血小板減少產(chǎn)婦的麻醉選擇和處理

文丨李世元（瀘縣人民醫(yī)院）

導讀

妊娠期血小板減少癥，指的是產(chǎn)婦在妊娠之前沒有血小板減少的病史，但是妊娠期發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)低于正常值，也就是100×109/L，在所有的妊娠期血小板減少癥患者中，良性患者數(shù)量大約有75%。產(chǎn)婦血小板減少多出現(xiàn)在妊娠中晚期，一般情況下癥狀比較輕微，多數(shù)計數(shù)在80×109/L 以上。目前，有研究認為，出現(xiàn)良性妊娠期血小板減少癥屬于妊娠正常的生理現(xiàn)象，是一種生理過程。除了上述的妊娠相關性血小板減少癥以外，產(chǎn)婦出現(xiàn)血小板減少也可能是因為并發(fā)特發(fā)性血小板減少性紫癜，發(fā)生率在所有的妊娠期血小板減少癥產(chǎn)婦中大約占據(jù)5%，患者會出現(xiàn)抗血小板抗體，血小板生存期減短、容易破壞，抗體還能夠進入到胎兒循環(huán)中導致胎兒血小板減少，對于產(chǎn)婦和胎兒都會造成不良影響。

血小板減少產(chǎn)婦在妊娠中需要手術麻醉，那么選擇合適的麻醉方式就成為了當前的研究重點。麻醉方式可以選擇椎管內(nèi)麻醉，硬膜外腔存在較多的靜脈叢，若是采用硬膜外麻醉方案，那么可能會誘發(fā)硬膜外血腫這種嚴重的并發(fā)癥。據(jù)調查研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)硬膜外血腫并發(fā)癥一半發(fā)生在拔除導管以后，總的發(fā)生率大約在0.0013%-0.0060%之間，若是產(chǎn)婦本身有凝血機制障礙或是創(chuàng)傷，那么血腫的發(fā)生率會因此上漲。孕期孕婦血小板消耗和血液稀釋會導致其血小板數(shù)量下降，但是產(chǎn)婦在孕晚期以后，凝血因子的數(shù)量會增加，孕婦血液此時處于高凝狀態(tài)。此外，血小板計數(shù)雖然能夠對其數(shù)量進行反映，但是并不能評估血小板的功能。孕晚期以后，雖然血小板數(shù)量有所增加，但是血小板通常新增加的都是年輕型，黏附和止血功能有所提升，同時分娩時身體中自然產(chǎn)生的凝血酶、腎上腺素、腺苷、花生四烯酸也會導致血小板功能增強。這時孕婦是事實上的高凝血狀態(tài)，尤其是高血壓產(chǎn)婦，更是會出現(xiàn)血小板方面的問題，上述問題都會影響到麻醉方案的選擇。有專家研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦進行椎管麻醉可以適當放寬血小板數(shù)量要求，若是產(chǎn)婦本身存在高血壓，處于高凝血狀態(tài)，可以先進行抗凝治療，隨后再進行麻醉。

對于已經(jīng)出現(xiàn)血小板減少的產(chǎn)婦，手術之前需要先注射巴曲酶，充分發(fā)揮其凝血激酶和凝血酶的活性，幫助出血部位盡快形成凝血酶，促進出血部位血小板的聚集。所以血液高凝狀態(tài)的產(chǎn)婦和凝血障礙的產(chǎn)婦同樣可以使用巴曲酶，另外，巴曲酶還能夠代替一些凝血因子的作用，彌補凝血因子的不足，保證機體凝血功能正常。

除了椎管麻醉方案以外，血小板減少產(chǎn)婦還可以采取其他幾種麻醉方式，例如全身麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、細針單次蛛網(wǎng)膜下麻醉等等。

全身麻醉。若是產(chǎn)婦的血小板計數(shù)達到了50×109/L 以下，那么一律進行全身麻醉，通過氣管插管完成。若是醫(yī)院的技術不夠成熟，可以進行局部浸潤麻醉。

腰-硬聯(lián)合麻醉。該種麻醉方式適合應用于血小板計數(shù)在（50-100）×109/L 之間的產(chǎn)婦，進行硬膜外麻醉的產(chǎn)婦需要在手術之前進行指征評估。根據(jù)產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)確定產(chǎn)婦的貧血情況，是否存在凝血障礙，除了需要注意血小板數(shù)量以外還需要經(jīng)檢查纖維蛋白原定量、凝血酶原激活時間、凝血酶原時間等指標。若是單純存在血小板減少的情況，那么可實行腰-硬聯(lián)合麻醉方案。

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。這種麻醉方案可以應用在血小板計數(shù)為（50-100）×109/L 的產(chǎn)婦中，在產(chǎn)婦的蛛網(wǎng)膜下腔置入導管，一次或多次注入小劑量的局麻藥物，達成蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

細針單次蛛網(wǎng)膜下麻醉。該麻醉方案同樣應用于（50-100）×109/L 血小板計數(shù)的產(chǎn)婦中，選擇的細針可以采用25G 腰穿針，單次腰麻就能夠滿足剖宮產(chǎn)要求，麻醉過程中不接觸患者的硬膜外腔。

另外需要注意的是，妊娠期血小板減少通常情況下不許輸注血小板治療，但是有幾種緊急情況，需要注射血小板：第一，孕期血小板計數(shù)在20×109/L 以下，需要馬上注射血小板，提升血小板計數(shù)，避免出現(xiàn)自發(fā)性多臟器出血；第二，血小板計數(shù)在（20-50）×109/L 之間，但是患者已經(jīng)存在明顯的出血情況，為了避免出血加重，需要盡快為產(chǎn)婦注射血小板，快速提升血小板數(shù)量；第三，特發(fā)性血小板減少性紫癜產(chǎn)婦，如果沒有特殊情況，此類患者應該盡量避免多次輸注血小板，這是因為血小板輸注會促進血小板抗體產(chǎn)生，加速血小板破壞，造成出血問題加重。