呼吸系統(tǒng)咯血介入治療

文丨陳路寧（四川省涼山州第一人民醫(yī)院）

導(dǎo)讀

咯血是指咳嗽時(shí)痰中帶血或者是咳出血液、血凝塊血。大部分都是由呼吸系統(tǒng)疾病所引起的，比如支氣管擴(kuò)張、肺癌或者肺結(jié)核等。也可以由循環(huán)系統(tǒng)疾病、外傷或者是其他系統(tǒng)疾病引起。一般情況下少量的咯血都可以經(jīng)過藥物保守治療解決問題，但是大咯血的療效相對(duì)就沒有那么明顯。這個(gè)時(shí)候，運(yùn)用介入治療，就可以為患者帶來新的希望。

目前，關(guān)于關(guān)于咯血的治療方法有內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)以及介入治療。其中內(nèi)科的藥物治療易復(fù)發(fā)，外科手術(shù)手術(shù)難度大，并且風(fēng)險(xiǎn)也比較高。而介入治療不僅風(fēng)險(xiǎn)比較小，在止血效果上也比較明顯。而大咯血一般是指一次咯血量超過100ml 或者是24 小時(shí)內(nèi)咯血量超過600ml。大咯血的內(nèi)科保守治療療效較差，才會(huì)造成高病死率。而介入動(dòng)脈脈栓塞治療大咯血的療效比較確切，一般即刻止血率能達(dá)到73% 到98%。臨床上運(yùn)用的栓塞材料有可吸收的和永久性兩種。首先可吸收的包括明膠海綿顆粒和海藻酸鈉微球等。永久性的有聚乙烯醇顆粒和彈簧圈等等。并且在咯血的臨床治療工作中，經(jīng)常有咯血患者利用藥物治療后病情有著明顯好轉(zhuǎn)，但是停藥后每隔幾天就又開始咯血，病情反復(fù)發(fā)作，無論是家屬還是醫(yī)護(hù)人員都苦不堪言。針對(duì)這些情況，如果只是一種局限性的病灶還可以利用外科手術(shù)進(jìn)行切除，但是如果病灶范圍較廣，或者是一些患者因?yàn)樽陨碓蚍喂δ茌^差等，都無法進(jìn)行外科手術(shù)治療，往往就會(huì)帶來很大的危害。而介入治療就可以很好地解決這些問題，無論是少量咯血還是大咯血即刻止血，都有著非常好的作用。

首先要明白的是，人體肺部有著雙套血管進(jìn)行供血，其中肺部的肺動(dòng)脈掌控著人體的氣體交換，肺動(dòng)脈是低壓力系統(tǒng)，大約供給95%的肺組織血供。另一個(gè)則是掌握營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的支氣管動(dòng)脈，它是來源于主動(dòng)脈的高壓力系統(tǒng)，大約供給5%的肺組織血供，這也就是介入治療咯血的理論基礎(chǔ)。也就是說當(dāng)支氣管動(dòng)脈栓塞以后，肺動(dòng)脈壓力降低同時(shí)也不會(huì)引起支氣管肺組織的損傷。所以如果把支氣管動(dòng)脈堵住，就基本上可以解決咯血。因此，選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血非常有效。

咯血的具體介入治療原理也相對(duì)簡(jiǎn)單，即用一根細(xì)細(xì)的導(dǎo)管，大約直徑約在1 至2mm，經(jīng)過股動(dòng)脈送入到支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)脈造影，明確出血責(zé)任血管之后，就用栓塞劑栓塞出血責(zé)任血管達(dá)到止血的目的。一般情況下介入治療的效果是立竿見影的，有的患者在血管堵住后能立即止血。并且該手術(shù)還不會(huì)造成很大的創(chuàng)傷，只需要在治療后患者平躺18-24 小時(shí)即可。因此，呼吸系統(tǒng)咯血的介入治療有著創(chuàng)傷小、見效快以及治療方便的優(yōu)勢(shì)，憑借這些目前支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)已經(jīng)成為了大咯血的首選治療方法。

雖然介入治療應(yīng)用不是很復(fù)雜，但是其中仍有許多要注意的細(xì)節(jié)問題，比如積極地尋找出血責(zé)任血管并栓塞、栓塞劑的合理選擇與配合使用就是止血的關(guān)鍵，而微導(dǎo)管的使用和推注栓塞劑技巧的掌握則能夠有效地降低一些并發(fā)癥的發(fā)生，具體有著以下內(nèi)容。

首先在對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行造影的時(shí)候，要行選擇性動(dòng)脈造影和超選擇性動(dòng)脈造影。其中，必須要進(jìn)行造影的動(dòng)脈有雙側(cè)支氣管動(dòng)脈和病變同側(cè)肋間動(dòng)脈。而選擇性的造影動(dòng)脈，則包括同側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈、同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈以及同側(cè)隔動(dòng)脈。另外對(duì)于不確定的動(dòng)脈，為了保險(xiǎn)起見，都應(yīng)該進(jìn)行造影，從而為手術(shù)做好安全基礎(chǔ)。在支氣管動(dòng)脈造影的直接出血征象上，可以看出造影劑血管外滲，這是為可靠出血征象，不過一般顯示率并不高，大約為2%到24%之間。并且肺內(nèi)還會(huì)呈現(xiàn)出一種片狀或者點(diǎn)狀的出血病灶。至于間接征象，一般是支氣管動(dòng)脈的擴(kuò)張迂曲，病灶區(qū)增生血管叢以及血管網(wǎng)，并且肺外體循環(huán)動(dòng)脈向病灶區(qū)供血。然后在肋間動(dòng)脈栓塞的時(shí)候，一定要多多注意脊髓動(dòng)脈，一旦發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)必須行超選擇栓塞術(shù)，尤其是4 至6 肋間動(dòng)脈為危險(xiǎn)動(dòng)脈。另外在栓塞材料的選擇上，也要進(jìn)行合適的選擇。一般大顆粒的栓塞劑較小顆粒栓塞劑安全性上要更高。另外在介入治療的并發(fā)癥上，一般來說介入支氣管擴(kuò)張咯血較為安全，并發(fā)癥的發(fā)生率比較低。一般常見的并發(fā)癥為栓塞反應(yīng)，比如胸痛、胸悶或者胸?zé)岬?。大部分都是因?yàn)槔唛g動(dòng)脈以及縱膈血管缺血所產(chǎn)生的并發(fā)癥，比如吞咽困難和胸骨后的灼燒感等，這些一般都不需要特殊處理。而支氣管咯血介入治療造成的比較嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓栓塞、腦梗死以及脾梗死等。因此要降低嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)概率，可以通過采用微導(dǎo)管行超選擇插管避免異位栓塞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后，咯血的復(fù)發(fā)出血率約為10%至52%，這也是介入治療中需要患者重視的地方。

綜上所述，呼吸系統(tǒng)的咯血介入治療有著安全有效并且即時(shí)止血率高的優(yōu)點(diǎn)。由于肺部是雙重供血，所以該方法在運(yùn)用中也不會(huì)對(duì)支氣管、肺組織造成缺血壞死。在咯血介入治療的實(shí)際應(yīng)用上，應(yīng)該注意動(dòng)脈造影以及栓塞程度，并且在栓塞過程中注意患者的雙下肢運(yùn)動(dòng)以及感覺的改變避免異位栓塞。總之，介入治療在呼吸系統(tǒng)咯血的治療應(yīng)用中有著非常重要的臨床價(jià)值。