出血證從瘀治驗(yàn)

馬芳　房定亞

摘要 瘀血分經(jīng)脈內(nèi)瘀血和離經(jīng)之血2種情況，活血化瘀法的應(yīng)用不局限在治療“脈內(nèi)瘀血”的范疇，對于出血性疾病亦須重視活血化瘀，這是因?yàn)槌鲅獣_啟機(jī)體自身的凝血機(jī)制，從而導(dǎo)致血瘀證的產(chǎn)生，瘀血既是病理產(chǎn)物又可成為新的致病因素，對于出血性疾病，不可見血止血，應(yīng)區(qū)分病因，尤其對于那些不是由于凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致的新近出血患者，應(yīng)抓住血瘀證的病理實(shí)質(zhì)，大膽應(yīng)用活血祛瘀法，并根據(jù)根據(jù)患者體質(zhì)狀況、出血量多少、病位不同而施藥。

關(guān)鍵詞 出血性疾病;血瘀證;調(diào)和氣血;臨床經(jīng)驗(yàn)

Experience in Treating Hemorrhagic Diseases from Blood Stasis

MA Fang，F(xiàn)ANG Dingya

（Department of Rheumatism，Xiyuan Hospital，China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100091，China）

Abstract There are 2 types of blood stasis：intra-pulse blood stasis and outer-pulse blood stasis.The application of the activating blood circulation to dissipate blood stasis method is not limited to the treatment of “intra-pulse blood stasis” category.For hemorrhagic diseases，attention must also be paid to the activating blood circulation to dissipate blood stasis.This is because hemorrhagic diseases will turn on the body′s own blood coagulation mechanism，leading to the production of blood stasis syndrome.Blood stasis is both a pathological product and a new pathogenic factor.For hemorrhagic diseases diseases，hemostasis cannot used once we see blood.The cause should be distinguished，especially for those patients with recent hemorrhage.The pathological essence of blood stasis syndrome should be grasped，and the method of activating blood and removing blood stasis should be boldly applied.And we should administer medicine according to the patient′s physical condition，amount of hemorrhage，and disease position.

Keywords Hemorrhagic disease; Blood stasis syndrome; Harmonizing qi and blood; Clinical experience

中圖分類號：R249.2/.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.021

“瘀血”是由于血液流通不暢，阻滯于脈道之中，或溢出脈道之外，凝聚于局部而形成的一種病理產(chǎn)物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》即記載了“血泣”“惡血”“脈不通”等有關(guān)瘀血證的內(nèi)容，張仲景在《金匱要略》中首次提出“瘀血”之名稱，并將其作為專病論治，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷演進(jìn)，瘀血理論日臻完善，血瘀證和活血化瘀法已成為中醫(yī)學(xué)中具有重要理論價(jià)值和實(shí)踐意義的組成部分，尤其是20世紀(jì)80年代以來，瘀血理論空前發(fā)展，對血瘀證的認(rèn)識不斷深化，活血化瘀法的應(yīng)用范圍日益廣泛，其科學(xué)性和實(shí)用性已被大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

瘀血分經(jīng)脈內(nèi)瘀血和離經(jīng)之血2種情況，前者是由于氣虛、寒凝、氣滯、陰虛等因素導(dǎo)致脈內(nèi)血行澀滯，后者是由于內(nèi)外傷因素造成血不循經(jīng)，血溢脈絡(luò)之外，停留于臟腑、胞宮、腠理之間。目前血瘀證的研究多集中在“脈內(nèi)瘀血”的范疇，對于出血性疾病導(dǎo)致的血瘀證尚缺乏足夠認(rèn)識。

房定亞教授指出，血液溢出脈外，積于臟腑組織及其間隙者，皆屬“離經(jīng)之血”，各種內(nèi)外傷因素?fù)p傷血脈，使血液離開循環(huán)系統(tǒng)并滯留在機(jī)體組織或腔竇內(nèi)形成血腫，這是血液在血管外瘀滯的表現(xiàn)，這類血液不可逆轉(zhuǎn)為具有生理功能的血液，中醫(yī)稱之為“干血”“敗血”“死血”“惡血”“壞血”，與糟粕無異，有百害而無一益。房師認(rèn)為，出血證亦須重視活血，這是由于出血會開啟機(jī)體自身的凝血機(jī)制，從而導(dǎo)致血瘀證的產(chǎn)生，瘀血既是病理產(chǎn)物又可成為新的致病因素，如顱內(nèi)出血形成血腫，會壓迫腦實(shí)質(zhì);肝內(nèi)出血者，肝臟實(shí)質(zhì)受到血腫的壓迫，導(dǎo)致肝臟組織缺血缺氧而肝細(xì)胞變性壞死;空腔臟器或其他軟組織出血，其周圍組織器官的血供也會因之而減少。正如唐容川在《血證論》中所言：“凡系離經(jīng)之血，與營養(yǎng)周身之血已睽絕而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化權(quán)，故凡血證，總以祛瘀為要”。因此，在治療出血性疾病時(shí)，要活血與止血并施，臨床中房師常強(qiáng)調(diào)：“離經(jīng)之血便為瘀”“瘀血不祛新血不生”。他指出，根據(jù)病生理關(guān)系，出血后必然凝血，活血化瘀藥有促進(jìn)止血及生血的雙向作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦已證明[1]：活血化瘀藥能夠增進(jìn)機(jī)體的整體與局部血液循環(huán)，增加組織內(nèi)的血流量，改善組織缺血缺氧的異常狀態(tài)，使毛細(xì)血管的通透性減小，從而加快機(jī)體對病理機(jī)化物及炎性滲出物等病理產(chǎn)物的吸收速度，加速受損部位的血管新生，促使病變部位盡快修復(fù)。此外，活血化瘀藥還具有抗炎鎮(zhèn)痛和抗感染、提高免疫功能等方面的作用。因此，對于出血性疾病，不可見血止血，應(yīng)區(qū)分病因，尤其對于那些不是由于凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致的新近出血患者，應(yīng)抓住血瘀證的病理實(shí)質(zhì)，大膽應(yīng)用活血祛瘀法。

1 破血消瘀法治療顱內(nèi)血腫

某，男，16歲，1996年9月就診。顱腦外傷后頭痛一周。經(jīng)CT掃描提示顱骨凹陷，顱內(nèi)血腫，需穿刺抽吸血腫，因家長恐懼外科侵入性治療，延請房師會診，刻下癥：頭痛劇烈不敢呼吸，微風(fēng)拂過即痛不可忍。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。房師了解到其顱內(nèi)血腫的出血量<15 mL，并無引起腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，可以采用內(nèi)科保守治療，此為瘀阻清竅，治宜破血消瘀法，遂自擬方：大黃8 g、穿山甲10 g、水蛭8 g、蘇木15 g、紅花10 g、赤小豆30 g、柴胡10 g、川牛膝12 g、川芎9 g，水煎服，每日1劑。當(dāng)晚8時(shí)服湯藥半劑，晚12時(shí)又服半劑，次日患者頭痛即減去大半，連服3劑，頭痛癥狀完全消失。

顱內(nèi)出血是臨床常見的急危重癥，特別是急性期的病死率、致殘率很高。顱內(nèi)出血一般可分為自發(fā)性和外傷性兩類，自發(fā)性顱內(nèi)出血包括血管畸形破裂出血或血腫形成、高血壓腦出血、腫瘤卒中以及一些病因不明的顱內(nèi)出血。外傷性顱內(nèi)出血是指有明確外傷史導(dǎo)致的直接或間接出血。隨著人們對該病的認(rèn)識不斷深入，以往的早期止血觀點(diǎn)已經(jīng)被證實(shí)并不能改變大多數(shù)患者的預(yù)后。顱內(nèi)出血形成的“壞血”“敗血”如不能及時(shí)排出體外而瘀阻腦內(nèi)，會造成腦循環(huán)障礙，加重病情，及時(shí)清除顱內(nèi)血腫可使病情迅速緩解，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的穿刺、抽吸、開顱引流的目的均是盡快清除顱內(nèi)血腫。中醫(yī)理論認(rèn)為，腦為元神之府，腦內(nèi)的離經(jīng)之血能直接迅速地?fù)p傷元神，使神明蒙閉，臟腑無主，需及時(shí)清除。顱內(nèi)出血的主要發(fā)病機(jī)制在于血管壁的破裂，而非凝血功能的異常。顱內(nèi)出血后，血液中的組成成分溢出血管之外，將導(dǎo)致炎細(xì)胞的浸潤、血小板的聚集和吞噬細(xì)胞的吞噬作用，使紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白等各種血液成分發(fā)生崩解和破壞，從而與血管中正常運(yùn)行的血液成分不同，機(jī)體因此而啟動了凝血機(jī)制，以防再次出血。血腫形成后引起血凝塊收縮、炎性反應(yīng)、凝血酶激活、紅細(xì)胞溶解等病理變化從而導(dǎo)致腦水腫;腦水腫形成后顱內(nèi)壓增高，引起腦疝;凝血酶釋放激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生自由基，引發(fā)炎性反應(yīng)[2]。同時(shí)，出血后機(jī)體產(chǎn)生了大量炎性遞質(zhì)刺激了血管及出血灶周圍的腦組織，造成血管攣縮，又易導(dǎo)致繼發(fā)性的腦缺血，加重了腦細(xì)胞的功能受損，從而使患者的病情進(jìn)一步發(fā)展。此時(shí)，由于生理機(jī)制，機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[3]：在顱內(nèi)出血的急性期，患者的血液大多處于濃、黏、凝、聚的高凝狀態(tài)，表明在顱內(nèi)出血的急性期存在著“血瘀證”這一重要病理因素，采用活血化瘀治療不僅能夠改善微循環(huán)，緩解局部缺血缺氧狀態(tài)，還能減輕炎性反應(yīng)，減輕腦水腫，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后。

本案中所用大黃為房師治療出血性疾病的常用藥，他指出，大黃能推陳致新，既是氣藥，又是血藥，既可止血，又可活血，止血而不留瘀。大黃寒可清熱，苦能降氣，逐敗血生新血，而無傷正之虞，故為治瘀，尤其是血證祛瘀之妙藥。穿山甲破癥結(jié)，散堅(jiān)聚，房師認(rèn)為，穿山甲止痛消瘀之力宏，還可以擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)。水蛭為房師治療顱內(nèi)出血的專藥，其有效成分為水蛭素，是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的特異性凝血酶抑制劑，具有改善血流變、抗血小板聚集、抗凝、溶栓、細(xì)胞保護(hù)等藥理作用[4]，房師強(qiáng)調(diào)，水蛭對于腦出血確有療效，多年前他曾參加一次水蛭治療腦出血的療效鑒定會，在會上有人發(fā)表了病例觀察報(bào)告：經(jīng)CT掃描證實(shí)，腦出血在50 mL以內(nèi)者用水蛭煎劑即可將腦出血治愈，不需腦外科開顱引流治療。當(dāng)時(shí)參會的西醫(yī)學(xué)者對此表示不可思議。經(jīng)云：“不塞不流，不止不行”，出血與凝血是一對對立統(tǒng)一的矛盾，法當(dāng)因勢利導(dǎo)，通因通用，止血寓于化瘀之中，因此出血后應(yīng)用活血化瘀法治療是妥當(dāng)?shù)摹?/p>

目前，對于活血化瘀法治療顱內(nèi)出血急性期的時(shí)間窗尚無共識，一般認(rèn)為以出血后48 h為宜，房師認(rèn)為顱內(nèi)出血后24 h即可以進(jìn)行活血化瘀治療，甚至還可提前，因?yàn)槌鲅厝话殡S凝血，一旦凝血時(shí)間過長，化瘀的難度就要增加，故盡早治療對于清除瘀血、保護(hù)腦細(xì)胞有重要意義。

2 調(diào)氣活血法治療跌撲外傷

某，男，50歲，1986年7月就診。患者因車禍導(dǎo)致全身多處骨折，經(jīng)住院治療1個(gè)月余，出院后終日臥床難以動彈，活動即周身掣痛不可忍，食而無味，心煩不寐，躁擾不寧，往來寒熱，悵然不知所措。舌暗少津不潤，苔少，脈細(xì)數(shù)?；颊哂捎诠钦蹖?dǎo)致脈絡(luò)受損，營血離經(jīng)，離經(jīng)之血聚于體內(nèi)無法消散，血凝則氣結(jié)，肝主疏泄，藏血而舍魂，氣血瘀滯則肝失條達(dá)，乘脾犯胃，故煩躁難安而食不甘味，治宜調(diào)氣活血法，以血府逐瘀湯加減，處方：柴胡10 g、枳殼10 g、生地黃15 g、桃仁10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍15 g、川芎10 g、紅花10 g、川牛膝15 g、桔梗8 g、生大黃6 g、穿山甲10 g。6劑，每日1劑，水煎服。復(fù)診時(shí)患者訴稱：藥服3劑即感如釋重負(fù)，納馨眠安，再服3劑，諸癥若失，慨然嘆曰：“中醫(yī)藥神效也！”

此案患者因車禍全身多處骨折，屬中醫(yī)傷科疾病范疇?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)”?！豆沤襻t(yī)鑒》亦云：“大凡打撲損墮墜，或刀斧所傷，皮未破而內(nèi)損者必有瘀血停積”。骨折時(shí)，除骨組織被破壞外，也同時(shí)伴有周圍軟組織的損傷及撕裂，骨組織和骨髓都富含血管，骨折后常伴大量出血，填充在骨折斷端及周圍組織間隙形成血腫;同時(shí)，局部的炎性反應(yīng)、組織的創(chuàng)傷以及對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)均可激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)凝血因子釋放，使血液處于濃、黏、凝、聚的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致骨髓造血細(xì)胞的壞死，骨皮質(zhì)亦可發(fā)生廣泛地缺血壞死，影響骨折處組織的恢復(fù)，嚴(yán)重者會繼發(fā)血栓形成。因此，在骨折治療中必須重視活血化瘀法的應(yīng)用，以盡快消除局部炎性反應(yīng)腫脹，改善血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，減輕患者痛苦?；钛鏊幙梢允构钦劬植渴軗p組織的血液循環(huán)得以改善，促進(jìn)微血管生成，使炎性因子及組織滲出物得以吸收，從而降低炎性遞質(zhì)對于局部組織的刺激作用，減輕損傷局部的腫脹、疼痛狀態(tài)。藥理研究發(fā)現(xiàn)[5]，活血化瘀藥可增加血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達(dá)，從而加速成骨細(xì)胞的增殖。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫”。傷科的病因是“力”，在力的作用下，產(chǎn)生了機(jī)械性損傷。力的強(qiáng)度或輕或重，輕傷則及氣，重傷則及形，“形”是觸而可感、視而可見、有物可查的，包括皮膚、血脈、肌肉、筋腱、骨骼、臟腑、關(guān)竅等。凡傷形者必然及氣，形與氣，實(shí)為一體。氣本無形，出入貫通于身體的各個(gè)部分，氣血調(diào)和則形的功能運(yùn)行正常。血瘀則氣聚，傷科氣滯的特點(diǎn)為外無腫形，痛無定處，自覺疼痛范圍較廣，體表無明確壓痛點(diǎn)。明代醫(yī)家薛己在其所撰的骨傷科名著《正體類要》中說：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。清代醫(yī)家胡廷光在《傷科匯纂》更明確指出：“若專從血論，乃一偏之說也”。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中也說：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也”。是故凡有言傷科者，必氣血并重。

房師在傷科疾病的治療中，十分重視活血與調(diào)氣并行。正如唐容川在《血證論》中所說：“氣病則累血，血病則累氣”，“凡治血者必調(diào)氣”，調(diào)氣以行血，可以使經(jīng)脈疏通，氣血調(diào)和，血自歸經(jīng)，邪去正安，則諸癥悉除?！秱蒲a(bǔ)要》有言：“是跌打損傷之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主。蓋肝主血也，敗血必歸于肝”。房師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，活血祛瘀的同時(shí)加上疏肝理氣之品，常收事半功倍之效。五臟之中，唯獨(dú)肝既藏有形之血，又疏泄無形之氣。清代醫(yī)家周學(xué)海謂：“肝者，貴陰陽，統(tǒng)氣血……握升降之樞也”。房師認(rèn)為，肝在氣血條暢方面起著重要作用。肝疏暢條達(dá)則氣機(jī)升降相因，血隨氣行，瘀血自祛。他常以血府逐瘀湯作為調(diào)氣活血的主方。血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任治療血瘀證的代表方，由活血養(yǎng)血的桃紅四物湯合疏肝理脾的四逆散加味而成。方中以桃仁、紅花、赤芍、川芎、牛膝活血化瘀，暢通血脈;柴胡、枳殼、理氣行滯;生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，活血而不傷正。王清任謂：“治病之要訣，在明白氣血”，氣與血的病變相互影響，從不孤立存在，因此，在傷科疾病的治療過程中，“疏其氣血，令其條達(dá)，而至和平”是一種很重要的手段。關(guān)于血府之定位，素有爭議，王清任認(rèn)血府的位置是胸下隔膜一片，也有學(xué)者認(rèn)為血府是指整個(gè)胸腔，房師指出，《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之府也”，脈為血之府，氣血經(jīng)脈道而周流全身，血府即血脈。因此他對于血府逐瘀湯的應(yīng)用范圍十分廣泛，認(rèn)為凡屬血瘀證，無論內(nèi)外科疾病皆可用之。藥理研究證實(shí)[6-8]，血府逐瘀湯具有顯著的促進(jìn)血管新生作用，且作用機(jī)制呈現(xiàn)多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)。血府逐瘀湯可以提高血液中的一氧化氮（NO）水平，能誘導(dǎo)和促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）向缺血組織遷移，上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF-VEGFR2）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路途徑，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和血管形成。血府逐瘀湯通過促血管新生，增加側(cè)枝循環(huán)，改善缺血區(qū)域血供，從而實(shí)現(xiàn)修復(fù)組織缺血損傷和促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖的作用。

3 疏肝通絡(luò)法治療術(shù)后胸脅疼痛

某，男，30歲，1995年8月就診。肺部腫瘤切除術(shù)后半月，脅痛，有牽拉感，呼吸受限，食無味寢不寐，寒熱往來，心浮氣躁，六神無主，舌質(zhì)暗，苔白，脈細(xì)。房師認(rèn)為，此為術(shù)后離經(jīng)之血未歸、血瘀經(jīng)脈所致，以復(fù)元活血湯加味：柴胡10 g、大黃6 g、瓜蔞根10 g、當(dāng)歸10 g、紅花8 g、桃仁10 g、穿山甲8 g、水蛭6 g、香附10 g，服藥7劑諸證悉除，為盡快恢復(fù)體質(zhì)，上方去水蛭、大黃、穿山甲，加生黃芪20 g，再進(jìn)7劑。

本案為肺部腫瘤術(shù)后胸脅疼痛，由于術(shù)中需對患者局部組織進(jìn)行切割、牽拉等，造成局部軟組織損傷及局部血腫，激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，引起全身血流動力學(xué)的改變，并刺激機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)。本病屬中醫(yī)“金刀損傷”范疇。房師在治療外傷及術(shù)后瘀血留于脅下、痛不可忍時(shí)常用復(fù)元活血湯。此方由始載于金元時(shí)期的著名醫(yī)家李東恒的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，由柴胡、大黃、桃仁、紅花、當(dāng)歸、穿山甲、瓜蔞根、甘草組成，既活血祛瘀，又疏肝通絡(luò)，為跌仆損傷之“惡血留于脅下，疼痛不可忍者”而設(shè)，臨床應(yīng)用多以脅肋瘀腫疼痛為辨證要點(diǎn)，可使瘀去新生，氣行絡(luò)通，是治療跌打損傷、瘀血阻滯證的常用方，有“傷科第一方”之稱。方中柴胡出于表，大黃入于里，兩者一升一降，可攻滯散瘀，現(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡和大黃均可改善毛細(xì)血管的通透性，抑制損傷組織的炎性水腫、減少炎性細(xì)胞的浸潤，從而減少炎性反應(yīng)遞質(zhì)對神經(jīng)末梢的刺激作用。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桃仁、紅花活血化瘀、祛瘀止痛，穿山甲活血散結(jié)、破瘀通絡(luò)。研究顯示，術(shù)后血腫是誘發(fā)疼痛的主要因素[9]。復(fù)元活血湯可有效緩解術(shù)后患者血液的高凝狀態(tài)，顯著改善術(shù)后患者的血液循環(huán)，從而降低深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]，同時(shí)，復(fù)元活血湯可以及時(shí)清除機(jī)體的炎性代謝產(chǎn)物，顯著降低術(shù)后患者血清炎性因子如腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原含量，緩解局部腫脹，減少對神經(jīng)末梢的刺激[11]，具有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[12]。

針對本案為腫瘤術(shù)后患者，房師在復(fù)元活血湯基礎(chǔ)上加用香附，香附為血中氣藥，可以行氣散血，逐瘀生新，尤善治胸脅疼痛。研究亦表明，香附可以通過阻止痛覺信號的傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]，同時(shí)香附還具有抗腫瘤及增強(qiáng)免疫作用[14-15]。二診時(shí)加用了生黃芪，有補(bǔ)氣升陽、托毒生肌之效。生黃芪不但可以補(bǔ)虛，還可活血，仲景在《金匱要略》中以黃芪桂枝五物湯治血痹虛勞者，南朝陶弘景在《本草經(jīng)集注》中首載黃芪“逐五臟間惡血”，明代時(shí)期李時(shí)珍在《本草綱目》中也強(qiáng)調(diào)黃芪可以“逐惡血”。藥理研究證實(shí)，生黃芪可以擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加器官血流量，減少血小板黏著和聚集，增加纖維溶酶活性，促進(jìn)已形成的纖維蛋白溶解，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，促進(jìn)炎性滲出物的吸收[16-17]。同時(shí)，黃芪還具有抗炎、抗腫瘤及雙向性的免疫調(diào)節(jié)作用，有利于術(shù)后恢復(fù)。

4 補(bǔ)虛活血法治療巨大肝包膜下血腫

某，男，75歲，2003年7月就診。一周前因體檢發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)囊腫，有一囊腫較大，在外地某醫(yī)院進(jìn)行“射頻消融”手術(shù)，稱該院此項(xiàng)技術(shù)純熟，已做過千余例，萬無一失。手術(shù)過程中不幸發(fā)生機(jī)械故障，引起肝臟大出血致休克，急請多科會診，給予止血、輸血等治療，待病情稍緩即轉(zhuǎn)回北京繼續(xù)治療，患者拒絕肝臟插管引流手術(shù)，邀請房師診治。初診時(shí)見其面色蒼白，呈半坐位，汗出如洗，喘息不止，語聲低微，自感胸腹有填塞感，伴心悸、氣短，捫其皮膚濕冷，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，腹部超聲提示：肝實(shí)質(zhì)與肝包膜間積血約1 400 mL。房師根據(jù)其手術(shù)中機(jī)械故障導(dǎo)致肝臟受損，絡(luò)破血溢，瘀血留滯在肝內(nèi)，導(dǎo)致肝氣不舒，新血不得歸經(jīng)，予復(fù)元活血湯治療。心主血脈，大量失血，心失所養(yǎng)，故心悸汗出，故合用生脈散，處方：柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、大黃6 g、桃仁10 g、紅花8 g、穿山甲10 g、水蛭8 g、黨參10 g、麥冬10 g、五味子10 g，水煎服，每日1劑。服藥3劑癥狀即大有改善，患者出院回家，繼續(xù)服中藥治療，處方改為血府逐瘀湯加生黃芪，每日1劑，另加大黃蟄蟲丸3 g，2次/d?；颊叱鲈?0 d后再次復(fù)查腹部超聲，肝臟血腫已全部吸收，其住院期間的主診醫(yī)生大為驚嘆，難以置信血腫竟然吸收如此迅速。后繼以血府逐瘀膠囊口服1個(gè)月調(diào)養(yǎng)善后，隨訪3年，身體健康，工作、生活已如常人。

肝臟質(zhì)地脆弱，血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，一旦損傷則后果嚴(yán)重，肝包膜下血腫是肝臟損傷的常見征象，多發(fā)生于肝外傷患者，本案患者的血腫經(jīng)腹部超聲估測約1 400 mL，如此巨大的血腫實(shí)屬罕見，極易破裂引起大出血。外科穿刺引流是西醫(yī)治療本病的首選措施，但因患者年老體弱，難再承受手術(shù)，常規(guī)保守治療效果通常較差，血腫日久一旦機(jī)化則難以吸收，恐成痼疾。而且由于血液是最好的培養(yǎng)基，血腫存在時(shí)間越長，感染機(jī)會相應(yīng)增加，容易形成肝膿腫，引起膿毒血癥?；颊卟∏榧敝?，房師臨危承命，他認(rèn)為該患者屬外傷出血導(dǎo)致肝脈瘀阻，氣血凝滯，其瘀血不除，新血不生，氣虛無援，榮養(yǎng)失職，血運(yùn)乏暢，故施以補(bǔ)虛活血法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰“血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”，王清任更明確指出：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。房師認(rèn)為，患者正氣虧虛，治療時(shí)若專事化瘀，必攻伐太過，以犯虛虛之戒，使氣益虛，血更不得行;若純以補(bǔ)氣，必壅滯氣機(jī)，則血愈瘀澀，血腫難除，因此必須補(bǔ)氣活血并施，以補(bǔ)氣藥鼓舞正氣，以活血之品通行經(jīng)絡(luò)而散血腫，二者相配，補(bǔ)而兼行，標(biāo)本兼顧，相互為用，使補(bǔ)氣而不滯，活血而不傷正，不但氣血之虛得助，瘀血之化亦較速。患者服藥3 d而驗(yàn)，旬日而痊，復(fù)查腹部超聲肝包膜下血腫全部吸收，房師醫(yī)學(xué)功底之深厚和臨診之膽識由此可見一斑。

房師在出血性疾病的治療中，提倡活血與止血兼顧，并根據(jù)出血量的多少、出血時(shí)間之長短、體質(zhì)之盛衰和患者年齡來決定活血的法度。如屬成年體格健壯且出血時(shí)間已較長者則活血化瘀之力重，反之則力輕。房師強(qiáng)調(diào)，活血的同時(shí)要注意調(diào)氣，調(diào)和氣血要順應(yīng)其性，以平為期，要調(diào)整“虛”與“實(shí)”這一對矛盾狀態(tài)，使之趨于正常。通過調(diào)和氣血，一方面使氣血陰陽之虛得補(bǔ)，另一方面又能使郁滯之氣得行、瘀血得散，諸多病理因素均得以清除，故可從根本上阻斷病理環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了治病求本和整體觀念的中醫(yī)理論精髓，例如手術(shù)出血或內(nèi)傷出血者，常同時(shí)加黃芪、地龍、水蛭，補(bǔ)氣與祛瘀并舉。同時(shí)，盡量選用既能活血又能止血的雙向作用的藥物，如大黃、三七等，使活中有止。他治療出血證的常用方為復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯、大成湯、桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸、活絡(luò)效靈丹等。若因跌打損傷出血者，用復(fù)元活血湯、大成湯、血府逐瘀湯;婦科腫瘤、月經(jīng)出血用桂枝茯苓丸;痛經(jīng)、宮外孕出血者用活絡(luò)效靈丹;消瘦、納差、面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)者，乃因血脈不暢導(dǎo)致營養(yǎng)不良，即血痹而致虛勞者，宜大黃蟄蟲丸。臨床上對于出血證的治療要靈活變通，不可死搬硬套，拘執(zhí)一法，應(yīng)視患者體質(zhì)狀況、出血量多少、傷口大小不同而施藥。

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（2020-05-06收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2017YFC1700301）——名老中醫(yī)臨床醫(yī)案的隱性知識建模及挖掘方法研究作者簡介：馬芳（1975.08—），女，博士后，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病，E-mail：anjanette49@126.com通信作者：房定亞（1937.10—），男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病，E-mail：fangdingya@yeah.net