開放楔脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下髕股外側(cè)支持帶松解術(shù)對髕骨位置的影響

李明，趙立明，張浩軍，劉華，狄正林

脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)翻畸形的重要外科手段，在年輕患者甚至中老年患者中獲得了良好的臨床和影像學(xué)結(jié)果[1]。HTO 通過改變膝關(guān)節(jié)冠狀面力線來緩解內(nèi)側(cè)間室壓力，促進(jìn)軟骨修復(fù)和改善臨床癥狀。常用的HTO術(shù)式包括外側(cè)閉合楔HTO和內(nèi)側(cè)開放楔HTO（open wedge HTO,OWHTO）。OWHTO 因操作簡單、安全和并發(fā)癥少等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用。然而，已有生物力學(xué)研究報道證實，OWHTO會引起前方的髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境發(fā)生不利變化[2]。臨床研究報道也指出OWHTO 術(shù)后會并發(fā)不同程度的髕骨高度下降、髕骨外傾和外移[3-6]。髕骨位置的變化可能會影響髕骨的運(yùn)動軌跡，進(jìn)而影響髕股關(guān)節(jié)的功能[7]。因此，為了減輕OWHTO 對髕股關(guān)節(jié)的不利影響，尤其是對合并膝前痛、髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或髕股外側(cè)高壓征的患者采取一些處理措施是很有必要的。

關(guān)節(jié)鏡下髕股外側(cè)支持帶松解術(shù)（lateral retinacular release,LRR）通過松解髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊和外側(cè)支持帶淺層和深層，從而有效緩解髕股關(guān)節(jié)壓力，是解決髕股關(guān)節(jié)問題的常用技術(shù)手段[8]，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。OWHTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下LRR 可能會改善髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)，從而改善臨床結(jié)果和患者滿意度，但相關(guān)的臨床報道較少。本回顧性病例研究將術(shù)前合并膝前痛或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，分析患者的手術(shù)資料和放射學(xué)參數(shù)。研究目的：①探討OWHTO 聯(lián)合LRR 手術(shù)前后髕骨高度、髕骨外傾和外移的變化情況；②評估手術(shù)前后髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有無進(jìn)展性改變；③探討同期關(guān)節(jié)鏡下LRR的有效性和適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)外的內(nèi)翻畸形；②膝前痛合并髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence（KL）[9]分級≥Ⅱ級；③關(guān)節(jié)鏡下見髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷（圖1A）；④術(shù)前影像見髕股外側(cè)高壓征（圖1B）；⑤保守治療3個月以上無效，行OWHTO聯(lián)合LRR治療者。

圖1 關(guān)節(jié)鏡及MRI顯示損傷的軟骨

排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪時間＜6 個月的患者；②影像資料不全者；③髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎KL分級0級、Ⅰ級或未行LRR 者；④行脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端截骨術(shù)者；⑤有關(guān)節(jié)感染史者；⑥合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎者；⑦術(shù)前影像見髕骨內(nèi)傾內(nèi)斜。

回顧分析2016 年9 月至2021 年5 月收治的49 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入31例患者（31膝），其中男8例，女23例；年齡39～71 歲，平均（56.9±7.9）歲；病程1.5～38 個月，平均（13.4±7.4）個月。體重指數(shù)18.4～31.5 kg/m2，平均（22.9±3.6）kg/m2。KL 分級：Ⅱ級12 膝、Ⅲ級15膝、Ⅳ級4 膝。29 例診斷為內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，其中23例合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂或外突，3例合并股骨內(nèi)側(cè)髁骨壞死，3 例合并股骨內(nèi)髁軟骨缺損。另外2 例診斷為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。

本研究已通過寧波市第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2017009），并豁免患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師參照經(jīng)典的OWHTO操作步驟完成術(shù)前計劃和截骨手術(shù)[10]。先在影像系統(tǒng)上測量內(nèi)翻角度并確定目標(biāo)力線。目標(biāo)力線的設(shè)定根據(jù)患膝病情確定，常用的位置是外側(cè)髁間棘尖。然后使用Miniarc 方法模擬糾正角度并計算撐開距離[11]。

全身麻醉后，患者取平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，患肢上止血帶備用。取患膝前方內(nèi)、外側(cè)膝眼處切口各約0.5 cm，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，評估半月板、韌帶和關(guān)節(jié)軟骨。參照Migliorini 等[12]報道的方法進(jìn)行LRR。先清理增生肥大的炎性滑膜組織和滑膜皺襞，從靠近髕骨外側(cè)緣的遠(yuǎn)端延伸至近端進(jìn)行LRR，松解的軟組織包括關(guān)節(jié)囊和支持帶的淺層和深層（圖2A、B）。當(dāng)外側(cè)髕骨和滑車間的關(guān)節(jié)間隙呈對稱分布時，認(rèn)為LRR 操作成功（圖2C、D）。完成關(guān)節(jié)鏡操作后關(guān)閉切口。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)

在小腿近端內(nèi)側(cè)中1/3處做縱行直切口，長6 cm，近端達(dá)關(guān)節(jié)間隙水平。暴露脛骨內(nèi)側(cè)近端和鵝足，遠(yuǎn)端松解內(nèi)側(cè)副韌帶的淺表纖維。C 型臂X 線機(jī)輔助下，在鵝足上緣指向腓骨頭位置打入2枚平行克氏針，確定水平截骨面。與水平截骨面成110°夾角，在脛骨結(jié)節(jié)后方約1.5 cm 處確定上行截骨面。使用擺鋸和薄骨刀完成截骨術(shù)，保持外側(cè)皮質(zhì)和外側(cè)關(guān)節(jié)囊鉸鏈完整。根據(jù)術(shù)前計劃和術(shù)中透視調(diào)整撐開距離和矯正角度至合適大小，將脛骨近端“T”形鎖定接骨板（山東威高醫(yī)療器械有限公司）插入脛骨后內(nèi)側(cè)形成的皮下隧道，并用8枚鎖定螺釘固定。再次透視確定下肢力線和接骨板位置滿意后，生理鹽水沖洗，逐層關(guān)閉切口并無菌敷料加壓包扎。術(shù)后常規(guī)給予抗凝、抗感染和抗炎鎮(zhèn)痛藥處理。

1.3 術(shù)后管理

麻醉消退后立即開始踝泵鍛煉，術(shù)后第1天允許使用雙拐輔助下部分負(fù)重行走，同時開始等長股四頭肌和直腿抬高等鍛煉。術(shù)后2 周至術(shù)后3 個月內(nèi)允許脫拐負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者在術(shù)前和末次隨訪時接受雙下肢站立位全長、膝關(guān)節(jié)側(cè)位和髕骨軸位X 線檢查，通過測量和計算獲得相應(yīng)的放射學(xué)參數(shù)。下肢力線評估：雙下肢站立位全長X 線片上測量股脛角（femoral tibial angle,FTA）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle,MPTA）和負(fù)重位力線（weight bearing line,WBL）百分比。FTA 為股骨頭中心與膝關(guān)節(jié)中心兩點連線和膝關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心兩點連線的夾角，精確到0.1°。MPTA 為脛骨內(nèi)外側(cè)平臺切線與膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心連線形成的內(nèi)側(cè)夾角，精確到0.1°。WBL 百分比是相對脛骨關(guān)節(jié)面水平定義的數(shù)值，用尺子測量脛骨平臺內(nèi)外側(cè)的寬度作分母，下肢力線與脛骨平臺內(nèi)外側(cè)邊緣連線交叉后的內(nèi)側(cè)部分（脛骨內(nèi)側(cè)緣為0，脛骨外側(cè)緣為100%）作分子。Caton-Deschamps（CD）指數(shù)：膝關(guān)節(jié)彎曲30°的站立側(cè)位X 線片上從髕骨關(guān)節(jié)面下端到脛骨前上角的距離與髕骨關(guān)節(jié)面長度的比值（圖3A）。Insall-Salvati（IS）指數(shù)：膝關(guān)節(jié)彎曲30°的站立側(cè)位X 線片上髕腱長度與髕骨的對角線長度的比值（圖3B）。髕骨外傾角（lateral patella tilt angle,LPTA）：髕骨軸位X 線片上髕骨最寬骨結(jié)構(gòu)線與股骨髁前表面切線的夾角（圖3C）。髕骨外移（lateral patella shift,LPS）：髕骨軸位X 線片上外側(cè)股骨髁頂點與髕骨外側(cè)緣在股骨髁前表面切線上的垂直距離（圖3D）。

圖3 膝關(guān)節(jié)X線CD指數(shù)、IS指數(shù)、LPTA、LPS測量示意圖

采用KL 分級評價手術(shù)前后髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展情況。由2名關(guān)節(jié)外科醫(yī)師共同閱片決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。FTA、MPTA、WBL 百分比、CD 指數(shù)、IS 指數(shù)、LPTA 和LPS為計量數(shù)據(jù)，經(jīng)正態(tài)檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。手術(shù)前后的KL 分級病例數(shù)采用卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

31例患者隨訪6～38個月，平均（13.7±10.0）個月。關(guān)節(jié)鏡下探查到內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂17 例，嚴(yán)重復(fù)合撕裂9 例，后角放射狀撕裂3 例，后角水平撕裂2例，術(shù)中均予以半月板部分切除成形。9 例因內(nèi)側(cè)股骨髁軟骨缺損行微骨折術(shù)，7 例因內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生行滑膜清理術(shù)，6 例因髁間窩撞擊行髁間窩成形術(shù)。關(guān)節(jié)鏡和截骨手術(shù)順利，手術(shù)時間46～91 min，平均（56±13）min；出血量50～100 mL，平均（63±22）mL。無輸血病例。所有切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后2周順利拆線。末次隨訪時所有病例均骨性愈合，愈合時間3～6個月，平均（3.7±1.1）個月。

2.2 放射學(xué)結(jié)果

末次隨訪時FTA、MPTA、WBL 百分比、CD 指數(shù)、IS 指數(shù)、LPTA 和LPS 與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，23 膝（74.19%）的CD 指數(shù)明顯變小，CD 指數(shù)平均值從0.96±0.16 下降到0.89±0.09。24 膝（77.42%）的IS 指數(shù)明顯變小，IS指數(shù)平均值從1.06±0.14下降到0.97±0.13。見表1。

表1 患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（n=31,）

表1 患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（n=31,）

2.3 KL分級結(jié)果

末次隨訪時2例患者的KL分級由術(shù)前的Ⅲ級降為Ⅱ級，但手術(shù)前后KL 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.000，P=0.091，表2）。

表2 患者手術(shù)前后Kellgren-Lawrence（KL）分級變化（31膝）

2.4 并發(fā)癥

所有患者未發(fā)生死亡、骨不愈合、血管神經(jīng)損傷、感染、深靜脈血栓、皮膚燒灼傷、內(nèi)側(cè)髕骨脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。1 例術(shù)中發(fā)生外側(cè)合頁骨折，延長負(fù)重時間后截骨處愈合良好。典型病例見圖4。

圖4 患者，男，63歲，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，行開放楔脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合髕股外側(cè)支持帶松解術(shù)

3 討論

本研究利用CD 指數(shù)和IS 指數(shù)分析髕骨高度的變化，發(fā)現(xiàn)23 膝（74.19%）的CD 指數(shù)和24 膝（77.42%）的IS 指數(shù)明顯變小。Amzallag 等[13]研究發(fā)現(xiàn)OWHTO 術(shù)后髕骨高度平均下降9%。Otsuki 等[3]發(fā)現(xiàn)OWHTO 校正角為1°時，CD 指數(shù)下降1.7%。這都表明OWHTO手術(shù)引起了髕骨高度降低，作者認(rèn)為髕骨高度的改變與截骨手術(shù)本身有關(guān)。OWHTO 手術(shù)分為脛骨結(jié)節(jié)上行和下行截骨。脛骨結(jié)節(jié)上行截骨術(shù)中，楔形開口會將脛骨結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)側(cè)拉動，繼而引起髕骨向遠(yuǎn)端移位，導(dǎo)致髕骨高度降低。其次，截骨位置緊鄰髕腱，術(shù)后可能形成髕腱瘢痕攣縮，也會引起髕骨高度下降。而髕骨高度降低會使膝關(guān)節(jié)力臂變短、活動范圍減小、伸展無力。雖然本研究觀察到髕骨高度有統(tǒng)計學(xué)意義的降低，但無患者主訴伸展無力或活動受限，這可能與髕骨降低的實際距離比較小有關(guān)。但需要引起格外重視的是OWHTO 術(shù)前就合并髕骨低位的患者。有研究建議，在髕骨低位的情況下，可行脛骨結(jié)節(jié)下行截骨[10,14]。脛骨結(jié)節(jié)下行截骨能維持伸膝裝置，可避免伸膝裝置的損傷和髕骨高度的改變。

回顧已有報道，OWHTO 對髕骨傾斜和移位的影響仍無一致意見。Bito 等[15]發(fā)現(xiàn)OWHTO 術(shù)后LPTA顯著減小，LPS則無顯著差異。Lee等[4]認(rèn)為OWHTO術(shù)后LPTA 和LPS 并沒有改變。作者的另一項研究觀察了109 例單純OWHTO 患者的髕骨位置變化，發(fā)現(xiàn)OWHTO 會引起髕骨外傾，但對LPS 的影響不明顯[16]。理論上，OWHTO 的楔形開口也會引起髕骨的外傾和外移，繼而增加髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面壓力，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和膝前痛。因此，作者認(rèn)為OWHTO 術(shù)前就存在膝前痛合并髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或髕股外側(cè)高壓征的患者需要引起臨床醫(yī)師的重視。針對此類患者，術(shù)中同期采取額外的處理措施是必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)OWHTO 聯(lián)合LRR 術(shù)后大多數(shù)患者的髕骨高度會降低，但髕骨的外傾和外移卻有減輕。另外，影像學(xué)結(jié)果顯示所有患者的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎未出現(xiàn)進(jìn)展性改變，相反，2 例患者的KL 分級由Ⅲ級降為Ⅱ級，所有患者手術(shù)前后KL 分級比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，表明OWHTO 同期的LRR 發(fā)揮了積極作用，可能有效改善了髕股關(guān)節(jié)的對合關(guān)系。Saito 等[17]和Christodoulou 等[18]報 道LRR 可以改善 截骨術(shù)后髕股關(guān)節(jié)對線、活動范圍和臨床評分。但其截骨術(shù)式是閉合楔形截骨術(shù)。Murayama等[19]也報道OWHTO 聯(lián)合LRR 組患者的髕骨外傾和外移明顯減輕。但該項研究未將膝前痛或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者納入，并且兩組患者的手術(shù)不是由同一主刀醫(yī)師完成，這些缺陷都可能會影響研究結(jié)果。作者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下LRR 通過松解髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、支持帶的淺層和深層減輕了外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面的壓力，一定程度上改善了髕股關(guān)節(jié)的對合關(guān)系。Lattermann等[20]應(yīng)用LRR 治療膝前痛發(fā)現(xiàn)76%患者取得了良好結(jié)果。Alemdaroglu等[21]應(yīng)用LRR治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年內(nèi)患者疼痛和功能明顯改善。另外，生物力學(xué)研究表明LRR可以減輕髕骨外側(cè)面的壓力[22]，這為LRR 的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。因此，作者建議對術(shù)前膝前痛合并髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或髕股外側(cè)高壓征的患者可考慮進(jìn)行同期的關(guān)節(jié)鏡下LRR。

為了應(yīng)對OWHTO 術(shù)后可能加重的髕骨外傾和外移，本研究將膝前痛合并髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷或髕股外側(cè)高壓征作為同期LRR 的手術(shù)適應(yīng)證。雖然本研究對象數(shù)量不多，但通過分析影像學(xué)指標(biāo)仍然發(fā)現(xiàn)髕骨外傾和外移明顯改善。作者將上述結(jié)果歸因于LRR 緩解了髕股關(guān)節(jié)外側(cè)張力。已有明確的證據(jù)表明LRR 在與膝前痛相關(guān)的髕骨外傾增加如髕股外側(cè)高壓征中有良好的適應(yīng)證[8,12]。另外，LRR 在復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)的治療中取得了令人鼓舞的臨床效果[23]。但需要指出的是，LRR僅是一種緩解軟組織張力的方法，不能改變髕股關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常排列。對術(shù)前合并股骨扭轉(zhuǎn)或下肢外翻等骨性畸形的患者，單純LRR 不足以解決所有問題，可能需要聯(lián)合截骨手術(shù)進(jìn)行治療。

本研究中所有接受LRR 的患者均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、感染、皮膚燒灼傷、內(nèi)側(cè)髕骨脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道LRR 的主要并發(fā)癥是關(guān)節(jié)積血和內(nèi)側(cè)髕骨半脫位[24]，通常是術(shù)中止血不徹底或松解過度等醫(yī)源性原因引起的。為避免過度松解或松解不足，建議隨著松解的進(jìn)行要屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以確認(rèn)松解后的髕骨與股骨滑車的對合關(guān)系是否有持續(xù)性改善。更罕見的并發(fā)癥包括局部疼痛綜合征、伸膝減弱、皮膚燒灼傷和髕骨缺血性壞死[24]。皮膚燒灼傷與關(guān)節(jié)鏡下射頻電刀的使用有關(guān)，而髕骨缺血性壞死可能與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的內(nèi)側(cè)髕旁入路損傷了膝上外側(cè)動脈有關(guān)。相信隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，LRR的適應(yīng)證會越來越明確，并發(fā)癥的發(fā)生率也會更低。

本研究也有局限性：①本研究的目的是觀察OWHTO 聯(lián)合LRR 前后髕骨位置的改變，但未設(shè)置對照組，后期需要更多嚴(yán)格設(shè)計的隨機(jī)對照臨床研究；②本研究主要關(guān)注OWHTO術(shù)后半年以上的髕骨位置的變化，缺少中長期的隨訪結(jié)果，也就無法分析OWHTO 是否會增加遠(yuǎn)期髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險；③本研究缺少關(guān)節(jié)鏡下的二次探查來直觀評估髕股關(guān)節(jié)軟骨或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的狀態(tài)。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究表明同期關(guān)節(jié)鏡下LRR 對OWHTO 術(shù)后髕骨位置的變化有改善作用。術(shù)前膝前痛合并髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或髕股外側(cè)高壓征的患者可考慮通過同期的關(guān)節(jié)鏡下LRR進(jìn)行處理。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突