針刺對癌痛鎮(zhèn)痛作用的研究進(jìn)展

陳秀香　堯明慧　賽俊婷　陸瑤　高藝媛　宮愛民　王媛媛

摘要 癌痛是惡性腫瘤患者主要自覺癥狀之一，給患者造成了較為沉重的身體及心理負(fù)擔(dān)。目前國際以WHO三階梯癌痛治療指南（以下簡稱三階梯指南）為主，但其具有成癮性及易耐受性等不良反應(yīng)。針刺作為非藥物綠色療法，止痛作用迅速，不會(huì)產(chǎn)生依賴性，成癮性，又有抗癌及提高機(jī)體免疫功能，甚至對戒斷綜合征有治療效果。本文主要研究針刺對癌痛的鎮(zhèn)痛作用，并針對目前針刺治療癌痛存在的問題提出發(fā)展性的建議，以期為今后針刺治療癌痛的臨床研究提供依據(jù)和思路，使癌痛的臨床應(yīng)用上有突破性進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 癌痛;針刺優(yōu)勢;鎮(zhèn)痛作用;研究進(jìn)展;治療機(jī)制;臨床應(yīng)用;現(xiàn)存問題;未來展望

The Study of the Analgesic Effect of Acupuncture in Cancer Pain

CHEN Xiuxiang， YAO Minghui， SAI Junting， LU Yao， GAO Yiyuan， GONG Aimin， WANG Yuanyuan

（School of TCM， Hainan Medical University， Haikou 571199，China）

Abstract Cancer pain is one of the main self-conscious symptoms of patients with malignant tumors， causing a heavy physical and psychological burden to patients. At present， the WHO three-step treatment guide for cancer pain（hereinafter referred to as the three-step guide）is the main international guide， but it has addiction， easy to tolerate and other adverse reactions. As a non-drug green therapy， acupuncture has a rapid analgesic effect， will not produce dependence， addiction， but can against cancer and improve the immune function of the body， and even has a therapeutic effect on withdrawal syndrome. This paper mainly studies the analgesic effect of acupuncture on cancer pain， and puts forward developmental suggestions for the existing problems in the treatment of cancer pain. It aims to provide gist and ideas for the future clinical research of acupuncture treatment in cancer pain and also make a new advance in the treatment of cancer pain.

Keywords Cancer pain; Advantages of acupuncture; Abirritation; Research progress; Mechanism of treatment; Clinical application; Exsiting problems; Prospect

中圖分類號(hào)：R245;R273文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.030

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。2002年第10屆國際疼痛大會(huì)上把“疼痛”列入五大生命指征之一，隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，疼痛愈來愈受到醫(yī)療界的重視，成為影響患者生命質(zhì)量的重要因素之一。它是目前臨床比較棘手的問題，特別是癌性疼痛，因其疼痛的特殊性和持久性被稱之為“疼痛之冠”。骨骼是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移和受累部位，有時(shí)是轉(zhuǎn)移的唯一部位，各種腫瘤均可轉(zhuǎn)移至骨骼。80%的骨轉(zhuǎn)移性癌發(fā)生在脊椎骨，以胸腰椎多見，轉(zhuǎn)移性癌痛給患者造成了較為沉重的身體及心理負(fù)擔(dān)。

在中醫(yī)古籍中，宋東軒居士于《衛(wèi)濟(jì)寶書》首次提到“癌”，明代開始以“癌”統(tǒng)稱惡性腫瘤。古代中醫(yī)將“癌”所致的疼痛稱為“癌瘤痛”，是指瘤毒侵犯經(jīng)絡(luò)或瘤塊阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，而致機(jī)體某部位的疼痛。癌瘤痛在中醫(yī)文獻(xiàn)中常見于積、瘤、石、瘕、乳巖、石疽、臟毒等及其所致的氣血衰敗諸病候中?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌痛病因分為兩大因素即軀體因素和社會(huì)—心理因素。見圖1。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感六淫邪毒、飲食所傷、內(nèi)傷七情、正氣虧虛等各種病因長期作用于機(jī)體，使臟腑失調(diào)，經(jīng)脈阻滯，氣血陰陽失和，痰飲瘀血和癥瘕積聚內(nèi)生，積聚日久變生癌毒，從而引發(fā)癌腫。癌腫為有形之邪，阻氣礙血，或癌毒侵犯經(jīng)絡(luò)，粍傷正氣，皆可導(dǎo)致劇烈、持久之疼痛。

1 癌痛量化分級(jí)

國際上癌痛的量化評估通常使用數(shù)字分級(jí)法（Numerical Rating Scale，NRS）。見圖2。根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（Verbal Rating Scal）。見表1。Wong-Baker面部表情量表法3種方法。見圖3。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

既往觀念認(rèn)為腫瘤治療早、中期以抗腫瘤治療為主，占整個(gè)治療期的2/3，忽略了腫瘤給患者帶來巨大疼痛，而晚期以緩解疼痛姑息治療為主，占整個(gè)治療期的1/3。隨著醫(yī)療水平的提高，緩解疼痛姑息治療與抗腫瘤治療比例逐漸持平，但早中期仍以抗腫瘤治療為主。而目前癌痛治療已經(jīng)貫穿至整個(gè)腫瘤治療的早、中、晚期，占整個(gè)治療期的3/4。見圖4。根據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》，目前癌癥疼痛的治療方法包括病因治療、藥物治療和非藥物治療3部分。

2.1 病因治療 病因治療是指針對腫瘤病因的治療，包括通過手術(shù)切除腫瘤;化學(xué)治療、放射治療、分子靶向治療被動(dòng)消滅腫瘤細(xì)胞;免疫治療及中醫(yī)藥提高機(jī)體對于腫瘤細(xì)胞的識(shí)別與清除能力。當(dāng)病因被去除，癌痛可能隨之減輕。

2.2 藥物治療 癌痛的藥物治療遵循三階梯止痛原則，即輕度疼痛選用非甾體類抗炎藥物，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬;中度疼痛選用弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、羥考酮;重度疼痛首選強(qiáng)阿片類藥。其中中至重度疼痛可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物。雖然以上治療方法療效確切，但是仍不可避免地存在使用藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。例如，阿片類藥物的常見不良反應(yīng)包括便秘、惡心嘔吐、嗜睡、譫妄、尿潴留、皮膚瘙癢、活動(dòng)無力、呼吸抑制等。治療輕度疼痛的非甾體類抗炎藥也存在不良反應(yīng)，包括出血性胃炎、上消化道潰瘍、肝損害、缺鐵性貧血和再生障礙性貧血、頭暈、嗜睡、視力減退等。而往往對不良反應(yīng)采取的措施為停藥或減少藥物用量，此時(shí)無法保證鎮(zhèn)痛效果[1]。

2.3 非藥物治療 非藥物治療包括介入治療、放療（姑息性止痛放療）、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。一般非藥物治療用于藥物治療效果不顯著或一些慢性疼痛。

3 針刺的必要性

在規(guī)范治療的前提下，針刺產(chǎn)生的不良反應(yīng)小，可以肯定針刺的安全性[2]。不良反應(yīng)中，除了金屬過敏是不可預(yù)見的，其他如感染、器官損傷等的文獻(xiàn)報(bào)道很少[3]，均可通過加強(qiáng)對醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)而使之大大降低。暈針是最常見的不良反應(yīng)，但其往往僅為一過性，為患者處于首次進(jìn)行針刺治療或處于饑餓、過飽等狀態(tài)下導(dǎo)致，取出針灸針、使患者平躺、進(jìn)食溫水的簡單措施就可緩解。

針刺所帶來的的創(chuàng)傷微乎其微，即使不經(jīng)消毒，其導(dǎo)入的細(xì)菌數(shù)量也小于最低感染數(shù)量[4]。田開宇等在瑞士TCMswis中醫(yī)診療中心4年的針灸臨床合作中，發(fā)現(xiàn)對所屬14家診所在進(jìn)行無皮膚消毒針刺后患者從未出現(xiàn)局部或全身感染。且相對其他療法而言，針刺成本低廉，器械易得，較為環(huán)保，并且操作方便，有助于針刺的推廣。

4 針刺治療癌痛機(jī)制

4.1 中醫(yī)機(jī)制 《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛”。對于疼痛的機(jī)制，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便已揭露——不通則痛，不榮則痛?！巴ā奔粗笟庋\(yùn)行流暢，無阻滯現(xiàn)象;“榮”即指氣血充足，濡養(yǎng)機(jī)體而維持正常生理功能。而針刺止痛的關(guān)鍵環(huán)路在于“通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血”，解決不通則痛的問題。針刺作用于人體能行氣行血，鼓舞氣血運(yùn)行，起到“通”的作用。當(dāng)氣血運(yùn)行受阻、脈道不通時(shí)，針刺可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，使氣血達(dá)到“通”的狀態(tài)，使脈道通利，從而改善致痛的病理?xiàng)l件，起到止痛的作用[5]。且可以通過刺激人體相關(guān)腧穴，達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣的目的，使氣血周流，調(diào)和陰陽，恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)。

4.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制 針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制較為復(fù)雜。李珊等[6]認(rèn)為人體內(nèi)存在傷害感受器和抗痛系統(tǒng)。傷害感受器被激活后會(huì)產(chǎn)生痛覺并傳入沖動(dòng)，進(jìn)入中樞，引起痛覺;人體內(nèi)由腦啡肽等物質(zhì)構(gòu)成的抗痛系統(tǒng)起疼痛感覺調(diào)控作用;而針刺可激活人體的抗痛系統(tǒng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制包括神經(jīng)機(jī)制和神經(jīng)化學(xué)機(jī)制，神經(jīng)機(jī)制包括針刺沖動(dòng)進(jìn)入脊髓，交叉到對側(cè)脊髓腹外側(cè)束上行，激活高位中樞發(fā)放下行抑制沖動(dòng)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)針刺信號(hào)與疼痛信號(hào)在脊髓、丘腦、大腦皮質(zhì)等處整合，共同完成鎮(zhèn)痛效應(yīng);神經(jīng)化學(xué)機(jī)制在于：針刺鎮(zhèn)痛在具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)的遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)的共同參與下實(shí)現(xiàn)，并且針刺鎮(zhèn)痛時(shí)，腦內(nèi)5-HT合成釋放增加。侯淵濤等[7]運(yùn)用fMRI法研究針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制，fMRI通過監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答來測量神經(jīng)元活動(dòng)，表明針刺鎮(zhèn)痛作用可通過改變大腦網(wǎng)絡(luò)的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)發(fā)揮治療作用，并能在更大的時(shí)空范圍內(nèi)調(diào)節(jié)感知-自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活性，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體穩(wěn)態(tài)。

5 針刺治療癌痛療效舉例

大量臨床研究表明，針刺對癌痛有鎮(zhèn)痛作用，本文將針刺、針刺配合其他療法如針刺聯(lián)合西藥、耳穴貼壓、耳穴注射、埋線等與單純西藥進(jìn)行療效比較舉例，旨在通過具體臨床研究顯示針刺及針刺配合其他療法在治療癌痛方面的優(yōu)勢。不同取穴方式也影響針刺的鎮(zhèn)痛效果，如循經(jīng)取穴和局部取穴是2種常用的取穴方法，循經(jīng)取穴體現(xiàn)“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療規(guī)律，它擴(kuò)大了穴位的主治范圍。局部取穴闡明了“腧穴所在，主治所在”，其治療范圍相對局限。本文對兩者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，以明確不同選穴方法對癌痛鎮(zhèn)痛效果的差異。

由以下臨床實(shí)驗(yàn)可知（T1為對照組，T2和T3為觀察組），單純針刺與單純西藥比較，針刺對鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于西藥，且持續(xù)時(shí)間長[8-10]。見表2。西藥+針刺與單純西藥比較，鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單純西藥，且起效更快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長[11-13]。見表3。西藥+耳穴+針刺與單純西藥治療比較，聯(lián)合治療對于癌痛的緩解效果更好，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者生命質(zhì)量評分更高[15-19]。見表4。西藥+針刺+埋線與單純西藥比較療效更好[20]。見表5。循經(jīng)取穴比較于局部取穴，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局部取穴，且循經(jīng)取穴起效快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長[21-22]。見表6。

6 針刺治療癌痛的的其他作用

6.1 針刺調(diào)神作用 晚期癌癥患者由于長期受到疼痛的折磨，心理承受巨大壓力，易產(chǎn)生失望、恐懼、焦慮、悲觀的消極情緒。在現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的影響下，心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域日益發(fā)展，中醫(yī)“形神統(tǒng)一”的思想在指導(dǎo)疾病治療中顯得尤為重要。針刺治病重在調(diào)神，《靈樞·本神》認(rèn)為：凡刺之法，必先本于神?！端貑枴毭握摗分袕?qiáng)調(diào)“凡刺之真，必先治神”?！鹅`樞·卷五·行氣篇第六十七》曰：“氣行則神行，神行則氣行，神氣之相隨也，夫行針者，貴在得神取氣”，可見針刺治病關(guān)鍵在于調(diào)神，通過調(diào)神可以達(dá)到“心寧神明，意通經(jīng)通，神達(dá)痛止”的效果。針刺治療時(shí)適當(dāng)給予心理暗示，如針感的暗示，引導(dǎo)患者入靜，保持平靜心態(tài)，有助于經(jīng)氣傳導(dǎo)，并能調(diào)動(dòng)患者注意力，用意念幫助針刺感應(yīng)的傳導(dǎo)，使之氣至病所，以達(dá)到治療癌痛的目的。

6.2 減少藥物不良反應(yīng) 鎮(zhèn)痛藥物從嗎啡到非甾體抗炎藥，反復(fù)使用易出現(xiàn)耐受性、成癮性及神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道如惡心、焦慮、失眠等不良反應(yīng)。針刺作為一種非特異性刺激療法，可減少癌痛藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。惠建榮等[23]將癌痛患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，2組均根據(jù)三階梯指南用藥，觀察組在此基礎(chǔ)上給予針刺針刺1次/d，連續(xù)治療2周，結(jié)果顯示觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。同時(shí)針刺可緩解藥物戒斷綜合征，尤其對戒斷綜合征的精神障礙癥狀，如抑郁、焦慮等有明顯緩解作用，同時(shí)可促進(jìn)新陳代謝，提高人體免疫力。

6.3 調(diào)節(jié)免疫功能 針刺具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用，通過調(diào)節(jié)人體局部、神經(jīng)、神經(jīng)遞質(zhì)以及中樞神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫，從而發(fā)揮人體的免疫調(diào)節(jié)作用。其對人體免疫調(diào)節(jié)是多個(gè)環(huán)節(jié)相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，神經(jīng)系統(tǒng)通過神經(jīng)遞質(zhì)來調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，免疫系統(tǒng)也可通過免疫調(diào)節(jié)因子而作用于神經(jīng)系統(tǒng)，共同發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功效，減輕藥物對人體的不良反應(yīng)。周紅[24]分別在術(shù)前、術(shù)后第1天、第8天測量針?biāo)幝榻M與全麻組各25例肺癌手術(shù)患者TNF的含量，血清中TNF含量在術(shù)前和術(shù)后第1天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在術(shù)后第8天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），針?biāo)幝榻M明顯優(yōu)于全麻組，證明針刺能降低肺癌患者血清中TNF含量，對其有免疫調(diào)節(jié)功能。電針和艾灸還可以提高惡性腫瘤患者的抵抗力和細(xì)胞免疫功能。

6.4 降低鎮(zhèn)痛藥物藥量 針刺聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物治療癌痛時(shí)，鎮(zhèn)痛藥物劑量可被降低，從而減少針刺藥物對機(jī)體不良反應(yīng)的發(fā)生情況。譙代萍等[25]將66例晚期癌癥且伴有疼痛的患者按疼痛程度分為輕中重度3層，將每一層患者隨機(jī)分配到觀察組（針刺聯(lián)合化療及藥物止痛）和對照組（單純化療及藥物治療），結(jié)果表明觀察組止痛顯效率和減輕不良反應(yīng)明顯高于對照組。

7 影響針刺鎮(zhèn)痛作用因素

7.1 針具選擇 針的粗細(xì)對針刺鎮(zhèn)痛效果存在一定的影響。邱連利等[26]在研究粗細(xì)針具對健康人的痛閾實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，粗針和細(xì)針組均能提高健康人的感覺痛閾和耐受痛閾，且粗針的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于細(xì)針。此外唐菁菁等[27]在比較粗細(xì)毫針針刺“足三里”對實(shí)驗(yàn)性胃痛大鼠的鎮(zhèn)痛效果分析中發(fā)現(xiàn)，粗細(xì)針針刺“足三里”對胃痛均有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其中粗針鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)于細(xì)針。這可能與針刺過程中產(chǎn)生的刺激量以及應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)[28]，粗針產(chǎn)生的刺激量較大使得針刺鎮(zhèn)痛的療效得到加強(qiáng);此外粗針更容易激發(fā)患者緊張情緒，引起應(yīng)激反應(yīng)，通過興奮HPA軸，增加垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)的分泌功能等，使得血中Cor濃度升高，Cor增加機(jī)體的血糖、血壓等水平，提高人體對于應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的的目的。

7.2 行針手法 在針刺過程中采用不同的行針手法可以在不同程度上提高針刺鎮(zhèn)痛效果，張?zhí)N等[29]研究發(fā)現(xiàn)阻力針法在某些閉合性損傷，如肩周炎的鎮(zhèn)痛中有很好的療效，阻力針法即一種動(dòng)次針法，在相應(yīng)的活動(dòng)過程中配合淺刺高頻的強(qiáng)刺激手法，激活鎮(zhèn)痛機(jī)制，使針刺直達(dá)病所并疏通經(jīng)絡(luò)，加快局部循壞代謝以便組織更好的修復(fù)，達(dá)到“通則不痛”的作用。

7.3 針刺方向及深淺角度

針刺方向、角度及深度作為針刺鎮(zhèn)痛療效的基本要素，目前大量實(shí)驗(yàn)研究證明其對于針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)產(chǎn)生了重要的影響。

7.3.1 針刺方向 針向病灶可以加強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛的效果，針向病灶作為作為浮針療法的操作要領(lǐng)之一，即在確定進(jìn)針點(diǎn)后針向病灶可以起到立竿見影的鎮(zhèn)痛效果，有研究證明無論進(jìn)針點(diǎn)距病灶遠(yuǎn)近，一旦針刺方向沒有朝向病灶則效果不佳，甚則沒有鎮(zhèn)痛效果[30]。

7.3.2 針刺角度 針刺的角度不同如直刺及斜刺等，其針刺鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證有所不同，鎮(zhèn)痛效果也存在著明顯的差異。據(jù)趙楊等[31]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其初步認(rèn)為浮針療法止痛效果在絕大部分情況優(yōu)于直刺法及斜刺法，此外斜刺或平刺等的鎮(zhèn)痛效果也要優(yōu)于直刺的效果。

7.3.3 針刺深度 現(xiàn)階段研究顯示針刺不同的組織層次均可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，有研究者應(yīng)用干針針刺肌筋膜層激痛點(diǎn)治療肩頸部疼痛效果顯著，能夠有效緩解因肩頸部位的疾病所帶來的的疼痛[32]。此外腳踝針以及浮針療法等淺刺療法也能起到快速、強(qiáng)力鎮(zhèn)痛的作用。有學(xué)者認(rèn)為這在一定程度上可能與針刺結(jié)締組織部位時(shí)將機(jī)械能轉(zhuǎn)換成生物電能，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[33]。

7.4 針量控制 針刺鎮(zhèn)痛存在著一定的量效關(guān)系，其中包括上述的針刺方向、深度、角度、頻率等以及針刺的強(qiáng)度問題。王媚等[34]曾對100例腰脊痛患者進(jìn)行不同強(qiáng)度針刺大腸俞與委中對腰脊痛的療效比較，發(fā)現(xiàn)在選穴相同的情況下，高強(qiáng)度組通過加大針刺深度、捻轉(zhuǎn)頻率及幅度后，較低強(qiáng)度組而言能夠明顯減輕腰脊痛患者的疼痛，改善腰脊的活動(dòng)度及功能，并具有降低氧化應(yīng)激損傷、抗炎的作用。

7.5 時(shí)間節(jié)律與針刺鎮(zhèn)痛 早在內(nèi)經(jīng)時(shí)期就提出了關(guān)于針刺時(shí)間的天人相應(yīng)理論——子午流注針法，宋開源等[35]通過在不同時(shí)辰針刺大鼠“涌泉”研究其痛閾和腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)的變化情況，研究結(jié)果表明，正常大鼠的基礎(chǔ)痛閾和單胺類遞質(zhì)都呈現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律，且針刺對其存在一定的影響并隨呈現(xiàn)出時(shí)間節(jié)律性，其中卯時(shí)針刺效果變化最大。

7.6 針刺穴位與鎮(zhèn)痛 穴位作為針刺鎮(zhèn)痛療效的首要影響因素，目前較具有代表性的選穴原則包括“以痛為腧”選穴、以及根據(jù)原發(fā)病灶選穴等，都取得了良好臨床療效，如李斌等[36]對133例癌痛患者采用穴位埋線配合以痛為腧針刺法治療癌痛療效觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組采取以痛為腧針刺療法鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純?nèi)A梯藥物對照組。陳愛文等[37]運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)對2016年之前的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)針刺治療癌痛的選穴規(guī)律。該研究中歸納出排名前三的原發(fā)性癌痛即肝癌、胃癌、肺癌的針刺配穴規(guī)律，這一創(chuàng)新為臨床針刺治療癌痛提供新思路。

7.7 其他因素

7.7.1 心理因素 由于針刺治療的有創(chuàng)性，使得患者依從性降低，從而影響針刺鎮(zhèn)痛的療效，同時(shí)也限制針刺在臨床當(dāng)中的應(yīng)用。心理因素對耐針、得氣、針感及抗痛能力會(huì)產(chǎn)生一定程度的影響，且積極樂觀的心態(tài)能夠提高患者的痛閾，在一定程度上抑制由于針刺所帶來的疼痛，并能很好的增強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛的療效?？梢?，患者自身的心理因素對于針刺鎮(zhèn)痛的療效產(chǎn)生了重大的影響。

7.7.2 遺傳因素 不管研究對象是人還是動(dòng)物，盡管大多數(shù)對針刺鎮(zhèn)痛存在一定的療效，但仍有少部分則表現(xiàn)為無顯著療效，而這一點(diǎn)可能與CCK-8以及阿片肽在腦內(nèi)的相對表達(dá)優(yōu)勢有關(guān)。目前關(guān)于遺傳因素對針刺鎮(zhèn)痛效果影響機(jī)制尚未明確，相關(guān)報(bào)道也相對較少，可成為今后對改善針刺鎮(zhèn)痛療效重要的一個(gè)切入點(diǎn)。

8 現(xiàn)存問題

8.1 臨床科研較少

目前針刺領(lǐng)域上高質(zhì)量的臨床研究為數(shù)不多，為了進(jìn)一步了解近10年來國內(nèi)臨床研究情況，我們以中國知網(wǎng)（CNKI）為數(shù)據(jù)庫，檢索在國內(nèi)四本權(quán)威的針刺期刊上發(fā)表的針刺治療癌痛相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理。

8.1.1 近10年發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量 使用中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間限定為2009年10月31日至2019年10月31日，限定雜志為《中國針灸》《針刺研究》《上海針灸雜志》《針灸臨床雜志》，檢索詞為“針刺”“電針”“手針”“頭針”“耳針”“針灸”“針灸療法”“癌痛”“癌癥”。以檢索《中國針灸》雜志為例，檢索式為SU=（‘針刺+‘電針+‘手針+‘頭針+‘耳針+‘針灸+‘針灸療法）ANDSU=（‘癌痛+‘癌痛）AND JN=（‘中國針灸），得到結(jié)果如下。見表7。

按照上述檢索式進(jìn)行檢索，剔除不符合要求的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示以上4本雜志近10年來關(guān)于針刺治療癌痛相關(guān)的文獻(xiàn)條數(shù)分別為4、1、7、5，占該雜志近10年來所有針刺相關(guān)研究的比例分別為0.12%、0.1%、0.22%、0.22%，占該雜志近10年來所有發(fā)表文獻(xiàn)的比例分別為0.076%、0.07%、0.15%、0.14%。由此可見，近10年來該4個(gè)影響因子較高的雜志上關(guān)于針刺治療癌痛的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量極少。

8.1.2 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間趨勢 同理，按照上述方法檢索，將時(shí)間分別限定為1989—1999年、1999—2009年、2009—2019年，得出結(jié)果如下。見表8。

以上雜志針刺治療癌痛的相關(guān)研究數(shù)量大體呈增長較少，且呈現(xiàn)出逐漸減少的趨勢，但總體研究數(shù)量還較少，基數(shù)低。見圖5。

8.2 研究方法不完善 針刺療法手段多樣、成效顯著，但在文獻(xiàn)檢索過程發(fā)現(xiàn)，關(guān)于針刺治療癌痛的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，研究方法老舊，對于效果的判定和指標(biāo)分析尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)量較少，缺乏可靠性和說服力，很多都未提及選穴的原因及文獻(xiàn)出處，且文章甚少報(bào)告治療師資歷，而有隨機(jī)對照試驗(yàn)證明了不同資歷的針灸師對針刺產(chǎn)生的治療效果不同。

8.3 基礎(chǔ)建設(shè)薄弱及發(fā)展滯后 目前針灸發(fā)展存在以下問題：1）國內(nèi)臨床研究基礎(chǔ)相對薄弱、人才建設(shè)滯后，國家和政府投入到針刺研究的資金也相對較少，對人才培養(yǎng)的培養(yǎng)力度薄弱，臨床醫(yī)生進(jìn)修和公派出國的機(jī)會(huì)少，國際間交流缺乏。2）雖然針刺在國外有著較好的發(fā)展基礎(chǔ)，如2002年，WHO發(fā)布《Acupuncture：Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials》，推薦針刺治療，且2018年美國將針刺納入“聯(lián)邦醫(yī)?！狈懂?，但也只是作為替代性療法。目前針刺在國外主要用于治療包括頭痛、關(guān)節(jié)炎等在內(nèi)的疼痛癥狀，對于癌痛相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)研究比較少[38]。目前在癌痛的臨床治療方面，以三階梯療法為主，但其存在相應(yīng)的不足之處，針刺療效顯著，不良反應(yīng)少，但其臨床使用卻遠(yuǎn)少于西藥。

9 未來展望和小結(jié)

9.1 完善臨床研究方案 各大醫(yī)院應(yīng)多開展高質(zhì)量的臨床研究，明確研究目的及方法，提高臨床研究的針對性及有效性。制訂統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，注重方法學(xué)的設(shè)計(jì)，采用多中心大樣本、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的實(shí)驗(yàn)研究方法，并且采用多種評分量表對癌痛程度變化進(jìn)行多方面評估（包括隨訪期間）。針刺鎮(zhèn)痛的效果與選穴及針刺方法關(guān)系密切，而選穴和針刺方法也因人而異，因此在實(shí)驗(yàn)中應(yīng)科學(xué)選穴、合理針刺，并形成規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到治療的最佳效果[39]。此外，也可通過挖掘古中醫(yī)文獻(xiàn)為針灸療法注入新的活力，為其在現(xiàn)代臨床中的使用提供可靠根據(jù)，為癌痛的治療貢獻(xiàn)更多力量。

9.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及人才培養(yǎng) 近年來，我國中醫(yī)藥科研的投入和產(chǎn)出不斷增加，政府及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生組織可以加大推廣針刺治療癌痛的力度，讓更多臨床醫(yī)生以及患者了解其優(yōu)勢。國家應(yīng)增加資金投入針刺領(lǐng)域的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及國內(nèi)臨床醫(yī)生公派出國的機(jī)會(huì)，并且積極開展針刺治療癌痛臨床研究的國際學(xué)術(shù)交流會(huì)，讓針刺治療癌痛這一研究成果走出國門，造福人類。

9.3 建議將針刺納入三階段指南 建議WHO三階段指南中配合針刺治療，西藥聯(lián)合針刺治療可以揚(yáng)長避短，兩大醫(yī)學(xué)體系相互滲透和交融，優(yōu)勢互補(bǔ)，治療效果相對于采用單一的醫(yī)學(xué)體系治療更勝一籌。此外針刺治療癌痛癌痛的治療主要以“通”“調(diào)”“補(bǔ)”為主，可具體根據(jù)病機(jī)及臨證病癥的不同選擇相宜的治療方法，如隨癥配穴，靈活選取針刺方向以及行針手法以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療個(gè)體化。

9.4 推廣無痛進(jìn)針法 在針灸臨床治療中，由于針具刺入皮膚過程中產(chǎn)生疼痛，甚至部分患者聽到“針灸”二字就產(chǎn)生恐懼感，導(dǎo)致其不愿接受針刺治療。癌痛是頑固性疼痛，患者需要接受長期針刺治療，針刺反復(fù)操作性以及患者懼怕針刺等問題會(huì)使得患者依從性降低，從而限制針刺的發(fā)展應(yīng)用。而無痛進(jìn)針法是心理治療與手法治療的完美結(jié)合，術(shù)者不僅對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其放松，而且在操作上運(yùn)用各種手法使痛感減輕甚至微痛：1）選穴準(zhǔn)確，進(jìn)針?biāo)俣瓤?2）進(jìn)針尺度一步到位;3）提、插、捻、轉(zhuǎn)快速結(jié)合，同步完成;4）刺手與押手相互配合。

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（2019-11-30收稿 責(zé)任編輯：王明）

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