36～38 h后取卵。根據(jù)病史選擇受精方式，取卵后第3天根據(jù)患者臨床癥狀決定鮮胚移植或胚胎冷凍，胚胎移植后給予黃體支持治療。移植后14 d抽血檢測(cè)β- HCG水平，陽(yáng)性者移植35 d行腹部超聲，可見(jiàn)孕囊者為臨床妊娠。

心理干預(yù)的方法：常規(guī)ART過(guò)程中進(jìn)行宣教和科普。加強(qiáng)心理干預(yù)方法如下：(1)心理咨詢(xún)師一對(duì)一會(huì)談：傾聽(tīng)與觀(guān)察，幫助患者認(rèn)識(shí)和調(diào)節(jié)不良情緒；(2)團(tuán)隊(duì)咨詢(xún)活動(dòng)：鼓勵(lì)患者交流溝通互相幫助；(3)家庭支持干預(yù)：鼓勵(lì)患者與丈夫/家人/朋友溝通交流，獲取更多情感支持；(4)放松訓(xùn)練：通過(guò)一定的程序放松肌肉，達(dá)到心理的松弛；(5)對(duì)治療過(guò)程中焦慮癥狀較重的患者，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún)和心理治療，請(qǐng)心理咨詢(xún)師進(jìn)行一對(duì)一的訪(fǎng)視。

觀(guān)察指標(biāo)：比較兩組患者的一般資料，納入研究時(shí)和干預(yù)后的心理評(píng)測(cè)變化，臨床妊娠率、流產(chǎn)率等妊娠結(jié)局。

二、結(jié)果

1.兩組患者一般資料比較：常規(guī)組患者年齡25～46歲，干預(yù)組患者年齡26～45歲，兩組患者的年齡、不孕年限、文化程度比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，兩組具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

2.兩組患者SAS評(píng)分比較：兩組患者進(jìn)入ART周期前的SAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，常規(guī)組患者胚胎移植日的SAS評(píng)分顯著高于干預(yù)組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組間SAS評(píng)分比較(-±s)

3.兩組患者臨床資料比較：兩組患者的基礎(chǔ)FSH(bFSH)、bLH、抗苗勒管激素(AMH)水平、竇卵泡數(shù)、Gn啟動(dòng)量、Gn總量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組間臨床資料比較(-±s)

4.兩組患者的妊娠結(jié)局比較：干預(yù)組的臨床妊娠率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，流產(chǎn)率和異位妊娠率略低于常規(guī)組，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩組的多胎妊娠率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較(%)

三、討論

數(shù)據(jù)顯示，目前全國(guó)單獨(dú)一孩的夫婦約有1 500～2 000萬(wàn)，雖然有超過(guò)60%的家庭有生育二孩的意愿，但由于觀(guān)念和經(jīng)濟(jì)條件的影響，80后和90后等年輕群體的生育意愿較低，主要生育人群是70后這些年齡超過(guò)35歲甚至40歲的高齡女性。高齡產(chǎn)婦在生育過(guò)程中存在各方面的風(fēng)險(xiǎn)[2]，首先是遺傳性疾病的發(fā)病率升高[7]，其次是高齡產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度增高[8]；此外，這部分人群在生育一胎時(shí)正處于中國(guó)剖宮產(chǎn)率最高的時(shí)期[9]，再次生育時(shí)面臨瘢痕子宮/子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。這些問(wèn)題，讓高齡產(chǎn)婦面臨各種心理壓力，這些刺激會(huì)成為一種心理應(yīng)激源，通過(guò)神經(jīng)體液等介質(zhì)直接影響孕婦心理健康，制約全身各個(gè)系統(tǒng)及器官的正常功能[4]。有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，年齡是影響產(chǎn)后抑郁的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子[10]。

不孕癥患者與正常人相比有更多的負(fù)性情緒，且以抑郁和焦慮為主[11]。有研究調(diào)查了110例接受ART的高齡不孕女性，焦慮和抑郁的發(fā)生率在32.72%和23.63%，心理測(cè)評(píng)評(píng)分亦明顯高于正常人群[12]。焦慮和抑郁嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，生活質(zhì)量又是焦慮和抑郁的影響因素，形成惡性循環(huán)[13]。心理壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素的分泌反射性升高，影響排卵功能[14]，加重不孕癥，影響妊娠結(jié)局。研究發(fā)現(xiàn)，ART助孕失敗的患者存在不同程度的焦慮，且焦慮程度高于成功患者[15]。因此臨床工作者應(yīng)當(dāng)幫助患者評(píng)估心理狀況，對(duì)有負(fù)性心理傾向的患者，進(jìn)行心理干預(yù)能夠有效緩解不良情緒，提高妊娠率[16]。最新的中國(guó)高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南中，就建議對(duì)接受ART治療的高齡女性進(jìn)行健康教育，部分患者必要時(shí)接受心理咨詢(xún)或干預(yù)[17]。

在前期的調(diào)查訪(fǎng)談中，我們發(fā)現(xiàn)二胎不孕癥患者的心理特點(diǎn)和沒(méi)有生育過(guò)的患者不同。沒(méi)有生育過(guò)的患者壓力集中在不孕癥相關(guān)的生理因素，二胎患者則面臨復(fù)雜的社會(huì)心理因素，比如對(duì)孩子性別及健康、年齡、卵巢功能減低、促排效果不好、治療過(guò)程長(zhǎng)、自身體力精力下降等產(chǎn)生的焦躁情緒，對(duì)不孕和ART信息接受程度也較差，常表現(xiàn)為緊張、焦慮、缺乏活力、不自信等；尤其前孩是女兒，受重男輕女思想影響較重的家庭。但同時(shí)二胎不孕患者通常已有1個(gè)子女，夫妻關(guān)系相對(duì)穩(wěn)定，能夠共同對(duì)抗一定的外界壓力；經(jīng)濟(jì)狀況也較為穩(wěn)定。這些發(fā)現(xiàn)與之前的研究[18-19]相似，因此應(yīng)根據(jù)具體情況制定相應(yīng)心理干預(yù)方案。

國(guó)外的心理干預(yù)已較為成熟，其在心理學(xué)理論體系指導(dǎo)下，改變患者的感受、認(rèn)知、情緒和行為，改善患者心理狀態(tài)、行為方式甚至各種軀體癥狀[20]。國(guó)內(nèi)關(guān)于不孕癥的心理咨詢(xún)和治療均處在探索階段，尚缺乏完善的心理預(yù)案。目前大部分生殖中心基本都能在治療過(guò)程中進(jìn)行健康宣教，安排科普講座，但這些通常是面向所有患者的，如何針對(duì)不同表現(xiàn)的患者實(shí)施有效的心理干預(yù)，是需要關(guān)注和探索的問(wèn)題。目前對(duì)于輕度焦慮的患者，我們采用放松和情緒轉(zhuǎn)移的方式，幫助患者緩解和消除不良情緒；中重度焦慮的患者則需要藥物治療，一般建議轉(zhuǎn)到精神心理科就診。本研究回顧性分析存在輕度焦慮的二胎不孕癥患者的臨床資料，探討心理干預(yù)對(duì)情緒改善和妊娠結(jié)局的影響。研究結(jié)果顯示干預(yù)后患者的SAS評(píng)分明顯降低，負(fù)面情緒減輕，干預(yù)組的臨床妊娠率顯著高于常規(guī)組，且流產(chǎn)率有低于常規(guī)組的趨勢(shì)，提示心理干預(yù)可能對(duì)妊娠結(jié)局有積極意義。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示針對(duì)性的心理干預(yù)能夠有效改善患者的焦慮癥狀，改善ART妊娠結(jié)局。但由于樣本量較少，心理測(cè)評(píng)不夠全面，研究結(jié)果可能存在一些偏差，后續(xù)需要更大樣本量、設(shè)計(jì)更全面的研究加以探討。以期完善不同心理狀態(tài)患者的心理干預(yù)策略，提高患者心理健康水平，改善ART成功率。