基于因子分析探索血液透析患者中醫(yī)證候要素

袁麗莎　肖永華　鐘劍　國鳳霞　竇仲萍　關(guān)靜　曹釙　任可　李建軍　馬迎春　魏宇　裴志行

摘要 目的：研究慢性腎臟?。–KD）5期進行維持性血液透析（MHD）患者的中醫(yī)證候要素特征。方法：選取2019年1月至2019年5月多中心調(diào)查的MHD患者286例作為研究對象，采用流行病學(xué)方法，收集一般資料及中醫(yī)癥狀信息，同時采用舌象儀采集舌象信息，運用因子分析的方法對癥狀及舌象數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，綜合公因子中醫(yī)證候含義。結(jié)果：共提取12個公因子，病位證素有腎、脾、肝、心、胃，以腎、脾、肝為主，病性證素有氣虛、陰虛、陽虛，以氣虛、陰虛為主，病邪證素有濕、熱、血瘀、風(fēng)動，以濕、熱、血瘀為主。結(jié)論：CKD5期MHD患者本虛標(biāo)實并見，本虛包括脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛，實證包括腎絡(luò)瘀熱、肝膽濕熱，虛實夾雜包括脾虛濕濁、腎虛濕熱、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動。

關(guān)鍵詞 慢性腎臟病5期;尿毒癥;維持性血液透析;橫斷面研究;多元統(tǒng)計分析;因子分析;舌象;證候要素;中醫(yī)證型

Exploration of TCM Syndrome Elements in Hemodialysis Patients Based on Factor Analysis

YUAN Lisha1，XIAO Yonghua2，ZHONG Jian2，GUO Fengxia2，DOU Zhongping2，GUAN Jing3，CAO Po2，REN Ke4，LI Jianjun5，MA Yingchun6，WEI Yu2，PEI Zhihang1

（1 The First Medical College，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Nephrology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 3 College of Basic Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 4 Department of Nephrology，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100078，China; 5 Dialysis Room，East District of Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 101121，China; 6 Department of Nephrology，China Rehabilitation Medical Research Center-Beijing Boai Hospital Beijing，100068，China）

Abstract Objective：To study the characteristics of TCM syndrome elements in patients with maintenance hemodialysis （MHD） during chronic kidney disease stage 5 （CKD5）.Methods：By epidemiological methods，a total of 286 MHD patients from a multi-center survey from January 2019 to May 2019 were selected as the research objects to collect general information and TCM symptom information.At the same time，tongue image information was collected by tongue imager.Factor analysis was used to statistically analyze the symptoms and tongue image data.The meaning of the common factor of TCM syndrome was summarized according to the theory of traditional Chinese medicine.Results：A total of 12 common factors were extracted.The disease location elements included the kidney，the spleen，the liver，the heart and the stomach.The kidney，the spleen and the liver were the main factors.The syndrome elements of the disease nature were qi deficiency，yin deficiency and yang deficiency，in which the main factors were the qi deficiency and yin deficiency.The syndrome elements of pathogenic factors were dampness，heat，blood stasis，stiring wind，with dampness，heat，blood stasis as the main elements.Conclusion：MHD patients in CKD5 5 stage was deficient in origin and excessive in superficiality.The origin deficiency includes spleen-kidney qi deficiency，spleen-kidney yang deficiency，liver-kidney yin deficiency and qi-yin deficiency.While excessive superficiality includes kidney collateral blood stasis-heat，dampness-heat of liver and gallbladder，intermingled deficiency and excess includes spleen deficiency due to dampness and turbidity，kidney deficiency due to dampness and heat，blood stasis due to qi deficiency and stirring wind due to yin deficiency.

Keywords Chronic kidney disease stage 5; Uremia; Maintenance hemodialysis; Cross-sectional study; Multivariate statistical analysis; Factor analysis; Tongue image; Syndrome elements; TCM Syndrome type

中圖分類號：R289.5;R541文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.026

維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是進入慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）5期的患者最為主要的腎臟替代治療方式[1]。對于規(guī)律行血液透析的患者，雖然體內(nèi)的代謝產(chǎn)物及水分可被透析清除，但透析間期仍會蓄積[2]，使得患者仍然可能存在諸如水腫，乏力，腰酸，惡心嘔吐，尿少等尿毒癥的臨床癥狀。中醫(yī)多將其歸于“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等病范疇[3]。CKD5期的MHD患者多經(jīng)歷了漫長的病程，病性虛實夾雜，證候復(fù)雜多樣[4]。盡管針對MHD患者的證候已做過許多研究調(diào)查，但目前尚無統(tǒng)一的辨證分型共識，且既往研究多依據(jù)既定的慢性腎功能衰竭證型分類，以對號入座的方式判定患者證型，并不能完全符合臨床實際復(fù)雜的證候。因子分析是一種多元統(tǒng)計分析，可將具有復(fù)雜相關(guān)關(guān)系的變量綜合為數(shù)量較少的幾個綜合指標(biāo)（因子），探討多個能夠直接測量，并且具有一定相關(guān)性的實測指標(biāo)是如何受少數(shù)幾個內(nèi)在的獨立因子所支配，因子之間保持相對獨立，互不相關(guān)，從而解決變量之間的共線性問題，達(dá)到將變量降維的目的[5]。這恰可用于中醫(yī)證候的研究，即將具有相關(guān)性的一組癥狀（變量）背后的潛在證候（因子）挖掘出來，用少數(shù)幾個證候（因子）來表示整體特征。已有學(xué)者采用因子分析和聚類分析的方法，研究了MHD患者2型腸-腎綜合征的中醫(yī)證型[6]。本研究基于因子分析的方法，橫斷面調(diào)查MHD患者的中醫(yī)癥狀，運用舌象儀采集患者舌象信息，綜合分析出其癥狀背后的潛在證候要素特征，從而為MHD患者的中醫(yī)辨證提供理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2019年5月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中心北京博愛醫(yī)院3家三甲醫(yī)院透析中心診治CKD5期MHD患者286例。其中男175例，女111例;年齡30～85歲，平均年齡（60.77±11.29）歲;透析齡0.55～29.53年，平均透析齡（5.80±4.07）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CKD5期診斷參照國際腎臟病“改善全球預(yù)后”組織于2012年制定的《慢性腎臟病評估與管理臨床實踐指南》中關(guān)于CKD的診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)[7]：CKD5期：eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）或透析。

1.2.2 中醫(yī)證候要素判定 因子分析結(jié)果的中醫(yī)證候要素判定，參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]《證素辨證學(xué)》[9]，并結(jié)合中醫(yī)理論知識，咨詢兩位主任醫(yī)師意見后判定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合CKD5期的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2）規(guī)律進行血液透析≥3個月，3次/周，4 h/次;3）自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）急性心血管并發(fā)癥、嚴(yán)重肝臟疾病患者;2）惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或傳染病患者;3）因患精神疾病或聽力、理解障礙等不能配合調(diào)查者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）凡不符合各項納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例;2）臨床資料不全的病例。符合上述1項則予以剔除。

1.6 研究方法

1.6.1 數(shù)據(jù)收集 1）中醫(yī)癥狀收集采用問卷調(diào)查的方式，制定《中醫(yī)證候調(diào)查表》，對患者進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括性別，年齡，開始透析時間，原發(fā)病，中醫(yī)癥狀。將癥狀按照無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分。中醫(yī)癥狀制定參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]中慢性腎功能衰竭部分、2006年《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[11]以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[12]的“水腫”“關(guān)格”“癃閉”的中醫(yī)癥狀，參考《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[13]進行術(shù)語規(guī)范，同時咨詢兩位主任醫(yī)師最終確定。2）舌象采集應(yīng)用國家重點研發(fā)計劃——中醫(yī)智能舌診系統(tǒng)研發(fā)（2017YFC1703300）舌象儀，采集患者舌象圖片，并由兩位主任醫(yī)師共同判定舌象，將結(jié)果分類整理按照有無分別記為1、0分。

1.6.2 數(shù)據(jù)篩選 統(tǒng)計癥狀、舌象出現(xiàn)的頻率，篩選頻率大于15%的癥狀及舌象數(shù)據(jù)進行分析。

1.6.3 質(zhì)量控制 通過前期組織調(diào)查人員培訓(xùn)，統(tǒng)一規(guī)范調(diào)查用語，保證信息采集的規(guī)范性、一致性，減少信息偏倚;由雙人獨立錄入數(shù)據(jù)，并交叉核對，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

1.7.1 一般統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)采用雙人雙機錄入，用Excel建立數(shù)據(jù)庫，再導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料如年齡、透析齡使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料如癥狀、舌象資料采用頻率描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.7.2 因子分析方法 樣本量估算按照變量數(shù)的5～10倍，總量不低于100的原則[5]。因子分析的適用性檢驗采用KMO檢驗和Bartlett檢驗，KMO檢驗用于檢查變量間的偏相關(guān)性，取值在0～1之間。KMO統(tǒng)計量越接近于1，變量間的偏相關(guān)性越強，因子分析的效果越好。實際分析中，KMO統(tǒng)計量在0.7以上時，效果比較好;而當(dāng)KMO統(tǒng)計量在0.5以下時，不適合應(yīng)用因子分析法。Bartlett球形檢驗用來判斷變量間是否具有相關(guān)性，若相關(guān)陣為單位陣，表明變量間彼此獨立，則無法從中提取公因子[5]。因子提取采用主成分分析法，特征根是主成分模型的一個統(tǒng)計量，表示引入該主成分后可以解釋平均多少原始變量的信息。如果特征根小于1，說明該主成分的解釋力度還不如直接引入一個原變量的平均解釋力度大。因此一般可以用特征根大于1作為提取因子的標(biāo)準(zhǔn)。因子分析法提取的因子之間互不相關(guān)，所有變量可以表示成公因子的線性組合，而因子載荷實質(zhì)就是公因子與變量的相關(guān)系數(shù)，正值表示正相關(guān)，負(fù)值表示負(fù)相關(guān)，一般得到的初始因子載荷矩陣比較復(fù)雜，載荷系數(shù)相差不大，不便于因子的解釋，因此采用Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化最大方差法進行因子旋轉(zhuǎn)，可以在保證公因子方差不變的情況下，因子和原始變量間的關(guān)系重新分配，因子載荷絕對值向0～1分化，再依據(jù)因子載荷的大小，提取與公因子相關(guān)性大的變量，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，綜合各公因子的病位、病性、病邪證候要素情況[5]。

2 結(jié)果

2.1 癥狀、舌象篩選結(jié)果

統(tǒng)計癥狀、舌象出現(xiàn)的頻率，出現(xiàn)頻率在15%以上的癥狀及舌象指標(biāo)共33項，包括26項癥狀，7項舌象指標(biāo)，其中，出現(xiàn)頻率最高的前3個癥狀是口唇發(fā)紺、神疲乏力和健忘。見表1、表2。

2.2 因子分析適用性檢驗

本研究樣本量與變量數(shù)之比為286/33≈8.67>5，符合因子分析的條件。KMO檢驗統(tǒng)計量為0.603>0.5，Bartlett球形檢驗，顯著性P<0.001，拒絕各變量獨立的假設(shè)，表明數(shù)據(jù)適合做因子分析。見表3。

2.3 因子提取

按照特征根大于1的原則，共提取出12個公因子，分別用F1，F(xiàn)2，F(xiàn)3…F12表示，累積貢獻(xiàn)率為61.837%，表明12個公因子可以綜合60%以上的總體信息?？偡讲罱忉屢姳?。碎石圖可直觀顯示各因子的重要程度，橫軸為因子序號，縱軸為特征根大小，碎石圖見圖1。由圖1看出，特征根大于1的共有12個公因子。

2.4 因子旋轉(zhuǎn)及因子載荷矩陣

對初始因子載荷矩陣采用Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化最大方差法進行因子旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)在13次迭代后收斂，得到旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣。見表5。

2.5 公因子的專業(yè)解釋

根據(jù)表5，按照因子載荷大于0.3提取各因子所含變量，并照因子載荷大小依次列出。其中，F(xiàn)2和F6可提取信息較少，難以判斷證候要素，故降低提取標(biāo)準(zhǔn)，納入了因子載荷小于0.3的腰膝酸軟。結(jié)合中醫(yī)理論，綜合分析各公因子的證候要素情況，病位證素有腎、脾、肝、心、胃，主要在腎、脾、肝3臟，病位在腎的有8個公因子，病位在脾的有4個公因子，病位在肝的有2個公因子。病性證素有氣虛、陰虛、陽虛，以氣虛、陰虛為主，有3個公因子涉及氣虛，2個公因子涉及陰虛。病邪證素有濕、熱、血瘀、風(fēng)動，以濕、熱、血瘀為多見，其中有5個公因子涉及濕，4個公因子涉及熱，2個公因子涉及血瘀。見表6。

分析病性、病邪證素相兼情況，F(xiàn)2、F4包括濕、熱，F(xiàn)3包括氣虛、陰虛、濕，F(xiàn)7包括血瘀、熱，F(xiàn)11包括陰虛、風(fēng)動?？梢姖駸帷怅巸商搳A濕、血瘀有熱、陰虛風(fēng)動是常見的兼夾要素。分析病位證素與病性、病邪證素之間的關(guān)系，與氣虛相關(guān)的F1、F3病位在脾，F(xiàn)9病位在腎;與陰虛相關(guān)的F3、F11病位在腎，F(xiàn)11病位在肝;與陽虛相關(guān)的F10病位在脾、腎;與濕相關(guān)的F2、F3、F8病位在腎，F(xiàn)3、F5病位在脾胃，F(xiàn)4病位在肝;與熱相關(guān)的F2、F6病位在腎，F(xiàn)4病位在肝;與血瘀相關(guān)的F12病位在腎?？梢园l(fā)現(xiàn)，脾與氣虛、陽虛、濕相關(guān)，腎與氣虛、陰虛、陽虛、濕、熱、血瘀相關(guān)，肝與陰虛、濕、熱相關(guān)。

3 討論

本研究對286例CKD5期MHD患者進行橫斷面調(diào)查，以問卷調(diào)查的形式采集癥狀，應(yīng)用舌象儀采集舌象圖片，對量化后的癥狀、舌象指標(biāo)進行因子分析，研究其證候要素特征。

腎為先天之本，脾為后天之本。氣屬陽，主動，可激發(fā)臟腑功能。進入終末期腎臟病的血液透析患者大多經(jīng)歷了漫長病程，加之血液透析在清除代謝產(chǎn)物的同時也將許多精微營養(yǎng)物質(zhì)清除，長期必然耗乏人體正氣，導(dǎo)致先后天不足。氣虛無力，推動功能減弱，可見神疲乏力;氣虛無力推動血液運行，血行遲緩，或因代謝產(chǎn)物蓄積，脈道不利，血行不暢，或多種病邪產(chǎn)物如濕濁、濕熱日久化瘀，均可致血液瘀滯，癥見口唇發(fā)紺;腎主藏精生髓，腦髓為腎精所化，腎精不足，則髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，可見健忘。此3個癥狀在本調(diào)查中發(fā)生率最高，可總結(jié)為氣虛血瘀，病位在脾腎。閆璞[14]基于數(shù)據(jù)挖掘研究呂仁和教授治療慢性腎功能衰竭醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)呂老治療尿毒癥期常用藥物為川牛膝、丹參、鹿角霜、太子參，可見益氣活血治法的重要性，側(cè)面也反映了氣虛血瘀證在尿毒癥患者中普遍存在，與本研究結(jié)果相符。

長期透析會不斷耗伐人體正氣與精微物質(zhì)[15]，導(dǎo)致先后天不足，因此病位以腎、脾二臟為多，病性以氣虛、陰虛為主。氣能生津，津能載氣，氣虛與陰虛互為因果。肝體陰而用陽，陰津耗竭，氣不生津，導(dǎo)致肝陰不足，肝主筋，肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)陰虛動風(fēng);肝腎同居下焦，陰津不能相互滋生，導(dǎo)致肝腎陰虛。此外，由于透析間期代謝產(chǎn)物與水液蓄積，以及脾虛不運化水濕，導(dǎo)致濕濁普遍存在。病程日久，濕邪郁久化熱，肝主疏泄，氣機不暢，濕熱蘊于肝膽，導(dǎo)致肝膽濕熱;腎虛而濕熱蘊結(jié)于腎，導(dǎo)致腎虛濕熱;濕熱蘊久，腎絡(luò)不通，血行受阻，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀熱。因此，可初步歸納出CKD5期MHD患者證候以本虛標(biāo)實并見，本虛包括脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛，實證包括腎絡(luò)瘀熱、肝膽濕熱，虛實夾雜包括脾虛濕濁、腎虛濕熱、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動。

與既往研究比較，吳興波[16]調(diào)查了280例血液透析患者，得出其本虛證候為脾腎氣虛>氣陰兩虛>肝腎陰虛>脾腎陽虛>陰陽兩虛，兼證為血瘀證>濕熱證>濕濁證>水氣證>風(fēng)動證，結(jié)果表明脾腎氣虛、血瘀證、濕熱證最為常見，這與本研究結(jié)果相同。岳譚[17]采用多元統(tǒng)計分析法研究MHD合并繼發(fā)性甲旁亢患者的中醫(yī)證候，認(rèn)為瘀血阻絡(luò)證最多，氣陰兩虛證為次。韓奎星[18]采用多元統(tǒng)計分析方法，研究MHD患者并營養(yǎng)不良的證候，結(jié)果陽虛水泛證、氣陰兩虛證、痰濁和瘀血為多見。袁麗莎等[19]通過系統(tǒng)評價的方法，發(fā)現(xiàn)補腎健脾生血法對血液透析腎性貧血具有一定的療效和安全性，側(cè)面反映了腎脾二臟的重要性。劉杰等[20]采用補益脾腎，益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)降濁的參芪清毒湯，結(jié)果可以改善MHD患者的中醫(yī)證候積分，側(cè)面反映了脾腎、氣陰兩虛、絡(luò)阻、濕濁的證候。也有研究與本研究結(jié)果不符，如張?zhí)蛷埩醄21]采用既定的慢腎衰標(biāo)準(zhǔn)事先確定證型，調(diào)查90例MHD患者，結(jié)果表明脾腎氣虛、脾腎陽虛兼濕濁多見，因而認(rèn)為溫陽補腎更重要。此外，本研究結(jié)果提示，濕熱與肝相關(guān)，據(jù)此歸納出肝膽濕熱證。既往研究對肝膽濕熱證論述較少，陸紅梅[22]分析了CKD合并高尿酸血癥患者的濕熱部位，發(fā)現(xiàn)病位在肝膽的占48.27%。孫仲宜[23]調(diào)查了236例MHD患者，病位在肝的有69.07%，僅次于病位在腎的發(fā)生率，但未得出肝與濕熱的相關(guān)性。肝主疏泄，主調(diào)暢氣機。肝失疏泄，氣機不暢，濕熱內(nèi)停，蘊于肝膽，則可出現(xiàn)肝膽濕熱。肝氣郁滯的同時可出現(xiàn)諸如喜嘆息、脅脹等肝郁癥狀。王鳳君等[24]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁質(zhì)傾向的血液透析患者較易出現(xiàn)腎虛、脾虛、肝郁表現(xiàn)，膽汁質(zhì)傾向的患者較易出現(xiàn)肝郁表現(xiàn)。俞琦等[25]應(yīng)用調(diào)血舒肝湯可明顯改善血液透析抑郁癥患者的抑郁癥狀和肝郁脾腎氣虛證癥狀。這提示我們今后對于存在濕熱且伴見抑郁的患者，在清熱祛濕的同時可輔以疏肝治療。

本研究的不足與展望。不足：1）納入樣本量較少，選取的癥狀、舌象指標(biāo)較少，導(dǎo)致個別公因子的相關(guān)變量少，對綜合分析病位、病性以及病邪證素造成一定的困難;2）統(tǒng)計方法單一，未分析實驗室指標(biāo)與證候的相關(guān)性;3）因多數(shù)患者前臂內(nèi)側(cè)造瘺，且部分患者雙側(cè)前臂多處造瘺瘢痕的存在，影響雙側(cè)脈象信息采集，因此本研究未納入脈象信息，導(dǎo)致中醫(yī)四診信息不夠全面，對證候要素的判定結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響。

展望：1）今后可進一步擴大樣本量，納入更多的中醫(yī)四診信息，盡可能使臨床信息更為全面，為辨證提供更為充足的信息，使證候判定結(jié)果更具信服力;2）今后可運用多種統(tǒng)計方法如Logistics回歸、典型相關(guān)分析等探索證候與實驗室指標(biāo)的相關(guān)性，使宏觀中醫(yī)證候與微觀實驗室指標(biāo)得到結(jié)合。

綜上所述，本研究通過調(diào)查CKD 5期MHD患者的中醫(yī)癥狀及舌象信息，運用因子分析的方法，從實際癥狀入手探索潛在證候，分析了常見病位、病性、病邪證素，歸納了MHD患者本虛、標(biāo)實與虛實夾雜的幾種證候類型，為中醫(yī)辨證提供參考依據(jù)。

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（2019-07-18收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）

基金項目：國家重點研發(fā)計劃中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究重點專項（2017YFC1703300）作者簡介：袁麗莎（1993.04—），女，碩士研究生在讀，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腎臟病，E-mail：1226950313@qq.com通信作者：曹釙（1963.12—），女，本科，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腎臟病，E-mail：caoposun@126.com