理實(shí)結(jié)合探討針灸推拿專業(yè)頸部數(shù)字解剖教學(xué)改革

陳壯 李媛彬 丘繼哲 王添 詹育和 王德瑜

[摘 ? ? ? ? ? 要] 隨著中國(guó)“數(shù)字人”計(jì)劃的深入研究，圖像處理以及虛擬仿真技術(shù)的逐步完善，數(shù)字解剖教學(xué)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了對(duì)人體形態(tài)結(jié)構(gòu)的三維可視化，為解剖教學(xué)提供了新的手段與方法。為此，借助理實(shí)一體化解剖實(shí)驗(yàn)室和“數(shù)字人”解剖教學(xué)平臺(tái)探討針對(duì)針灸推拿專業(yè)進(jìn)行頸部解剖教學(xué)的改革。

[關(guān) ? ?鍵 ? 詞] ?理實(shí)結(jié)合;針灸推拿;頸椎病;數(shù)字解剖教學(xué)

[中圖分類號(hào)] ?G712 ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ?A ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] ?2096-0603（2020）48-0180-02

針灸推拿是中國(guó)醫(yī)學(xué)中極具特色，且實(shí)操性非常強(qiáng)的專業(yè)學(xué)科[1]。根據(jù)醫(yī)學(xué)職業(yè)教育和人才培養(yǎng)要求，針灸推拿專業(yè)學(xué)生不僅應(yīng)該具備極強(qiáng)的實(shí)踐操作能力，還應(yīng)充分掌握相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)，尤其是優(yōu)勢(shì)病種調(diào)治病位的毗鄰解剖、層次結(jié)構(gòu)和表面解剖等局部解剖學(xué)知識(shí)的熟練掌握[2]。頸椎病作為針灸推拿調(diào)治的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)病癥，如何強(qiáng)化學(xué)生對(duì)頸部解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的理解和掌握，是明確疾病病因、病機(jī)、分型和熟練運(yùn)用針灸推拿特色外治調(diào)理技術(shù)的前提和基礎(chǔ)[3]。

然而，傳統(tǒng)的解剖教學(xué)模式和方法忽視了與針灸推拿學(xué)各專業(yè)課之間的聯(lián)系[4]，不能為針灸推拿學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)課程提供有效的幫助，無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育為臨床專業(yè)服務(wù)的目的。對(duì)此，我們探索借助理實(shí)一體化解剖實(shí)驗(yàn)室和“數(shù)字人”解剖教學(xué)平臺(tái)就頸部解剖進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)改革實(shí)踐。

一、以頸部解剖結(jié)構(gòu)配布特點(diǎn)分析頸椎病的發(fā)病原因

頸椎是頸部最為重要的支持性結(jié)構(gòu)，根據(jù)形態(tài)和功能通常將其分為上位頸椎（C1、C2）和下位頸椎（C3～C7）[5]。頸椎的椎體與椎弓共同圍成椎孔，容納頸段脊髓及其被膜;相鄰頸椎上、下椎弓根切跡構(gòu)成椎間孔有脊髓頸段發(fā)出的脊神經(jīng)和椎間靜脈通過(guò);頸椎橫突根部橫突孔內(nèi)有椎動(dòng)、靜脈和交感神經(jīng)穿過(guò)，且第一頸椎橫突特別寬。頸段椎骨借助各類骨連接裝置構(gòu)成脊柱頸段，除椎間盤以外，還包括前后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、項(xiàng)韌帶以及左右橫突間韌帶，構(gòu)成的關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)等。頸椎周圍骨骼肌分為前外側(cè)群肌和后群肌。在理實(shí)一體化解剖實(shí)驗(yàn)室，利用“數(shù)字人”解剖教學(xué)平臺(tái)，我們既能夠?qū)⑾鄳?yīng)的骨、骨連接、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)從任意角度逐一旋轉(zhuǎn)、縮放及分離、透視進(jìn)行觀察;也能選擇性地融合上述結(jié)構(gòu)，以便于直觀顯示不同結(jié)構(gòu)之間的配布關(guān)系。同時(shí)以小組為單位，為學(xué)生提供脊柱頸段的標(biāo)本和解剖操作器械，讓學(xué)生更為直觀有效地理解頸椎病發(fā)生通常與脊髓頸段、頸神經(jīng)根、椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)受到毗鄰結(jié)構(gòu)的壓迫有密切關(guān)系。

二、根據(jù)頸部解剖結(jié)構(gòu)變化強(qiáng)調(diào)頸椎病臨床分型的異同

在學(xué)生理解頸椎病發(fā)病原因的基礎(chǔ)上，我們通過(guò)“數(shù)字人”解剖教學(xué)平臺(tái)[6]，結(jié)合臨床影像資料進(jìn)一步幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)不同類型頸椎病的頸部結(jié)構(gòu)病理變化。例如臨床最為常見(jiàn)的神經(jīng)根型頸椎病，骨性或膜性神經(jīng)根管發(fā)生病理性狹窄和繼發(fā)性損傷是其重要的解剖基礎(chǔ)。其中上、下相鄰頸椎椎弓根切跡構(gòu)成的椎間孔即為骨性神經(jīng)根管，是神經(jīng)根穿出椎管的必經(jīng)通道。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生與相應(yīng)椎間孔周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)變化密不可分。在傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程中，我們通常結(jié)合圖片和標(biāo)本來(lái)幫助學(xué)生理解頸部椎間盤退行性改變、鉤椎關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變對(duì)頸神經(jīng)根的壓迫。由于圖片缺乏立體感和層次感，相應(yīng)結(jié)構(gòu)位于頸部深層，對(duì)學(xué)生而言標(biāo)本解剖操作難度較大，學(xué)生對(duì)于頸部椎間孔周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)仍然非常模糊，不利于后續(xù)專業(yè)課程的學(xué)習(xí)。應(yīng)用“數(shù)字人”解剖教學(xué)平臺(tái)，從系統(tǒng)解剖教學(xué)模塊中，我們不僅可以單獨(dú)調(diào)取各個(gè)頸椎對(duì)相應(yīng)椎間孔進(jìn)行觀察，比較不同位置椎間孔形態(tài)上的差異，還可以對(duì)椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)、肌肉、椎動(dòng)脈、頸神經(jīng)根及其被膜等結(jié)構(gòu)進(jìn)行逐一添加;也可以通過(guò)局部解剖教學(xué)模塊對(duì)頸部層次結(jié)構(gòu)進(jìn)行整體觀察;還能借助斷層解剖教學(xué)模塊中對(duì)照頸部的數(shù)字人斷面標(biāo)本和影像資料，認(rèn)識(shí)相應(yīng)結(jié)構(gòu)在不同斷面上的變化規(guī)律。我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)“數(shù)字人”直觀、立體觀察和分析不同類型頸椎病相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)變化的基礎(chǔ)上，學(xué)生動(dòng)手進(jìn)行局部解剖操作時(shí)，對(duì)層次結(jié)構(gòu)和位置毗鄰的把握更為得心應(yīng)手。

三、結(jié)合頸部生物力學(xué)特點(diǎn)分析頸椎病針灸推拿調(diào)治要點(diǎn)

充分掌握頸椎病針灸推拿調(diào)治操作要點(diǎn)是保證治療效果的前提，其關(guān)鍵在于對(duì)相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)及其生物力學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)[7]。在理實(shí)一體化解剖實(shí)驗(yàn)室，我們采用“做中學(xué)”的教學(xué)方式，首先讓學(xué)生通過(guò)實(shí)際解剖操作來(lái)掌握頸椎及其周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)特點(diǎn)，接著引導(dǎo)學(xué)生矢狀切開頸段脊柱，仔細(xì)觀察頸部椎間盤的特點(diǎn)，理解椎間盤是由椎體表面軟骨板及軟骨板之間的纖維環(huán)形成的密閉腔隙，內(nèi)容富含水分呈膠狀的髓核。然后要學(xué)生運(yùn)用“數(shù)字人”解剖教學(xué)平臺(tái)，對(duì)相應(yīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行自由旋轉(zhuǎn)、縮放、透明和染色處理，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到上位頸椎之間主要依靠寰樞關(guān)節(jié)及韌帶來(lái)維持其穩(wěn)定性，而下位頸椎之間主要依靠相鄰椎體之間的椎間盤和椎弓上的左、右關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)形成支撐和連接。再通過(guò)力學(xué)實(shí)驗(yàn)儀器對(duì)頸段脊柱進(jìn)行多角度壓力負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，使學(xué)生充分理解承受頸椎軸向負(fù)荷的各個(gè)重要裝置。下位頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)通過(guò)導(dǎo)向控制、對(duì)抗壓縮和向前剪切載荷維持頸椎的穩(wěn)定[8]。此外下位頸椎椎體上緣后外側(cè)向上形成鉤突，與上一位頸椎外下緣對(duì)應(yīng)斜面構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)。下位頸椎完成屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，鉤椎關(guān)節(jié)為椎體的滑動(dòng)起導(dǎo)向作用。結(jié)合相應(yīng)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，我們借助“數(shù)字人”解剖教學(xué)平臺(tái)，引導(dǎo)學(xué)生理解下位頸椎之間旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈運(yùn)動(dòng)是伴隨完成的，因此對(duì)頸型、神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行頸椎旋轉(zhuǎn)搖扳手法操作時(shí)，為什么要注意頭部前傾、下頜內(nèi)收，從而增大安全系數(shù)，避免造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷和寰樞關(guān)節(jié)的錯(cuò)位或半脫位。還有為什么椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型和脊髓型頸椎病則不適合運(yùn)用搖扳手法的道理[9]。

四、依據(jù)頸部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)提高針灸推拿治療頸椎病的安全意識(shí)

針灸推拿作為一門實(shí)踐操作性極強(qiáng)的專業(yè)學(xué)科，只有對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的整體把握和認(rèn)識(shí)，才能在治療疾病過(guò)程中充分意識(shí)到相應(yīng)操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而避免不良事件的發(fā)生[10]。

在針灸推拿專業(yè)解剖教學(xué)中，我們要充分發(fā)揮理實(shí)一體化解剖實(shí)驗(yàn)室和“數(shù)字人”解剖教學(xué)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，有效結(jié)合實(shí)物標(biāo)本，針對(duì)不良事件發(fā)生的原因，從解剖結(jié)構(gòu)上進(jìn)行詳細(xì)的分析。例如使用扳法造成頸椎錯(cuò)位、半脫位或骨折，易發(fā)生在寰椎與樞椎齒突以及鉤椎關(guān)節(jié)的鉤突。我們運(yùn)用“數(shù)字人”單獨(dú)顯示寰椎與樞椎，讓學(xué)生從不同角度旋轉(zhuǎn)觀察二者之間構(gòu)成的左、右寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)和寰樞正中關(guān)節(jié)，比較三個(gè)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的特點(diǎn)和差異，幫助學(xué)生有效理解寰樞正中關(guān)節(jié)的寰椎在圍繞樞椎齒突做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，左、右寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)會(huì)以螺旋運(yùn)動(dòng)方式垂直下降2～3mm，從而引導(dǎo)學(xué)生避免在頸部前屈狀態(tài)下使用扳法。對(duì)于推拿后出現(xiàn)的脊髓損傷，我們將構(gòu)成頸段椎管的頸椎、椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)進(jìn)行透明分色處理，再添加頸段脊髓及其被膜和血管。幫助學(xué)生分析頸段椎管的構(gòu)成以及形態(tài)特點(diǎn)，容易造成脊髓壓迫的原因。從而引導(dǎo)學(xué)生理解，當(dāng)頸部出現(xiàn)過(guò)度屈伸時(shí)，頸段脊髓前緣易受椎體后方骨贅和椎間盤膨出物的壓迫和刺激，其后方受到增生黃韌帶對(duì)脊髓的刺激和壓迫，導(dǎo)致脊髓出現(xiàn)前后受壓狀態(tài)。故而在操作過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)避免這種因體位改變?cè)斐杉顾钃p傷的可能[11]。

五、結(jié)語(yǔ)

推拿是頸項(xiàng)部疾患非手術(shù)療法中優(yōu)勢(shì)病種首選的調(diào)治方法，但臨床有時(shí)也會(huì)因手法操作不當(dāng)、刺激過(guò)大或違背解剖學(xué)原則而出現(xiàn)一些意外情況，如導(dǎo)致的寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位或半脫位，甚至骨折、脊髓損傷、椎動(dòng)脈受壓等不良事件中，通常以暴力手法、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)類手法及手法操作幅度過(guò)大致傷[2，12]為主。因此，對(duì)頸部解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握是有效避免這些不良事件的前提和基礎(chǔ)[13]。作為一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，在解剖教學(xué)過(guò)程中合理運(yùn)用理實(shí)一體化方式教學(xué)，有效結(jié)合“數(shù)字人”解剖教學(xué)系統(tǒng)幫助針灸推拿專業(yè)學(xué)生充分直觀地理解頸段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有助于為專業(yè)課程奠定良好的理論基礎(chǔ)，是提升針灸推拿高素質(zhì)、實(shí)用型、技能人才培養(yǎng)的重要舉措。

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編輯 魯翠紅

①基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科推拿學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目“《推拿手法技術(shù)》國(guó)家精品課程和國(guó)家級(jí)精品資源共享課”（編號(hào)：230）。

通訊作者：王德瑜，男，二級(jí)教授，就職于湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，主要研究方向：中醫(yī)傳承性教學(xué)改革研究。