新冠肺炎疫情期間內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的必要性和安全性

龔笑勇， 陳 勝， 任家俊， 葉 楓， 和志文， 劉遠(yuǎn)濱， 隋 亮

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 a.外科，b.急診科，上海 200025；2.云南省迪慶藏族自治州人民醫(yī)院普外科，云南 迪慶州 香格里拉市 674400）

2019年底報道新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）確診病例，此后短時間內(nèi)我國其他地區(qū)及世界各國都陸續(xù)出現(xiàn)大量病例[1-3]。世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞宣布，當(dāng)前新冠肺炎為全球大流行。為有效遏制疫情的蔓延，2020年1月23日國家衛(wèi)健委發(fā)布1號公告，將新冠肺炎納入傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。2020年5月，美國約翰斯·霍普金斯大學(xué)發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，疫情已波及188個國家和地區(qū)；累計確診病例超過543萬例，死亡病例逾34萬例。其中我國累計84 095例，死亡病例 4 638 例[4]。

作為復(fù)雜內(nèi)鏡操作技術(shù)之一的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) （endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），是當(dāng)前大部分膽胰管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并在其治療過程中起重要作用[5-6]。本研究擬對1月17日至5月19日我院外科及急診科收治的病人進(jìn)行回顧性分析，并與去年同期進(jìn)行對比，分析并歸納疫情期間開展ERCP的必要性及安全性。同時介紹我院在疫情期間開展ERCP治療的經(jīng)驗體會。

資料與方法

一、門、急診預(yù)防策略

自疫情爆發(fā)，我院采取嚴(yán)格的防控措施來阻斷院內(nèi)傳播 （見圖1）。每例門診就診病人及陪護(hù)家屬，都需在病人通道入口處接受體溫檢測、流行病學(xué)調(diào)查以及臨床癥狀篩查。任何疑似病例、密切接觸者、可疑接觸者第一時間被轉(zhuǎn)送至發(fā)熱門診接受進(jìn)一步篩查。在?？漆t(yī)師評估并認(rèn)定有住院接受ERCP治療的指征后，病人將首先接受胸部CT平掃檢查，排除新冠肺炎感染可能[7]。急診病人多伴有膽道感染所致體溫升高，因此還需接受核酸檢測及血清學(xué)抗體測定，同時在急診接受原發(fā)病的對癥治療，排除新冠肺炎感染后方可收治入院。

二、專家團(tuán)隊建設(shè)

針對此次疫情的特殊性，我院在疫情爆發(fā)之初成立了ERCP專家診療團(tuán)隊，固定專人負(fù)責(zé)ERCP的日常診療。團(tuán)隊包括4位外科醫(yī)師、2位急診科醫(yī)師以及4位手術(shù)室?？谱o(hù)士。該團(tuán)隊在過去10年間成功完成了超過5 000例ERCP。本研究所涉及的病例均由該團(tuán)隊全程負(fù)責(zé)治療。

三、手術(shù)室管理策略

考慮到疫情暴發(fā)期間施行ERCP操作存在交叉感染的高風(fēng)險，所有ERCP均被安排到具有獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)室經(jīng)過針對性改造后，劃分為操作區(qū)（污染區(qū)）、半污染區(qū)以及清潔區(qū)（見圖2）。操作人員首先在半污染區(qū)換上個人防護(hù)裝置，而后進(jìn)入操作區(qū)進(jìn)行相關(guān)操作。操作結(jié)束后需在半污染區(qū)按序脫去防護(hù)裝置，清洗雙手后方可離開。手術(shù)記錄和后臺操作由專人在清潔區(qū)內(nèi)完成。每例病人操作結(jié)束后，手術(shù)室均需行嚴(yán)格清洗消毒，并通風(fēng)靜置30 min以上。

四、醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)策略

雖然上海屬于疫情中、低風(fēng)險地區(qū)，但因人口流動頻繁，加之輸入性疫情的影響，仍存在較高的疫情傳播風(fēng)險。因此，防護(hù)要求參照實驗室生物安全二級標(biāo)準(zhǔn)。所有進(jìn)入手術(shù)室參與操作的醫(yī)務(wù)人員除穿戴ERCP所需防護(hù)裝備外，還必須正確穿戴個人防護(hù)裝置（見圖3）。包括醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用N95口罩、帽子、雙層手套、護(hù)目鏡或面罩、防護(hù)服、鞋套。

五、研究設(shè)計

本研究屬于回顧性隊列研究，收集2020年1月17日至5月19日新冠肺炎疫情期間，瑞金醫(yī)院外科或急診科收治的ERCP病例作為研究組。收治病例適應(yīng)證如下：①確診或懷疑急性膽道感染的病人，包括急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎伴膽管炎等；②因膽道梗阻所致中、重度黃疸，肝功能異?；蚋涡允中g(shù)前需盡快接受膽道引流的病人；③膽總管結(jié)石不伴急性膽道感染，但持續(xù)存在明顯癥狀、體征的病人。收集資料包括病人的臨床特征、收治指征，ERCP操作細(xì)節(jié)，并發(fā)癥，住院時間，隨訪結(jié)果等。同時收集2019年同期的病人數(shù)據(jù)作為對照組。

六、ERCP操作

圖1 新冠肺炎疫情期間外科門、急診病人收治入院流程

圖2 新冠肺炎疫情期間ERCP手術(shù)室空間的規(guī)劃與管理

所有病人在接受治療前均需簽署ERCP及預(yù)防新冠肺炎的知情同意書。疫情期間我院為防控需要進(jìn)行ERCP診療流程的優(yōu)化。門診病人入院后經(jīng)由急診綠色通道盡快完成術(shù)前檢查，在入院72 h內(nèi)完成術(shù)前評估并安排ERCP。為縮短手術(shù)時間，減少交叉感染機(jī)會，疫情期間盡量不做取石等復(fù)雜操作，主要通過放置塑料膽道支架進(jìn)行膽道引流。對于選擇性膽道插管困難的病例施行括約肌切開術(shù)。

七、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或例數(shù)（百分比）表示。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗做組間比較。分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗作組間比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特征

疫情期間共收治174例，去年同期收治230例。病人的臨床特征見表1。兩組病人的年齡 （P=0.576）、性別（P=0.091）、病例來源（P=0.219）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 新冠肺炎疫情期間ERCP術(shù)者的個人防護(hù)裝備穿戴

二、病因?qū)W分析

表1 臨床資料[n（%）]

表2記錄了兩組病人的收治指征。疫情期間，經(jīng)由急診收治急性膽管炎75例（43.1%），其中合并急性膽源性胰腺炎8例（4.6%）。門診收治膽管結(jié)石39例（22.4%），膽道惡性梗阻 52例（29.9%），良性狹窄6例（3.4%），擇期二次ERCP病人2例（1.1%）。膽管結(jié)石病人均伴有持續(xù)腹痛及肝功能異常。對照組去年同期急診收治急性膽管炎85例（37.0%），合并急性膽源性胰腺炎12例（5.2%）。門診收治膽管結(jié)石65例（28.3%）。膽道惡性梗阻41例（17.8%），良性狹窄6例（2.6%），擇期二次ERCP病人33例（14.3%）。與2019年同期相比，膽道惡性梗阻的收治比例顯著增加（P=0.004），而擇期二次ERCP明顯降低（P＜0.001），其余各項比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 收治病因分析[n（%）]

三、ERCP操作及診療經(jīng)過

疫情期間，針對膽管結(jié)石病人，術(shù)中同期取石40例（35.7%），放置膽道支架69例（61.6%）。去年同期，術(shù)中同期取石92例（61.3%），放置膽道支架53例 （35.3%）。疫情期間取石比例顯著低于以往（P＜0.001），而膽道支架植入比例則明顯升高 （P＜0.001）。疫情期間總體膽道支架植入比例也顯著高于去年同期（P=0.004）。兩組間接受括約肌切開術(shù)的比例相似（P=0.419）。操作時間方面，疫情期間每臺 ERCP 操作平均耗時（25.5±12.6） min，略短于對照組的 （31.1±14.4）min，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.078）。研究組和對照組分別有6例和8例插管失敗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述病例在ERCP術(shù)失敗后及時接受補(bǔ)救性經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD），術(shù)后均恢復(fù)良好。研究組和對照組分別發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎7例（4.0%）和 10例（4.3%），術(shù)后出血4例（2.3%）和7例（3.0%），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。以上病例均通過短期保守治療后康復(fù)。研究期間無圍術(shù)期死亡病例。

表3 ERCP診療數(shù)據(jù)[n（%）]

四、住院時間

表4所示為兩組病人住院時間比較。疫情期間，病人的總體平均住院時間（4.7±1.7）d，顯著低于對照組的（6.3±2.9）d（P=0.002）。 亞組分析顯示，非急診組、良性疾病組、惡性疾病組的結(jié)果類似。僅急診組兩者住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.148）。

表4 住院時間（d）（±s ）

表4 住院時間（d）（±s ）

分組 研究組 對照組 P值急診組 5.2±1.5 6.3±3.1 0.148非急診組 4.3±1.8 6.3±2.8 ＜0.001惡性疾病組 4.9±2.2 7.8±3.6 0.015良性疾病組 4.6±1.5 6.0±2.6 0.005總體住院時間 4.7±1.7 6.3±2.9 0.002

五、醫(yī)患隨訪結(jié)果

研究組174例中，152例出院后接受電話隨訪14 d，22例因后續(xù)手術(shù)治療住院超過14 d。所有病人隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)感染新冠肺炎。參與診療團(tuán)隊的10位醫(yī)務(wù)人員經(jīng)核酸檢測或血清學(xué)抗體檢測，均未發(fā)現(xiàn)感染新冠肺炎。

討 論

此次新冠肺炎疫情無論是規(guī)模還是危害，都超過了2003年的SARS疫情，并給當(dāng)今全球衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的壓力和挑戰(zhàn)。目前研究顯示，新冠肺炎的主要傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播以及直接接觸傳播[1]。ERCP與大部分內(nèi)鏡操作類似，需在一個相對封閉的環(huán)境中進(jìn)行，且操作過程中可能直接接觸來自病人呼吸道、消化道的分泌物，屬于當(dāng)前疫情流行環(huán)境下的高風(fēng)險操作。遵循《中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導(dǎo)意見》，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡中心在1月底疫情暴發(fā)后就暫停了擇期內(nèi)鏡診療項目。我院肝膽外科根據(jù)上述指導(dǎo)意見，結(jié)合收治病種的特點(diǎn)，制定了周詳?shù)腅RCP診療流程。自疫情爆發(fā)至今，始終堅持在安全、可靠的保障措施下為各類需限期、急診手術(shù)病人及部分擇期手術(shù)病人施行ERCP。

自2019年底，由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 （severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）所引起的新冠肺炎首次確診以來，疫情迅速波及世界各地，至今全球每天新增病例仍呈現(xiàn)持續(xù)高位水平[2-4]。持續(xù)的疫情及大量的病人給衛(wèi)生系統(tǒng)造成了巨大的負(fù)擔(dān)，并迫使許多常規(guī)醫(yī)療操作不得不暫時取消或推遲。作為疫情期間高危操作項目之一，ERCP同樣不可避免地受到影響?？紤]到ERCP是目前膽胰疾病必不可少的診治手段，疫情期間（包括在疫情高峰期），瑞金醫(yī)院外科、急診科及手術(shù)室互相配合，在執(zhí)行嚴(yán)格防護(hù)措施的前提下，對確需及時接受治療的病人持續(xù)提供ERCP診療服務(wù)。

ERCP操作中，由于術(shù)者與病人之間距離較近，加之操作中的刺激會導(dǎo)致病人呼吸道及消化道分泌物飛濺，存在較高的交叉感染可能[2]。因此，需制定嚴(yán)格的防護(hù)措施及管理策略，具體包括病人篩查管理、專家團(tuán)隊建設(shè)、手術(shù)室片區(qū)規(guī)劃、操作設(shè)備和環(huán)境消毒以及合理佩戴個人防護(hù)裝置等方面[8-9]。病人篩查管理從門、急診開始，貫穿整個診療過程。每一例需接受ERCP治療的病人都需行體溫測量、流行病學(xué)調(diào)查、胸部CT檢查，必要時加做血清抗體測定及核酸檢測，同時在病人住院期間及離院后14 d由專人負(fù)責(zé)隨訪。為最大程度減少ERCP治療期間醫(yī)務(wù)人員的暴露風(fēng)險，通過成立專家團(tuán)隊，由經(jīng)驗豐富且相對固定的醫(yī)務(wù)人員，在接受新冠肺炎防護(hù)培訓(xùn)后負(fù)責(zé)整個疫情期間的ERCP診療工作。亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會于2020年3月發(fā)布的針對新冠肺炎疫情期間內(nèi)鏡檢查立場聲明中給出同樣的建議[10]。ERCP的開展應(yīng)在具備獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，若有條件可在負(fù)壓手術(shù)室操作。手術(shù)室區(qū)域應(yīng)合理設(shè)計并劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和操作區(qū)。每例ERCP結(jié)束后，操作區(qū)域及相關(guān)器械都需行嚴(yán)格的清洗消毒，手術(shù)室建議靜置通風(fēng)30 min以上。參與ERCP操作的每位醫(yī)務(wù)人員均需熟練掌握穿脫個人防護(hù)裝置的技能，并在進(jìn)出手術(shù)室時常規(guī)使用酒精洗手液消毒雙手。

疫情期間ERCP的適應(yīng)證也需作相應(yīng)調(diào)整。急診病人、惡性梗阻病人、具有明顯癥狀和體征的門診病人仍建議接受及時治療，而其他擇期ERCP則建議推遲，待疫情完全控制后另行安排。受此影響，研究期間接受ERCP治療的病人較去年同期減少24%。其中大部分計劃接受二次ERCP的擇期病人被推遲入院。值得注意的是，疫情期間膽胰管惡性疾病病例數(shù)量較往常明顯增多。一方面，可能是因為大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡室關(guān)閉使得確有需要就醫(yī)的病人相對集中；另一方面，在疫情初發(fā)時，病人就醫(yī)顧慮較多且多地出行不便，可能導(dǎo)致病患積壓。這一結(jié)果與朱亮等[11]關(guān)于疫情期間胃腸鏡檢查的研究結(jié)果相似。在門診膽管結(jié)石病人和急診膽道感染病人的收治方面，與去年同期相比并無明顯差異?？梢娨咔槠陂g，病人群體對ERCP的需求量并無顯著變化。由此可見疫情期間開展ERCP治療的重要性及必要性。

長時間在相對密閉環(huán)境中進(jìn)行ERCP操作，不但易刺激病人的呼吸道、消化道，使分泌物增加，更有可能增加經(jīng)氣溶膠傳播的可能。因此，在不影響療效的前提下，應(yīng)盡可能優(yōu)化、簡化ERCP操作，縮短整個手術(shù)時間。疫情期間開展ERCP的主要目的是緩解病癥而非根治病因。對于膽管結(jié)石梗阻的病人，不求一次取盡結(jié)石，可放置膽管、胰管支架，達(dá)到通暢引流的目的。這一方法同樣適用于其他各種原因引起的膽道梗阻病例。當(dāng)插管困難或引流不滿意時，可酌情采取括約肌切開或雙支架引流等復(fù)雜操作。本研究發(fā)現(xiàn)，疫情期間膽道支架放置的比例遠(yuǎn)高于平時，簡化操作使平均手術(shù)時間縮短5.6 min。雖與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍可認(rèn)為減少了暴露時間，對降低疫情期間的交叉感染風(fēng)險有一定作用。 此外，由于麻醉過程同樣是高危操作[10]，且會延長操作時間，因此疫情期間大部分ERCP均在病人清醒狀態(tài)下實施，僅給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。

此外，疫情期間控制住院病例數(shù)量及密度也有助于降低院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險[8]。本研究所有住院病人均間隔床位收治。所有病人在入院后盡快完成ERCP治療。同時按照外科加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)管理在院病人[12]。與去年同期相比，總體住院時間縮短了1.6 d，有效地減少病人院內(nèi)交叉感染的機(jī)會。

作為一種新型傳染病，對新冠肺炎的研究正在逐步深入，但目前對于這一疾病的認(rèn)識尚存許多空白。本研究大部分病例來自上海地區(qū)。在本次疫情中，上海屬于中、低風(fēng)險地區(qū)，因此所采取的防范措施及研究結(jié)論更適用于同等風(fēng)險地區(qū)。對于疫情中心以及高風(fēng)險地區(qū)，醫(yī)療資源及病患負(fù)荷與中、低風(fēng)險地區(qū)的情況截然不同，需更多的數(shù)據(jù)來分析并闡明開展ERCP的安全性及必要性。

綜上所述，疫情期間病人群體對ERCP的需求與往常相似。作為膽胰管疾病診治過程中的重要技術(shù)，ERCP仍具備很高的應(yīng)用價值。對于中、低風(fēng)險地區(qū)，在嚴(yán)格制定并執(zhí)行防控新冠肺炎措施的前提下，開展ERCP診療服務(wù)是安全、有效的。通過診療流程及操作細(xì)節(jié)的優(yōu)化、簡化，可在保證療效的前提下，有效降低發(fā)生院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險。