外科手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍的療效分析

李 濤，楊 靜， 楊紅偉，林 環(huán)， 王祖輝，郭娟娟， 朱國獻(xiàn)

[深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）血管外科，廣東 深圳 518035]

下肢靜脈性潰瘍?yōu)橄轮o脈疾病最嚴(yán)重階段，是血管外科常見疑難雜癥。其病因復(fù)雜，主要分為原發(fā)性及繼發(fā)性，尤以原發(fā)性下肢靜脈曲張（varicose veins,VV）最常見。長期慢性潰瘍嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。部分病人潰瘍可自愈，少部分潰瘍面積逐漸增大、合并感染，甚至癌變。目前對于下肢靜脈性潰瘍的治療仍存在爭議、方法不統(tǒng)一、技術(shù)參差不齊等情況[1]，包括大隱靜脈主干微創(chuàng)處理（熱消融、剝脫、硬化劑等）、反流穿通支靜脈處理等外科手術(shù)，髂股靜脈、下腔靜脈的球囊擴(kuò)張和支架成形、動靜脈瘺彈簧圈栓塞等腔內(nèi)介入技術(shù)，以及慢性潰瘍創(chuàng)面的處理等。根據(jù)不同病因制定個體化綜合治療方案為目前主要探索方向。本文回顧性分析我院127例下肢靜脈性潰瘍病人資料，旨在探討外科手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)在下肢靜脈性潰瘍治療中的優(yōu)勢與困惑。

材料和方法

一、一般資料

2016年1月至2019年12月我院共收治下肢潰瘍病人163例。本研究病人包括以下：①經(jīng)多普勒血管彩超及數(shù)字減影血管造影 （digital substrac-tion angiography,DSA）檢查診斷為下肢靜脈性潰瘍；②行大隱靜脈手術(shù)和（或）經(jīng)皮靜脈腔內(nèi)成形術(shù)。不包括以下：①動脈缺血性潰瘍；②拒絕行DSA檢查；③嚴(yán)重心、肺功能異常無法耐受手術(shù)。根據(jù)上述條件，本研究共納入127例下肢潰瘍病人，平均年齡（56.3±14.2）歲。 男 66 例，平均年齡（55.2±14.4）歲，女 61 例，平均年齡（57.3±13.4）歲。

二、治療方法

（1）所有下肢靜脈順行造影，從足背靜脈注入造影劑，從小腿逐級向近心端依次造影，至下腔靜脈腎下段。對合并腹壁靜脈曲張者行下腔靜脈彩超、腹部血管磁共振成像（magnetic resonance angiography,MRA）、CT 靜脈成像 （computed tomography venography,CTV）等檢查，明確有無大隱靜脈瓣膜反流、穿通支反流、髂靜脈壓迫綜合征（Cockett綜合征）及下腔靜脈狹窄等（見圖1）。

圖1 檢查方法

（2）所有腔內(nèi)技術(shù)均在DSA引導(dǎo)、局部麻醉下完成。穿刺患側(cè)股靜脈，于骼靜脈、下腔靜脈處行球囊擴(kuò)張、支架置入成形治療（見圖2）。支架置入者口服抗凝藥利伐沙班片10 mg，每天1次，至少1年。

（3）所有大隱靜脈及穿通支靜脈手術(shù)均在全身麻醉下完成。術(shù)中要點(diǎn)：①腹股溝處大隱靜脈殘端結(jié)扎；②潰瘍創(chuàng)面下曲張靜脈處理；③穿通支靜脈術(shù)前彩超檢查定位后結(jié)扎（見圖3）。術(shù)后彈力襪輔助治療，至少6個月；口服馬栗樹籽提取物（商品名：邁之靈）片300 mg，每天2次，至少3個月。

圖2 介入治療

（4）潰瘍創(chuàng)面處理如下。①抗感染治療，青霉素 400萬 U，每8 h靜滴1次；頭孢呋辛 1.5 g，每12 h靜滴1次。②創(chuàng)面換藥，用依沙丫啶溶液濕敷，高錳酸鉀1∶3 000稀釋液浸泡，每次20 min，磺胺嘧啶銀乳膏濕敷創(chuàng)面等。③無法自愈者行頭皮移植、皮瓣移植等（見圖4）。

結(jié) 果

所有病人均接受下肢靜脈彩超檢查及靜脈順行造影。①單純靜脈曲張79例，行主干剝脫57例，行激光閉合22例。②單純髂靜脈受壓5例，支架置入4例，1例保守治療。③靜脈曲張合并髂靜脈受壓30例，支架置入19例；其中主干剝脫27例，未行剝脫單純支架置入3例；植皮2例。④血栓形成后綜合征5例，支架置入4例，1例保守治療。⑤下腔靜脈狹窄6例，支架置入3例，3例保守治療。⑥股靜脈閉塞2例，腹股溝切開探查松解1例，吸毒1例未行手術(shù)。79例單純靜脈曲張和27例靜脈曲張合并骼靜脈受壓病人行硬化劑注射 （見表1）?；顒有詽?4例，潰瘍最小0.5 cm×0.5 cm，最大25 cm×30 cm。合并銅綠假單胞菌感染1例，其余病人未行細(xì)菌培養(yǎng)。愈合性潰瘍73例。創(chuàng)面直徑≤2 cm的103例主要采用依沙丫啶溶液濕敷，＞2 cm的24例行高錳酸鉀稀釋液浸泡。病人未行組織病理檢查。支架置入具體型號及數(shù)量見表2。

圖3 穿通支靜脈處理

經(jīng)外科手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)等治療后，目前仍有1例病人創(chuàng)面未愈合，繼續(xù)換藥中，擬近期行頭皮移植術(shù)。2例病人經(jīng)整形科行頭皮移植術(shù)，術(shù)后潰瘍創(chuàng)面愈合。其余病人潰瘍面均已愈合。隨訪6～24個月無潰瘍復(fù)發(fā)病例。

討 論

下肢靜脈性潰瘍嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。除年齡、性別、肥胖、妊娠、身高[2]等因素外，其靜脈方面病因需結(jié)合病人個體情況進(jìn)行分析。目前我院常規(guī)行下肢靜脈彩超[3]、DSA、CTV[4]等檢查?？偨Y(jié)靜脈潰瘍的發(fā)生原因如下：①單純下肢靜脈曲張；②深靜脈瓣膜功能不全；③穿通支靜脈反流；④血栓形成后綜合征；⑤髂靜脈受壓綜合征；⑥下腔靜脈狹窄；⑦動靜脈瘺；⑧外傷性靜脈閉塞（吸毒等）。根據(jù)不同發(fā)病原因制定個體化綜合治療措施。目前常用外科手術(shù)方式包括大隱靜脈主干[5]剝脫、激光閉合、消融[6]、注射硬化劑等；反流穿通支靜脈注射硬化劑、消融、點(diǎn)式結(jié)扎等；曲張淺靜脈點(diǎn)式剝脫、注射硬化劑、刨切等；深靜脈瓣膜縮窄等。常用腔內(nèi)技術(shù)治療方案有髂靜脈及下腔靜脈球囊擴(kuò)張+支架成形術(shù)[7-8]、動靜脈瘺彈簧圈栓塞術(shù)等。常用輔助治療包括彈力襪壓力治療、口服靜脈活性藥物等。對于潰瘍創(chuàng)面的處理包括抗生素治療、潰瘍周邊硬化劑注射治療、皮下曲張靜脈團(tuán)剝脫、依沙丫啶溶液濕敷、高錳酸鉀溶液浸泡、創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引、巨大創(chuàng)面頭皮移植、圍術(shù)期創(chuàng)面護(hù)理[9-11]等。

圖4 潰瘍創(chuàng)面處理

表1 病變類型及處理匯總（n）

表2 置入支架

世界各國在不斷探索下肢靜脈性潰瘍新的治療措施，引入新的治療理念。對于大隱靜脈主干的處理，Gohel等[12]對450例靜脈曲張合并潰瘍的病人行射頻消融治療，發(fā)現(xiàn)大隱靜脈主干早期消融治療有利于縮短潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間，且增加潰瘍1年內(nèi)的愈合率。深靜脈瓣膜反流是血管外科界的難題。Phillips等[13]將帶瓣膜的支架置入16只羊體內(nèi)，結(jié)果顯示瓣膜功能良好，但仍需長期實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，期待后期進(jìn)入臨床試驗(yàn)。對于靜脈性潰瘍，術(shù)前充分評估穿通支是否反流及反流程度非常重要，反流穿通支數(shù)量也需全面評估。盡可能處理所有嚴(yán)重反流穿通支，對于潰瘍創(chuàng)面的愈合至關(guān)重要。2019年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組等[14]給出最新的下肢靜脈疾病診治指南，明確了穿通支靜脈的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。各中心可制定相應(yīng)處理反流穿通支的策略。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，靜脈潰瘍合并髂靜脈受壓的情況逐漸被發(fā)現(xiàn)，尤其是靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，髂靜脈壓迫綜合征的檢出率明顯升高。2014年，George等[15]回顧性分析伴活動性潰瘍的38例病人，共置入44個支架。結(jié)果表明血管腔內(nèi)治療技術(shù)有利于促進(jìn)頑固性潰瘍的創(chuàng)面愈合。2020年，Lawrence等[16]的多中心回顧性研究納入832例靜脈性潰瘍病人。結(jié)果表明淺靜脈反流和深靜脈回流受阻是下肢靜脈性潰瘍發(fā)生的重要原因，建議靜脈曲張術(shù)后潰瘍無好轉(zhuǎn)甚至潰瘍加重者，行深靜脈至髂靜脈造影檢查。如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)盡早行支架置入。但目前關(guān)于靜脈曲張合并髂靜脈狹窄，應(yīng)先處理靜脈曲張，還是先處理深靜脈通暢問題，血管外科界仍未達(dá)成共識[17]。需介入手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重髂靜脈狹窄程度，需行支架置入的指征，支架置入下腔靜脈的長度等，各中心意見不一，還需長期的臨床研究。目前適合置入靜脈的支架只有波科公司的Wallstent、巴德公司的E-Luminexx及COOK公司的Zilver Vena支架。支架置入術(shù)后長期抗凝、抗血小板治療方案也未達(dá)成共識，各中心根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行長期藥物治療。支架相關(guān)性血栓發(fā)生率、支架長期通暢率及有無支架移位、斷裂等并發(fā)癥有待觀察。近期國內(nèi)幾個血管外科中心正著力研究髂靜脈支架，其下腔靜脈處斜行設(shè)計(jì)及支架結(jié)構(gòu)創(chuàng)新設(shè)計(jì)逐漸得到認(rèn)可。

對于潰瘍創(chuàng)面的處理，本研究存在不足之處。筆者將在目前治療方案的基礎(chǔ)上作改進(jìn)。①完善創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢測，應(yīng)用更具針對性的抗生素行抗感染治療，加速創(chuàng)面愈合。②完善潰瘍創(chuàng)面邊緣組織的病理組織送檢率。③對潰瘍創(chuàng)面及其周邊組織行氧分壓測定，測定特定術(shù)前、術(shù)后氧分壓變化，結(jié)合潰瘍愈合進(jìn)行療效分析。④由于深圳地區(qū)人口流動性大，異地就醫(yī)者多，增加了隨訪難度。需加強(qiáng)隨訪研究。⑤關(guān)于髂靜脈支架置入后長期抗凝抗血小板治療方案的選擇，有待深入研究。

對于下肢靜脈性潰瘍，外科手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍已成為主流方式。未來筆者將繼續(xù)致力于探索提高靜脈性潰瘍創(chuàng)面治愈率的更多研究。