醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革分析

楊洋

摘要：錦州市不斷探索與完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，其最終目的是為了能夠平衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用支出，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出，本文以此提出了相應(yīng)的實(shí)踐策略，僅供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式;改革實(shí)踐;錦州市

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在隨著人們需求的提升在不斷釋放，而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用也在多種因素下不斷增長(zhǎng)，因?yàn)闉榱擞行Э刂漆t(yī)療費(fèi)用，就需要不斷對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行改革和完善。

一、錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革進(jìn)程

2002年，錦州市開始運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)，并在當(dāng)時(shí)聯(lián)合了財(cái)政部、衛(wèi)生部以及勞動(dòng)保障部門制定了《關(guān)于印發(fā)（錦州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算暫行辦法）的通知》的相關(guān)政策，為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式提供了政策支持，同時(shí)制定了《錦州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》，該支付方式取得了非常大的成功，截至2007年底，共有54.1萬人參保[1]。之后錦州市于2008年1月下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)（州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法）的通知》，明確提出了“總額預(yù)算，彈性結(jié)算”的管理方案，并引用了一系列管理指標(biāo)，包括外市轉(zhuǎn)院率、工作量、住院藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例以及住院均次統(tǒng)籌費(fèi)用等，通過總額預(yù)算制的引進(jìn)將傳統(tǒng)的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制。結(jié)合總額預(yù)算支付方式實(shí)際運(yùn)行情況，錦州市于2011年下發(fā)相關(guān)文件，該文件時(shí)對(duì)之前的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算結(jié)算制進(jìn)行進(jìn)一步的明確，并對(duì)相關(guān)結(jié)算方案進(jìn)行了進(jìn)一步的明確，使得總額預(yù)算制牢牢根植在錦州市之中[2]。人力資源部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保障部門在之后又陸續(xù)推出了與之相關(guān)的一系列醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行規(guī)范，并不斷改進(jìn)和完善總額預(yù)算制度，從而錦州市能夠根據(jù)指導(dǎo)嚴(yán)格控制總額預(yù)算制整個(gè)過程。如今錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算支付方式的基本原則有四，即總額預(yù)算原則、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)原則、彈性結(jié)算原則以及風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則。錦州市還在統(tǒng)籌基金總額預(yù)算編制中引入九大預(yù)算考核指標(biāo)，九大預(yù)算考核包括的內(nèi)容有藥占比、工作量、以及住院人次人頭比等[3]。除此之外，為了更好地的完善基金總額預(yù)算編制，錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)還設(shè)置了談判機(jī)制，通過簽訂服務(wù)協(xié)議來約束醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu);通過正常彈性計(jì)算和分析共擔(dān)分段累加計(jì)算來對(duì)結(jié)算辦法進(jìn)行了完善;將報(bào)審稽核制度進(jìn)行了健全，并建立了登記備案制度，從而較大程度的減少管理漏洞，確保醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、合理。

二、錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革經(jīng)驗(yàn)

（一）醫(yī)療費(fèi)用虛高增長(zhǎng)的有效控制

錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革能夠有效且合理的控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用虛高增長(zhǎng)，例如在實(shí)施支付改革方式后，某一個(gè)大型三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期普通住院統(tǒng)籌支付醫(yī)療費(fèi)相比于改革前下降了27.9%，不僅能夠保障參保人的基本醫(yī)療需求，又能夠確保醫(yī)保基金運(yùn)行的有效性和安全性[4]。

（二）對(duì)總額預(yù)算制模式進(jìn)行了豐富與發(fā)展

傳統(tǒng)的總額預(yù)算制的主要內(nèi)涵是總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留存，在經(jīng)過錦州市的不斷改革后，總額預(yù)算制已經(jīng)發(fā)展為了總額預(yù)算、彈性結(jié)算、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。這種彈性結(jié)算有著較高的合理性與科學(xué)性，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在結(jié)余，該結(jié)算方法并不會(huì)只是簡(jiǎn)單的進(jìn)行留存，而是給予一定比例的獎(jiǎng)勵(lì)，從而防止?jié)M目結(jié)余留存的情況;如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在超支，該結(jié)算方法也不會(huì)一律不補(bǔ)，而是對(duì)其增長(zhǎng)因素進(jìn)行合理的考量，然后通過彈性結(jié)算制來實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)[5]。錦州市通過不斷豐富與發(fā)展總額預(yù)算制，使得該模式、內(nèi)涵被廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)所認(rèn)可。

（三）促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的規(guī)范與合理

錦州市的支付方式改革，是能夠通過控制費(fèi)用來規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)，這樣能夠大大提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理性，使得用藥過度、檢查過度等行為在診療過程中最大程度的降低，間接地規(guī)范了市場(chǎng)。除此之外，支付方式的改革還使得看病貴的問題得到了落實(shí)，在控制醫(yī)療行為費(fèi)用，并對(duì)其進(jìn)行管理與監(jiān)督后，能夠促使醫(yī)療行為合理化，通過杜絕檢查的不合理與用藥的不合理，在降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的同時(shí)，還能夠幫助人們減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而從根本上解決人們看病費(fèi)用高、負(fù)擔(dān)大的問題[6]。

（四）加強(qiáng)職能部門宣傳與引導(dǎo)

一刀切的觀念轉(zhuǎn)變過于冒進(jìn)與急躁，尤其是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果不能循序漸進(jìn)的改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)思想觀念，則容易出現(xiàn)“醫(yī)保欠醫(yī)院錢”的錯(cuò)誤思想觀念，這樣不僅不會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用，反而容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的情況。針對(duì)這一方面，錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并沒有采取過于激進(jìn)的措施，雖然在改革前期存在一定的問題，但并沒有影響到錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是采取循序漸進(jìn)的方式，加大宣傳，通過幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解總額預(yù)算制度的優(yōu)勢(shì)來轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)觀念[7]。

（五）提升預(yù)算指標(biāo)科學(xué)性

總額預(yù)算支付在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中有著極為重要作用，而預(yù)算指標(biāo)制定是其最為關(guān)鍵的組成，所以其制定是否具備科學(xué)性就顯得尤為重要。比如，均次統(tǒng)籌費(fèi)用與總體費(fèi)用有著直接聯(lián)系，所以錦州市在對(duì)其進(jìn)行制定時(shí)，對(duì)權(quán)重系數(shù)概念進(jìn)行了科學(xué)的引入，以此來充分分析和考慮以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用趨勢(shì)、消費(fèi)者趨向性、消費(fèi)者滿意度、高新技術(shù)比重等，這種質(zhì)量指標(biāo)的控制是能夠使均次統(tǒng)籌費(fèi)用發(fā)揮出自身的特殊[8]。

（六）彈性結(jié)算的實(shí)際性

為了能夠確保在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的同時(shí)保證支付方式的合理，錦州市在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革中十分重視實(shí)際性，比如，某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及開展高新醫(yī)療技術(shù)，如果患者發(fā)生費(fèi)用，那么計(jì)算方式應(yīng)當(dāng)為1.5倍，這個(gè)計(jì)算方式適用于一定范圍，是能夠推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高新技術(shù)的發(fā)展和支付方式改革的合理[9]。

三、錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革完善建議

（一）建立混合支付方式

為了進(jìn)一步推動(dòng)支付方式的科學(xué)性與合理性，錦州市應(yīng)當(dāng)建立混合支付方式，以總額預(yù)算支付方式為主，其它支付方式為輔，以此來應(yīng)對(duì)多變性的醫(yī)療市場(chǎng)。為了緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及患者之間的矛盾，就需要通過混合支付方式改革來進(jìn)行協(xié)調(diào)，比如，以總額預(yù)算制為主的支付方式主要面向普通住院醫(yī)療;如果是惡性腫瘤放化療，則根據(jù)人頭來進(jìn)行支付;如果是危重癥搶救類疾病、甲級(jí)手術(shù)類疾病，那么醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式則需要采取混合支付方式，按病種進(jìn)行支付。這種混合支付方式的建立是能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短，最大程度的發(fā)揮總額預(yù)算支付方式的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)[10]。

（二）避免懶漢管理

在總額預(yù)算制不斷完善與健全過程中，為了避免簡(jiǎn)單化的情況出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)杜絕“一刀切”的管理方法，始終堅(jiān)持三大原則，即同等價(jià)格比醫(yī)療治療原則、同等醫(yī)療質(zhì)量比價(jià)格原則、同等醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合原則[11]。

（三）完善談判機(jī)制

錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式需要在原有的基礎(chǔ)上加大談判范圍，使談判機(jī)制能夠在總額預(yù)算制中充分發(fā)揮出其自身的特點(diǎn)與作用，這樣能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判，能夠明確服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，從而對(duì)第三方約束機(jī)制有著更進(jìn)一步的加強(qiáng)，使預(yù)算指標(biāo)的制定有著更高的實(shí)效性與科學(xué)性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提高和合理的控制費(fèi)用等目的。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與管理

首先，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用到監(jiān)督與監(jiān)督中，然后配合現(xiàn)場(chǎng)檢查來實(shí)現(xiàn)監(jiān)督與管理，同時(shí)可以通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督平臺(tái)與舉報(bào)有獎(jiǎng)平臺(tái)的建立來實(shí)現(xiàn)社會(huì)共同監(jiān)督;其次，可以制定誠(chéng)信醫(yī)生制度，來對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范與約束，同時(shí)健全懲處制度，幫助參保職工樹立其遵紀(jì)守法意識(shí);合理的利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，通過門診統(tǒng)籌或者家庭醫(yī)生政策的應(yīng)用來預(yù)防無病檢查、小病大養(yǎng)等違規(guī)行為[12];再者，需要將多個(gè)部門聯(lián)合起來對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考慮，聯(lián)合部門以政府為主，財(cái)政部門、衛(wèi)生部門、藥監(jiān)局、物價(jià)局以及人力資源與社會(huì)保障部等部門為輔，同時(shí)建立激勵(lì)機(jī)制，對(duì)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)進(jìn)行建立，這樣能夠最大程度的激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層的積極性，以此來提高醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的效率與質(zhì)量。

四、結(jié)語(yǔ)

簡(jiǎn)而言之，錦州市需要在以往積累的改革經(jīng)驗(yàn)上，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行不斷創(chuàng)新，并且需要對(duì)相關(guān)監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行完善，以此來引導(dǎo)醫(yī)療行為的規(guī)范性與合理性，有助于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的良好發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：楊 洋（1979—），女，漢族，遼寧凌海人，分中心副主任，副高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，本科學(xué)歷，主要從事經(jīng)濟(jì)法律研究。