改良插管鞘結(jié)合鈍性分離技術(shù)在B超引導(dǎo)下行PICC置管中的運(yùn)用

丁佳麗，顧 迪，談麗萍

（常州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 常州 213000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中 靜脈、頭靜脈）穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的方法。其操作簡單、創(chuàng)傷小、使用安全、并發(fā)癥少[1]。超聲引導(dǎo)PICC置管能有效提高成功率，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，改善置管手臂的舒適度[2]。Royer[3]研究證實(shí)，改良塞丁格技術(shù)操作時(shí)使用擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮放入插管鞘，皮膚損傷較大，穿刺點(diǎn)滲血，傷口不易愈合[4]。我科在置管過程中發(fā)現(xiàn)，使用擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮常不能一次性完成或擴(kuò)皮范圍過大，拔出插管鞘后穿刺點(diǎn)導(dǎo)管周圍滲血是常見問題，本科在擴(kuò)皮時(shí)使用改良插管鞘結(jié)合鈍性分離皮膚，使導(dǎo)管周圍滲血現(xiàn)象得到了明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2019年6月在我院US引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管的惡性腫瘤患者66例為研究對(duì)象，其中男32例，女28例，年齡32～78歲；肺癌21例，胃腸道腫瘤39例，分為刀片擴(kuò)皮組（對(duì)照組）30例，鈍性分離組（觀察組）36例，兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）血常規(guī)和凝血功能正常；（3）穿刺部位皮膚完整無疤痕；（4）愿意參加此項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)不清，無法進(jìn)行語言溝通及失語者。（2）PICC穿刺禁忌癥（3）置管過程中穿刺血管2次及以上，穿刺失敗者（4）置管前三天使用抗凝藥物的患者。

1.2 方法

由我科江蘇省靜脈治療?？谱o(hù)士完成置管，置入導(dǎo)管均為巴德4Fr三向瓣膜式PICC，術(shù)前簽訂置管同意書，嚴(yán)格按流程完成。穿刺成功后置入導(dǎo)絲，兩組均使用2%的利多卡因0.1 mL進(jìn)行局麻，對(duì)照組使用11號(hào)手術(shù)尖刀對(duì)皮膚進(jìn)行縱切，進(jìn)深3 mm，擴(kuò)皮后將擴(kuò)張器穿在導(dǎo)絲上，將其全部推入血管，拔出芯和導(dǎo)絲，放入導(dǎo)管。觀察組采用改良的插管鞘，將14號(hào)套管針的內(nèi)芯拔除，（此內(nèi)芯為安全裝置，拔除時(shí)可避免針刺傷），留下外套管，將血管鞘的內(nèi)外鞘分離，內(nèi)鞘插入外套管中組合成新的血管鞘。外套管長度約為3.2 cm，內(nèi)鞘長度為約7.5 cm，將新血管鞘沿導(dǎo)絲放入，利用內(nèi)鞘沿導(dǎo)絲左右旋轉(zhuǎn)并推進(jìn)血管擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，鈍性分離皮膚，最后把新的血管鞘推入血管，拔出內(nèi)鞘和導(dǎo)絲，再放入PICC導(dǎo)管。步驟如圖1。

置管成功后在穿刺點(diǎn)上方使用 3cm×3cm的16層無菌紗布止血，外貼透明貼膜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）一次性送鞘成功率（2）置管后24小時(shí)及第7天出血情況，擴(kuò)皮后用3×3 cm的無菌紗布16層壓迫止血，浸濕面積小于1/2為少量出血，浸濕面積大于1/2或小于1塊為中等量出血，1塊或1塊以上為大量出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。采用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果（見表1）

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（n）

3 討 論

鈍性分離是指沿著組織分界，用張力將其分離，相比于傳統(tǒng)解剖刀破皮法，可有效防止血管和神經(jīng)的意外損傷，減少組織機(jī)能的破壞。觀察組在擴(kuò)皮過程中采用了鈍性分離技術(shù)即直接用改良的插管鞘將組織分離，減少了因局部血管的離斷而導(dǎo)致的出血。對(duì)照組使用解剖刀擴(kuò)皮難以精確掌握擴(kuò)皮范圍和深度，有時(shí)不能一次性擴(kuò)皮到位，擴(kuò)皮過度可誤傷靜脈或動(dòng)脈，造成局部滲血較多，長期滲血將會(huì)增加穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者心理上的恐慌以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加大護(hù)士的工作量[5]。綜上所述，采用改良插管鞘聯(lián)合鈍性分離技術(shù)可以減少局部穿刺點(diǎn)的滲血，其操作可行，并特別適用于凝血功能差及皮膚疏松的患者的患者，該項(xiàng)技術(shù)利于臨床應(yīng)用和推廣。