輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石研究

王海洋

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果。 方法 對(duì)2016年1月～2019年12月本院治療的69例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，將其中接受輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的34例患者歸入鈥激光組，接受輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療的35例患者納入氣壓彈道組，對(duì)比分析兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、一次碎石成功率、結(jié)石排凈率及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 鈥激光組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后血尿維持時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院治療天數(shù)及術(shù)后48 h的VAS評(píng)分均低于氣壓彈道組，差異顯著（P<0.05）。鈥激光組一次碎石成功率和結(jié)石排凈率均為100.00%，分別高于氣壓彈道組的80.00%和88.57%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鈥激光組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于氣壓彈道組（2.94% vs 20.00%，P<0.05）。 結(jié)論 相比于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，術(shù)后疼痛較輕，排石效果更優(yōu)，安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管鏡;輸尿管結(jié)石;鈥激光碎石術(shù);氣壓彈道碎石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R699.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）17-0044-04

A study of the treatment of ureteral calculi with holmium laser lithotripsy under ureteroscope

WANG Haiyang

Department of Urology Surgery， Xinyi Peoples Hospital in Jiangsu Province， Xinyi? ?221400， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of the treatment of ureteral calculi with holmium laser lithotripsy under ureteroscope. Methods The clinical data of 69 patients with ureteral calculi treated in our hospital from January 2016 to December 2019 were analyzed. Among them， the 34 patients treated with holmium laser lithotripsy under ureteroscope were classified into the holmium laser group and the 35 patients treated with pneumatic ballistic lithotripsy under ureteroscope were taken as the pneumatic ballistic group. The perioperative related indexes， success rate of one-time lithotripsy， stone removal rate and postoperative complications of the two groups were compared and analyzed. Results The operation duration， postoperative hematuria maintenance duration， postoperative hospitalization days and VAS scores 48 h postoperatively of the holmium laser group were significantly lower than those of the pneumatic ballistic group， and the differences were significant（P<0.05）. The success rate of one-time lithotripsy and the stone removal rate of the holmium laser group were both 100.00%， respectively higher than the 80.00% and 88.57% of the pneumatic ballistic group， and the differences were both statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the holmium laser group was lower than that of the pneumatic ballistic group（2.94% vs 20.00%， P<0.05）. Conclusion In the treatment of ureteral calculi， compared with pneumatic ballisticlithotripsy under ureteroscope， holmium laser lithotripsy under ureteroscope requires shorter operation time and hospitalization time， incurs less postoperative pain， and has better stone removal effect. It is safe and reliable.

[Key words] Ureteroscope; Ureteral calculus; Holmium laser lithotripsy; Pneumatic ballistic lithotripsy

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，患者多表現(xiàn)為疼痛、血尿等癥狀，部分輸尿管結(jié)石患者存在息肉及梗阻狀況，病情加重時(shí)可損傷腎臟功能，導(dǎo)致輸尿管結(jié)石患者機(jī)體健康情況嚴(yán)重受損，引發(fā)輸尿管結(jié)石患者日常生活質(zhì)量下降[1-2]。臨床上多為輸尿管結(jié)石患者實(shí)行手術(shù)治療，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)均是臨床上輸尿管腔中碎石手術(shù)常見治療方式。本研究目的是為了分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者的臨床情況。本研究即對(duì)2016年1月～2019年12月本醫(yī)院治療的69例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，分別實(shí)行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療方案、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療方案，對(duì)比兩種治療方案所獲得的手術(shù)治療效果，以期為該病的臨床治療提供借鑒和參考，進(jìn)而改善輸尿管結(jié)石患者的預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院于2016年1月～2019年12月間收治的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料納入本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）泌尿系影像學(xué)檢測(cè)診斷存在輸尿管結(jié)石;（2）符合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)或輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)手術(shù)指征;（3）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：輸尿管畸形、輸尿管腫瘤或結(jié)核等情況。該項(xiàng)研究?jī)?nèi)容獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)準(zhǔn)許。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的69例患者按照碎石方式的不同分為鈥激光組（34例，接受輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)）和氣壓彈道組（35例，經(jīng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療），兩組一般資料比較無顯著差異（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

氣壓彈道組采取輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療方案。維持截石位姿勢(shì)，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，通過尿道外口位置使輸尿管鏡送進(jìn)膀胱，使輸尿管相關(guān)導(dǎo)管送進(jìn)患側(cè)輸尿管中，使用輸尿管鏡對(duì)輸尿管開口位置上唇予以適宜抬起，予以加壓注水處理，擴(kuò)大輸尿管開口程度，使輸尿管鏡順導(dǎo)管進(jìn)至輸尿管，調(diào)節(jié)水壓，使輸尿管鏡順導(dǎo)管送進(jìn)病變位置，取出導(dǎo)管。之后，采取氣壓彈道碎石機(jī)，設(shè)置壓力是0.4 MPa，設(shè)定灌注壓力是100 mmHg，調(diào)整為連續(xù)脈沖方式或是單一脈沖方式，對(duì)結(jié)石予以擊碎，將碎石吸出，明確不存在結(jié)石殘留，放置雙J管和導(dǎo)尿管。

鈥激光組采取輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療方案。體位姿勢(shì)、麻醉方法、輸尿管鏡送入方法均參考?xì)鈮簭椀澜M有關(guān)描述，之后，送入鈥激光機(jī)，設(shè)置鈥激光能量1.5～2.0 J，設(shè)置頻率10～20 Hz，對(duì)結(jié)石予以擊碎，將碎石吸出，明確不存在結(jié)石殘留，放置雙J管和導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，主要包含手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后血尿維持時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后48 h的VAS評(píng)分，以視覺模擬評(píng)估方法（VAS）對(duì)患者手術(shù)后疼痛情況予以評(píng)價(jià)，共10分，分?jǐn)?shù)小則代表患者手術(shù)后疼痛情況更加輕微[5]。（2）評(píng)價(jià)排石效果：①一次碎石成功率：術(shù)后殘存結(jié)石碎塊直徑大小不超過4 mm[6];②結(jié)石排凈率：術(shù)后檢測(cè)腹處平片，不存在輸尿管結(jié)石影情況[7]。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥情況，手術(shù)后并發(fā)癥情況主要包含輸尿管黏膜損傷、發(fā)熱、感染、輸尿管穿孔等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

鈥激光組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后血尿維持時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后48 h的VAS評(píng)分均低于氣壓彈道組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組排石效果比較

鈥激光組一次碎石成功率和結(jié)石排凈率均為100.00%，分別高于氣壓彈道組的80.00%和88.57%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

鈥激光組并發(fā)癥發(fā)生率低于氣壓彈道組，差異顯著（P<0.05），見表4。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，如不及時(shí)干預(yù)治療，容易引起輸尿管發(fā)生梗阻現(xiàn)象，甚至發(fā)生腎絞痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，應(yīng)盡早為患者開展有效的臨床治療[8-9]。輸尿管結(jié)石患者臨床治療方式比較多，輸尿管結(jié)石患者以往常用治療方式包含藥物治療方法、體外沖擊波治療方式、手術(shù)取石治療方式等，大多難以將輸尿管結(jié)石患者結(jié)石予以充分除凈，存在一定結(jié)石殘存情況。既往早期研究中多為輸尿管結(jié)石患者施以開放手術(shù)治療，此術(shù)式具有比較大的手術(shù)損傷，患者手術(shù)后機(jī)體康復(fù)較慢，具有一定的應(yīng)用局限性[10-11]。隨著腔鏡技術(shù)和體外碎石技術(shù)的逐漸普及，輸尿管鏡腔中碎石手術(shù)在輸尿管結(jié)石患者治療中得以廣泛應(yīng)用[12-13]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是一種臨床常用的輸尿管鏡腔中碎石手術(shù)，不過其術(shù)中碎石塊一般較大，對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石的碎石效果不佳，且容易發(fā)生結(jié)石移位等缺點(diǎn)，所以術(shù)后患者多感覺疼痛程度較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后盡早康復(fù)[14]。近年來興起的輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，以高能量的鈥激光在輸尿管鏡下脈沖作用于目標(biāo)結(jié)石上，分解結(jié)石，手術(shù)操作較為安全，已在臨床中逐漸被推廣應(yīng)用[15-17]。

本研究通過對(duì)比輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)和輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果，結(jié)果顯示，與輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)相比，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療方案的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后血尿維持時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院天數(shù)均明顯縮短，其術(shù)后48 h的疼痛評(píng)分更低。分析其中原因可能在于輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)采用的鈥激光能夠瞬時(shí)形成較高能量，有效擊碎結(jié)石，對(duì)質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石也能有效粉碎，促使結(jié)石排出體外;而且，輸尿管鏡下視野相對(duì)較為清晰，予以定位準(zhǔn)確性較好，同時(shí)不易引發(fā)結(jié)石出現(xiàn)移動(dòng)情況，切割組織較為準(zhǔn)確，容易予以控制，同時(shí)相關(guān)操作較為簡(jiǎn)單，有助于減少手術(shù)操作所消耗時(shí)間。另外，鈥激光具備切割、汽化及止血作用，可在術(shù)中減少對(duì)患者的損傷，降低術(shù)后血尿發(fā)生，減輕患者術(shù)后疼痛情況，有助于手術(shù)后腎臟功能盡快恢復(fù)，進(jìn)而縮短住院治療時(shí)間。羅玉根等[18]采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療52例輸尿管結(jié)石患者，臨床效果優(yōu)于接受輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療的52例患者，與本研究結(jié)論一致，體現(xiàn)了輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

本次研究中，鈥激光組的一次碎石成功率和結(jié)石排凈率均優(yōu)于氣壓彈道組，分析原因，一方面鈥激光在粉碎目標(biāo)結(jié)石的同時(shí)，也能有效處理輸尿管息肉、狹窄及增生肉芽組織，促進(jìn)結(jié)石排出;另一方面，鈥激光瞬時(shí)能量較高，穿透能力較強(qiáng)，且脈沖時(shí)間較短，對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬及密度較高的結(jié)石也能有效粉碎，而氣壓彈道碎石塊較大，術(shù)中難以有效排出。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，這與鈥激光能量脈沖時(shí)間較短，且振幅不大，不容易引發(fā)結(jié)石大范圍移動(dòng)，鈥激光不容易對(duì)附近組織和深處組織予以損害等有關(guān)，故安全性更高。

綜上所述，相比于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，術(shù)后疼痛較輕，排石效果更優(yōu)，并發(fā)癥較少，安全可靠，有一定的臨床推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡巍，李思敏，祝鳳明，等.經(jīng)皮腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石伴腎積水[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，45（6）：846-851.

[2] 顧燕，姜寧，李健，等.體外沖擊波碎石和輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石療效對(duì)比[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（24）：4123-4126.

[3] 李強(qiáng)，陳紅其，劉奎，等.體外沖擊波碎石與硬性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的臨床體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（19）：106-108.

[4] 楊鐘良，黃毅.輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（5）：71-72.

[5] Shinnosuke Kuroda，Hiroki Ito，Kentaro Sakamaki，et al. A new prediction model for operative time of flexible ureteroscopy with lithotripsy for the treatment of renal stones[J]. Plos One，2018，13（2）：e0192597.

[6] 饒勃.鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療老年輸尿管結(jié)石患者的效果對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（19）：4681-4683.

[7] Xin-Kun Wang，Zhi-Qiang Jiang，Jing Tan，et al. Clinical observation of thermal effect of holmium laser lithotripsy under ureteroscopy[J]. Chinese Medical Journal，2019，132（16）：1.

[8] 林永敬，徐臣光，裴平，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療老年輸尿管結(jié)石的療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（11）：1853-1854.

[9] 馮權(quán)堯，徐勛，楊云杰，等.輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合輸尿管導(dǎo)引鞘治療輸尿管上段結(jié)石療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（23）：3308-3311.

[10] Viktoria Andreeva，Andrey Vinarov，Ilya Yaroslavsky，et al. Preclinical comparison of superpulse thulium fiber laser and a holmium：YAG laser for lithotripsy[J]. World Journal of Urology，2020，38（2）：497-503.

[11] Qing Tu，Jinlin Shi，Hong Yu，et al. Effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on postoperative analgesia of ureteroscopic holmium laser lithotripsy[J]. Chinese Acupuncture & Moxibustion，2018，38（7）：711-715.

[12] 康峰，杜麗娜.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床對(duì)比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2019，48（10）：1275-1277.

[13] Jie Yang，Rong-zhen Tao，Pei Lu，et al. Efficacy analysis of self-help position therapy after holmium laser lithotripsy via flexible ureteroscopy[J]. Bmc Urology，2018， 18（1）：33.

[14] 康啟源，張輝，畢航，等.輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)老年輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)及碎石效果的比較[J].中華老年多器官疾病雜志，2019，18（2）：127-131.

[15] 袁秦波，王強(qiáng)東，董振佳，等.輸尿管鏡內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管聯(lián)合鈥激光碎石治療感染性輸尿管結(jié)石的臨床研究[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2019，39（3）：425-428.

[16] 孟銳，李二立，李海昌，等.一期行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)120例效果觀察[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2019，14（8）：756-758.

[17] Cagri Senocak，Cihat Ozcan，Tolga Sahin，et al. Risk factors of infectious complications after flexible uretero-renoscopy with laser lithotripsy[J]. Urology Journal，2018， 15（4）：158-163.

[18] 羅玉根，徐衛(wèi)東，莊君龍，等.輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石與聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)鈥激光碎石的療效對(duì)比[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2019，39（1）：39-42.

（收稿日期：2020-03-19）