經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療脊柱腫瘤有效性探討

趙峰

（山東武警總隊(duì)醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250014）

脊柱腫瘤是臨床中常見的腫瘤骨轉(zhuǎn)移性腫瘤，在所有癌癥患者中約占5%-10%，且最常見的是胸椎腫瘤，約占70%。頑固性疼痛是脊柱腫瘤患者最主要的臨床癥狀，以往臨床主要采用放、化療治療，但效果并不理想，多數(shù)患者的疼痛癥狀難以緩解[1]。開放性手術(shù)往往給患者在成較大的創(chuàng)傷，同時(shí)也增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，繼而耽誤原發(fā)性疾病的治療時(shí)機(jī)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種新型的介入治療手段，其是在影像學(xué)設(shè)備的指導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入病變的椎體位置，并向椎體內(nèi)注入骨水泥，繼而緩解疼痛，穩(wěn)定脊椎，并恢復(fù)椎體硬度，進(jìn)一步防止椎體坍塌。此技術(shù)一經(jīng)問世變應(yīng)用于椎體血管瘤的治療領(lǐng)域，并取得較好的反響，后廣泛應(yīng)用于椎體破壞性疾病[2]。本院自應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)以來，治療的45例脊柱腫瘤患者取得較好的效果，詳細(xì)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月至2019年1月將收治入院的脊椎腫瘤患者45例作為研究對(duì)象（研究組，男性26例，女性19例，年齡35—79歲之間，平均（61.02±5.94）歲，病變椎體部位：胸椎29例，腰椎11例，頸椎5例，原發(fā)腫瘤：結(jié)腸癌4例，乳腺癌16例，肺癌10例，前列腺癌4例，肝癌2例，宮頸癌2例，不明來源7例），均采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療，再選取以往采用常規(guī)放療、化療治療的脊椎腫瘤患者45例進(jìn)行對(duì)照（對(duì)照組，男性25例，女性20例，年齡38—80歲之間，平均（62.45±6.48）歲，病變椎體部位：胸椎27例，腰椎14例，頸椎4例，原發(fā)腫瘤：結(jié)腸癌3例，乳腺癌19例，肺癌11例，前列腺癌2例，肝癌3例，宮頸癌2例，不明來源5例）。兩組患者主要臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、活動(dòng)受限、病理性骨折以及神經(jīng)脊髓壓迫癥狀（主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺障礙等）等。兩組一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均通過X線以及病變椎體部位CT掃描、MRI以及ECT全身骨掃描等檢查，確定病變椎體的確切位置以及數(shù)量、椎體后壁的完整度以及脊柱受壓程度。并行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、肝功能、凝血功能、心電圖以及肺部正側(cè)位片，確定患者無重要器官功能障礙并排除手術(shù)禁忌癥。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施保守治療，局部放療，全身化療，并予以雙膦鹽酸以及口服止痛藥等，并定期X線復(fù)查。研究組：實(shí)施經(jīng)皮椎體成形術(shù)，具體操作：常規(guī)消毒，1%利多卡因局麻，對(duì)于劇烈疼痛不能完成手術(shù)者，術(shù)中予以靜脈麻醉。腰椎穿刺經(jīng)椎弓根入路，胸椎還可經(jīng)椎弓根旁入路，穿刺過程中調(diào)整穿刺角度直達(dá)病變椎體病灶內(nèi)或者椎體前1/3處，將提前備好的骨水泥在CT指導(dǎo)下注入椎體，若操作中出現(xiàn)椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)滲漏骨水泥則立即停止。并檢測(cè)患者生命體征，記錄注射量，骨水泥熱效應(yīng)凝固后拔出穿刺針，患者制動(dòng)15min，送入病房觀察。

1.4 觀察指標(biāo)以及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：主要觀察患者的疼痛評(píng)分、生活質(zhì)量以及脊柱穩(wěn)定性，并觀察不良反應(yīng)情況。療效評(píng)價(jià)：1.4.4疼痛評(píng)價(jià) 采用VAS（視覺模擬評(píng)分）評(píng)價(jià)，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，疼痛分值為5級(jí)，即0級(jí)：0分，無痛；I級(jí)：1-3分，輕度疼痛；II級(jí)：4-6分，中度疼痛，用藥第一階梯止痛藥；III級(jí)：7-9分，嚴(yán)重疼痛，應(yīng)用第二階梯止痛藥；IV級(jí)：10分，劇烈疼痛，應(yīng)用第三階梯止痛藥。然后記錄兩組患者治療后24h、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分結(jié)果。其中0-I級(jí)表示有效，II-IV級(jí)表示無效[3]。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用日常生活自理能力量表（ADL），包括6項(xiàng)（進(jìn)食、上廁所、穿衣、行走、梳洗、洗澡），每項(xiàng)有4級(jí)：1分：自行完成；2分：自行完成存下輕度困難；3分：需要幫助方可完成；4分：不能自主完成[4]。脊柱穩(wěn)定性評(píng)價(jià)：經(jīng)過治療后6個(gè)月復(fù)查X線，并測(cè)量病椎的高度（包括椎體前、中、后緣），評(píng)價(jià)是否存在椎體塌陷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理；計(jì)量資料用（±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，用（n，%）表示；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組手術(shù)情況 通過經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的所有患者均成功穿刺，手術(shù)在C臂透視下完成，未見患者發(fā)生穿刺副損傷、椎管內(nèi)血腫、脊髓壓迫癥狀、神經(jīng)根壓迫癥狀、肺栓塞以及感染等并發(fā)癥，且手術(shù)無死亡病例。胸椎注入骨水泥為2-4ml，平均（2.91±1.03）ml；腰椎注入骨水泥量在3-5ml，平均（4.12±1.95）ml。且術(shù)后未見明顯神經(jīng)癥狀，不予處理，23例患者出現(xiàn)下肢憋脹感，停止骨水泥注入后緩解或消失。

2.2 兩組患者治療前以及治療后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 研究組術(shù)后6個(gè)月疼痛緩解有效率為71.11%(32/45)，對(duì)照組為15.56%（7/45），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有顯著性差異（P＜0.05）。治療前兩組患者VAS評(píng)分比較差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性（P＞0.05），經(jīng)過各自治療后24h內(nèi)兩組疼痛癥狀均顯著改善，且研究組改善效果明顯由于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月研究組疼痛改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有顯著性（P＜0.05），詳細(xì)對(duì)比分析結(jié)果見下表1：

表1 兩組患者治療前以及治療后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者治療前以及治療后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 研究組/45例 對(duì)照組/45例 t P治療前 7.24±2.95 7.15±2.63 0.984 ＞0.05治療后24h 1.65±1.03 6.45±2.02 9.695 ＜0.05治療后3個(gè)月 2.12±1.78 6.15±3.04 8.021 ＜0.05治療后6個(gè)月 2.74±1.35 5.98±1.94 8.012 ＜0.05

2.3兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 入院時(shí)兩組生活質(zhì)量評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無顯著性（P＞0.05），經(jīng)過質(zhì)量后，均有所改善，且研究組改善情況明顯由于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有顯著性差異（P＜0.05），詳細(xì)對(duì)比結(jié)果見下表2：

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

組別 治療前 治療后6個(gè)月 t P研究組/45例 15.26±2.65 9.48±1.87 11.468 ＜0.05對(duì)照組/45例 14.95±3.02 12.25±1.99 1.365 ＞0.05 t 1.947 10.648 P＞0.05 ＜0.05

2.4 脊柱穩(wěn)定性分析 研究組患者在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)椎體發(fā)生移位現(xiàn)象，也就是本組患者原來存在的生理曲度的改變以及成角和滑脫等現(xiàn)象未見進(jìn)展，沒有發(fā)生進(jìn)一步壓縮，也未見神經(jīng)、脊髓壓迫以及截癱等。照組中有7例出現(xiàn)椎體病理性壓縮性骨折。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

脊柱腫瘤是臨床中惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生的部位，轉(zhuǎn)移處的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，繼而破壞骨組織，骨質(zhì)進(jìn)一步吸收造成骨質(zhì)破壞[5]。腫瘤轉(zhuǎn)移灶對(duì)椎體及其周圍浸潤(rùn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，并且極易發(fā)生病理性骨折，長(zhǎng)時(shí)間疼痛、脊髓以及神經(jīng)壓迫，往往導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，甚至生活不能自理，還可導(dǎo)致抑郁等精神疾病[6]。疼痛是脊柱腫瘤患者最先出現(xiàn)的，也是最為主要的癥狀，早期可通過口服鎮(zhèn)痛藥緩解，但隨著疾病的不斷發(fā)展，后期藥物難以控制[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腫瘤的治療不斷改進(jìn)，提高臨床療效，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間已經(jīng)成為脊柱腫瘤患者治療的重點(diǎn)。臨床用于治療脊柱腫瘤的主要方法有化療、放療、同位素治療、手術(shù)治療、雙磷酸鹽以及直通和姑息治療等，通常情況下外科手術(shù)適用于神經(jīng)、脊髓受累者，但手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較大，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，并且不適合多發(fā)跳躍性轉(zhuǎn)移瘤?；熤委熞话銜r(shí)間較長(zhǎng)，且副作用較多，嚴(yán)重影響患者的健康飲食[8]。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)首次報(bào)道是在1989年，用于治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，隨著臨床不斷研究，目前這種方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床脊柱腫瘤的治療。其是在影像學(xué)設(shè)備的指導(dǎo)下，將配置好的骨水泥注入病變的椎體內(nèi)，繼而達(dá)到止痛和支撐的目的，是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后患者創(chuàng)傷小，瘢痕小，并且并發(fā)癥少，恢復(fù)時(shí)間也相對(duì)較短[9]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)于脊柱腫瘤患者的疼痛緩解有效率高達(dá)75%-94%[10]。但其止痛機(jī)制目前尚不明確。有研究者表示為以下幾個(gè)方面：①熱效應(yīng)及毒副作用：聚甲基丙烯酸甲酯在聚集時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱力及細(xì)胞毒性，并作用于椎體痛覺神經(jīng)末梢，或直接作用于椎體內(nèi)細(xì)胞組織，導(dǎo)致其壞死[11]；②機(jī)械性效應(yīng)：經(jīng)骨水泥注入后，其在病灶均勻分布，能夠起到一定的機(jī)械性支撐作用，繼而預(yù)防椎體內(nèi)細(xì)小的活動(dòng)導(dǎo)致的疼痛；③血管性效應(yīng)：將骨水泥注入椎體后，椎體內(nèi)血管的供血被阻斷，繼而導(dǎo)致椎體痛覺神經(jīng)末梢和椎體內(nèi)腫瘤組織發(fā)生壞死[12]。

本次研究顯示：所有經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的患者均成功完成手術(shù)，并且術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。與傳統(tǒng)的保守治療相比，其對(duì)于患者的疼痛癥狀的緩解效果顯著優(yōu)于保守治療患者，術(shù)后24h患者的疼痛緩解效果最佳，術(shù)后6個(gè)月有效率高達(dá)71.11%，而保守治療僅15.56%，差異顯著（P＜0.05）；并且對(duì)于患者生活質(zhì)量的改善效果也較保守治療顯著?？傊?，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種適應(yīng)癥廣，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，且能夠顯著提高患者生存率和生存質(zhì)量的方法，并且還能與放化療同時(shí)應(yīng)用，其對(duì)于患者疼痛癥狀的改善效果顯著，值得參考應(yīng)用。