超細(xì)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療直徑≤2cm腎結(jié)石的療效分析

孫占彪

【摘?要】?目的：對比超細(xì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（UMP）與輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（FURL）治療直徑≤2cm腎結(jié)石的療效及安全性。方法：回顧性分析2016年6月至2018年6月本院?86例直徑均≤2cm腎結(jié)石患者臨床資料，隨機(jī)分為兩組。40例行超細(xì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（UMP組），46?例行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（FURL組）。比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白變化、住院費(fèi)用及手術(shù)并發(fā)癥等。結(jié)果：UMP組結(jié)石清除率（95.0%）高于FURL組（78.3%）?（P<0.05）;UMP?組手術(shù)時(shí)間較FURL組短（P<0.05），但UMP組血紅蛋白降低水平大于FURL組（P<0.05）;UMP組住院費(fèi)用低于FURL組（P<0.05），住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（?P>0.05）。結(jié)論：與FURL術(shù)相比，UMP能縮短手術(shù)時(shí)間，可降低住院費(fèi)用及提高結(jié)石清除率。UMP及FURL治療直徑≤2cm的腎結(jié)石均安全有效，但FURL創(chuàng)傷更少，兩者均有各自的優(yōu)勢及不足，需根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方案。

【關(guān)鍵詞】?腎結(jié)石;超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);輸尿管軟鏡碎石術(shù)

文章編號(hào)：WHR2020064065

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）?是治療上尿路結(jié)石的主要治療方法之一[1]。研究顯示，PCNL并發(fā)癥的發(fā)生與通道大小有密切關(guān)系，通道越小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低。2013年Desai等[2]采用F13通道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理≤2cm腎結(jié)石，并將其命名為超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（UMP）。UMP結(jié)石清除率高，術(shù)后無管化，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，提高了患者的生活質(zhì)量。2016年中國軟性輸尿管鏡技術(shù)專家共識(shí)指出，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（FURL）適用于≤2cm腎結(jié)石，具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、無管化、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢[3]，且兩種手術(shù)方式的適應(yīng)癥相似。本文比較了UMP和FURL兩種術(shù)式治療腎結(jié)石≤2cm患者的效果。

1?資料與方法

1.1?一般資料

回顧性分析本院2016年6月至?2018年?6月收集的86例直徑均≤2?cm的腎結(jié)石患者資料，其中男62例，女24例，年齡20～65歲。將患者隨機(jī)分為兩組，40例行超細(xì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（UMP組）和46例行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（FURL組）治療。所有患者均行泌尿系B超、CT及靜脈腎盂造影等明確診斷為腎結(jié)石，同時(shí)患者尿培養(yǎng)陰性后再行手術(shù)治療。兩組一般資料可比較（P>0.05），見表1。

1.2?方法

UMP組：在全麻下取截石位，膀胱鏡下逆行留置F6輸尿管導(dǎo)管，然后變換體位為俯臥位。穿刺點(diǎn)選擇在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域，B超實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)穿刺，18G穿刺針精準(zhǔn)穿刺目標(biāo)腎盞，推出針芯后，見尿液順暢流出證實(shí)穿刺成功。留置J型金屬導(dǎo)絲。退出穿刺針，皮膚做4?mm切口，沿導(dǎo)絲置入F1O、F14筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，沿導(dǎo)絲置入F13?UMP外鞘，置入輸尿管鏡觀察外鞘位置，將外鞘置入合適位置，尋找結(jié)石。結(jié)石采用威孚萊200μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石，碎石功率均為25W（能量1.0J，頻率25Hz）。結(jié)石擊碎后，通過逆行輸尿管導(dǎo)管人工沖水聯(lián)合外鞘內(nèi)壁的沖水管注水，將結(jié)石碎片經(jīng)鏡鞘沖出。碎石結(jié)束后，不留置腎造瘺管，壓迫切口約5min。但保留輸尿管導(dǎo)管，于術(shù)后第1d復(fù)查拍片，若無殘留結(jié)石則拔除導(dǎo)管。若結(jié)石位于腎盂輸尿管連接處，留置F7?DJ管。術(shù)后第1d行KUB及CT平掃檢查結(jié)石殘留情況，術(shù)后1個(gè)月行KUB或B超檢查評(píng)估結(jié)石清除率。

FURL組：全部采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，所有患者均為放置支架管，輸尿管硬鏡直視下放置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡，順導(dǎo)絲置入F14輸尿管軟鏡外鞘，男性置入45cm鞘，女性置入35cm鞘。輸尿管軟鏡沿輸尿管鞘進(jìn)入腎盂，灌注泵注水，尋找結(jié)石后置入威佛萊200μm鈥激光光纖，進(jìn)行碎石，套石籃取出較大結(jié)石碎塊，置入支架管2～4周后拔除。

1.3?觀察指標(biāo)

觀察兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白變化、住院費(fèi)用及手術(shù)并發(fā)癥等。術(shù)后1月患者進(jìn)行復(fù)查，行CT檢查或KUB檢查，判斷有無結(jié)石殘留。清石成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為無殘留結(jié)石或者殘留結(jié)石直徑在0.4cm以下。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS?19.0處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者療效比較

由表2所示，UMP組結(jié)石清除率（95.0%）高于FURL組（78.3%）（P<0.05）。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且所有患者均未出現(xiàn)大出血、感染性休克及鄰近器官損傷等并發(fā)癥。

2.2?兩組相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

UMP組能明顯減少手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用，且血紅蛋白有明顯下降，與FURL組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3?討論

近年來，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，輸尿管軟鏡已成為治療≤2cm腎結(jié)石的主要方法之一。但軟鏡治療結(jié)石存在一定的局限，PCNL是治療上尿路結(jié)石的主要治療方法之一。由傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)PCNL（F20-24通道）到微型PCNL（F14-18通道），到目前的超微PCNL（SMP，F(xiàn)1O-14通道）和超細(xì)PCNL（UMP，F(xiàn)11-13通道）。對于≤2cm腎結(jié)石，UMP是比較合適的一種治療方式[4]。與標(biāo)準(zhǔn)PCNL相比，UMP通道橫截面積減少約66%左右，通道變細(xì)，使腎損傷降到最小，引起的出血量也最少，發(fā)生腎撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)也更小，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的無管化，患者術(shù)后恢復(fù)更快。UMP在治療≤2cm腎結(jié)石有一定優(yōu)勢，特別是對于一些FURL處理困難的結(jié)石，可以作為較好的選擇方案。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與FURL組比較，UMP組明顯減少手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用，有較高的結(jié)石清除率。UMP在鈥激光擊碎結(jié)石后，通過水流灌注，結(jié)石碎塊直接排出體外。但FURL通過自然腔道碎石，由于腔道較細(xì)，無法有效即刻清除結(jié)石碎片。此外，F(xiàn)URL治療腎下盞結(jié)石時(shí)效率降低，尤其當(dāng)腎盂腎下盞夾角<90°，將會(huì)影響輸尿管軟鏡的碎石效果[5]。而UMP對腎下盞結(jié)石有自己的優(yōu)勢[6]。UMP可以行“完全無管化”，在術(shù)中無明顯出血及未見結(jié)石殘留的情況下，術(shù)后可無需留置腎造瘺管和DJ管，達(dá)到完全無管化狀態(tài)。FURL術(shù)中留置輸尿管軟鏡鞘，易引起輸尿管的水腫，殘留結(jié)石通過輸尿管排出，若不留置支架管，易引起腎絞痛及發(fā)熱等。因此，常規(guī)放置輸尿管支架管。與FURL相比，UMP無管化，無需使用特殊耗材，減低了患者的住院費(fèi)用。本研究結(jié)果和付賢等報(bào)道的結(jié)果一致[7]。臨床需要根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇手術(shù)方式，對于條件差的患者，選擇UMP是比較理想的。

超聲直視引導(dǎo)下UMP治療腎結(jié)石，采用F13超細(xì)通道，比標(biāo)準(zhǔn)及微通道PCNL出血量小，明顯減少腎實(shí)質(zhì)損傷，腎實(shí)質(zhì)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)更小。UMP行腎穿刺建立通道時(shí)，雖然對腎實(shí)質(zhì)的創(chuàng)傷小，但仍會(huì)損傷腎血管，增加出血量。本研究顯示UMP組術(shù)后血色素下降水平高于FURL組，F(xiàn)URL通過自然腔道手術(shù)，避免了腎實(shí)質(zhì)的損傷，出血量更小。但兩組的感染并發(fā)癥發(fā)生率無差別，兩種術(shù)式的治療都是安全的。UMP無管化的好處是減少術(shù)后因放置DJ管而引起的不良反應(yīng)，避免了術(shù)后拔除DJ管的費(fèi)用。UMP創(chuàng)傷小、出血少及無管化的優(yōu)勢，使得患者術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快，可早期下床活動(dòng)，有利于患者快速康復(fù)。

綜上所述，UMP及FURL治療直徑≤2cm的腎結(jié)石均安全有效。UMP和FURL具有各自的優(yōu)勢及不足，需根據(jù)患者病情及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇適合患者的手術(shù)方案。

參考文獻(xiàn)

[1]?陳偉，湯春波，齊勇，等.腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石92例分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（05）：360-361.

[2]?Desai?J，Solanki?R.Ultra-mini?pereutaneous?nephmlithotomy（UMP）：one?more?armamentarium[J].BJU?Int，2013，112：1046-1049.

[3]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)，中國泌尿系結(jié)石聯(lián)盟.軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識(shí)[J].中華泌尿外科雜志，2016，25（08）：561-565.

[4]?韓慶杰，吳萬瑞，李遠(yuǎn)偉，等.腎結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)治療進(jìn)展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35（03）：450-452.

[5]?宣寒青，陳奇，仲海，等.超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石的療效觀察（附32例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志，2016，12（06）：427-430.

[6]?那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].2014版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：137-140.

[7]?付賢，王旭亮，李莉，等.超微經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（05）：906-908.