生脈散合炙甘草湯對小兒支原體肺炎合并心肌損傷的影響及部分機(jī)制

吳俊健　劉新紅　劉新平

摘要 目的：探討生脈散合炙甘草湯對小兒支原體肺炎合并心肌損傷的影響。方法：選取2016年11月至2018年11月德州市中醫(yī)院東院區(qū)收治的支原體肺炎合并心肌損傷患兒80例作為研究對象，按照就診順序編號隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組40例。對照組常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用生脈散合炙甘草湯治療，2組患者均連續(xù)治療1周。觀察2組治療前后心肌酶譜、癥狀積分、炎性反應(yīng)遞質(zhì)，并行組間比較。收集2組患者臨床癥狀消失時間、住院時間并行組間比較，評估2組患者臨床療效并行組間比較。結(jié)果：觀察組在中醫(yī)證候積分改善、心肌酶譜指標(biāo)改善、炎性反應(yīng)遞質(zhì)改善較對照組更具優(yōu)勢，且觀察組患者臨床癥狀改善時間較對照組縮短，而臨床治療總有效率則明顯較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：生脈散合炙甘草湯能改善小兒支原體肺炎合并心肌損傷心肌功能，抑制炎性反應(yīng)，縮短癥狀時間，從而提高療效。

關(guān)鍵詞 生脈散;炙甘草湯;小兒;支原體肺炎;心肌損傷;療效;心肌酶譜;心肌功能;癥狀積分;炎性反應(yīng)遞質(zhì)

Study on Effects and Some Mechanisms of Shengmai Powder Combined with Zhigancao Decoction on Mycoplasma Pneumonia Complicated with Myocardial Injury in Children

WU Junjian1，LIU Xinhong1，LIU Xinping2

（1 Department of Pediatric，Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shandong Province，East Hospital，Dezhou 253000，China; 2 Department of Pediatrics，Shandong Dezhou Maternal and Child Health Hospital，Dezhou 253000，China）

Abstract Objective：To explore the effects of Shengmai Powder combined with Zhigancao Decoction on mycoplasma pneumonia with myocardial injury in children.Methods：A total of 80 children with mycoplasma pneumonia and myocardial injury admitted to Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shandong Province，East Hospital，from November 2016 to November 2018 were randomly divided into a control group and a study group，with 40 cases each group.The control group was treated with conventional Western medicine，and the study group was treated with Shengmai Powder combined with Zhigancao Decoction on the basis of the control group.Both groups were treated for 1 week.Before and after treatment，myocardial enzyme spectrum，symptom score and inflammation index were observed and compared between the parallel groups.The time of clinical symptom disappearance and hospitalization were collected and compared between the parallel groups.Results：The study group had more advantages than the control group in the improvement of TCM syndrome score，myocardial enzyme spectrum index improvement and inflammation index improvement，and the improvement time of clinical symptoms in the study group was shorter than that in the control group，while the total effective rate of clinical treatment was significantly higher than that in the control group，and the differences between the groups were statistically significant （ P<0.05）.Conclusion：Shengmai Powder combined with Zhigancao Decoction can improve children with mycoplasma pneumonia and myocardial injury function，inhibit inflammation，shorten the symptom time，and improve the curative effects.

Keywords Shengmai Powder; Zhigancao Decoction; Children; Mycoplasma pneumonia; Myocardial injury; Therapeutic effects; Myocardial zymogram; Myocardial function; Symptom score; Inflammatory factors

中圖分類號：R289.5;R563.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.018

小兒支原體肺炎是由肺炎支原體引起的急性肺部感染性疾病，是兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，占小兒呼吸道感染1/3，近些年有逐年升高趨勢。支原體已成為小兒非細(xì)菌性肺炎最常見病原體，支原體感染會引起發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，也會有很多肺外并發(fā)癥，如心肌損害、心肌炎等，而心肌損傷也是最常見肺外并發(fā)癥[1]。其臨床癥狀輕重不一，輕者表現(xiàn)為心肌酶譜增高，患者心率增加，而心電圖正常，嚴(yán)重者會出現(xiàn)心源性休克、心力衰竭等。目前對支原體肺炎并心肌損傷在治療上以抗感染和營養(yǎng)心肌為主，營養(yǎng)心肌最常用藥物是磷酸肌酸鈉和二磷酸果糖，但磷酸肌酸鈉說明書中注明“兒童用藥尚不明確”，二磷酸果糖說明書注明“營養(yǎng)于低磷酸血癥”。限制其藥物廣泛運(yùn)用[2]。

中醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“心悸”“怔仲”范疇，小兒肺臟嬌嫩，藩籬不蔽，易受外邪侵襲，若調(diào)護(hù)失當(dāng)，外邪從口鼻而入，首當(dāng)襲肺，肺主治節(jié)，肺氣不利則肺失治節(jié)。又小兒體屬純陽，內(nèi)熱熾盛，患兒往往高熱不退，因氣為陽，熱為陽邪，熱致氣郁，兩者相會協(xié)同作用下熱越熾盛，故臨床上有發(fā)熱、氣急喘促等表現(xiàn)。外邪入里，蘊(yùn)結(jié)于心，則毒熱之邪痹阻心脈，脈道不通則痰瘀互結(jié)，病情進(jìn)展則耗氣傷陰[3]。故在治療上要注重益氣養(yǎng)陰、活血通脈。本研究采用生脈散合炙甘草湯治療支原體肺炎合并心肌損傷取得很好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2018年11月德州市中醫(yī)院東院區(qū)收治的支原體肺炎合并心肌損傷患兒80例作為研究對象，按照就診順序編號隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組40例。對照組中男23例，女17例;年齡2～13歲，平均年齡（5.62±1.44）歲;體質(zhì)量指數(shù)15.3～20.24 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（17.57±3.12）kg/m2;病程3～18 d，平均病程（8.83±1.24）d。觀察組中男24例，女16例;年齡3～12歲，平均年齡（5.64±1.45）歲;體質(zhì)量指數(shù)15.5～20.31 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（17.61±3.14）kg/m2;病程4～19 d，平均病程（8.86±1.26）d。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)實施[倫理審批號：2016年（倫）審第17號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，辨證為“心悸”，證型為氣陰兩虛證，主癥為心悸、胸悶、胸痛、氣短、乏力，次癥為自汗或盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合中醫(yī)、西醫(yī)雙重診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，肺部聽診雙肺呼吸音粗，胸片提示為肺炎，肺炎支原體滴度≥1∶160。心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)為急性、慢性心功能不全，有奔馬律或心包摩擦音，心臟擴(kuò)大，心電圖有嚴(yán)重心律失常，或明顯ST-T改變或低電壓，發(fā)病早期CK-KB增高，心肌同位素掃描陽性[4]。2）年齡2～16歲，性別不限;3）病史資料完整，4）患者簽署知情同意書;5）受試者能配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；蚋邿嵴?2）存在甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性心臟病、中毒性心肌炎、冠心病等;3）合并嚴(yán)重肝腎功能損害、造血系統(tǒng)疾病等原發(fā)性疾病;4）對治療藥物過敏者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

1）不能堅持治療、自行退出者;2）出現(xiàn)突發(fā)事件，不能完成試驗者。

1.6 治療方法 對照組常規(guī)西醫(yī)治療，予以阿奇霉素（浙江華潤三九眾益制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084458）1片/d，連續(xù)1周。能量合劑即三磷酸腺苷二鈉注射液（宜昌三峽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022149）2 mL、輔酶A（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20068109）200 U、維生素C注射液（多多藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H23020290）加入5%葡萄糖注射液（四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51023965）250 mL，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)1周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用生脈散合炙甘草湯治療。藥物組成有炙甘草9 g、生姜6 g、桂枝6 g、人參4 g、生地黃9 g、阿膠6 g、麥門冬9 g、麻仁6 g、五味子6 g、大棗1枚。以上藥物水煎煮，取汁100 mL，分早晚2次服完，連續(xù)治療1周。另外隨癥加減，如痰多加瓜蔞、川貝母、膽南星各6 g;咳嗽明顯加紫菀、款冬花、百部各5 g;納差加焦三仙各5 g;大便干結(jié)加萊菔子、火麻仁各6 g;兼水飲加葶藶子、澤瀉各6 g;胸脅脹痛加郁金、陳皮各6 g。

1.7 觀察指標(biāo) 1）2組相關(guān)指標(biāo)消失時間比較：觀察2組咳嗽消失時間、發(fā)熱消失時間、肺部啰音消失時間、住院時間變化并比較，咳嗽消失時間為患兒從住院開始至咳嗽停止時間;發(fā)熱時間為入院至體溫平穩(wěn)在37 ℃以下時間;肺部啰音消失時間為住院起至聽診肺部干、濕啰音消失時間;住院時間為入院至出院時間。2）2組心肌酶譜等指標(biāo)：觀察2組治療前、治療后肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌紅蛋白（Mb）、肌鈣蛋白I（cTnI）、糖原磷酸化酶同工酶（GPBB）變化并比較?？崭钩槿§o脈血3 mL，加0.1 mL肝素抗凝，采用全自動化分析儀檢測心肌酶譜，采用電化學(xué)發(fā)光檢測Mb、cTnI，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測GPBB。3）2組炎性反應(yīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較：觀察2組治療前、治療后IL-6、CRP變化并比較。IL-6采用羅氏Ce600型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行，CRP采用全自動蛋白分析儀進(jìn)行檢測。4）2組中醫(yī)證候積分比較：觀察2組治療前、治療后胸悶憋氣、心悸、胸痛、頭暈乏力、惡心嘔吐癥狀積分變化并比較。按病情輕重分別計為0分、2分、4分、6分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越重[6-9]。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈為臨床癥狀體征消失，心肌酶譜恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥80%;顯效為主癥明顯改善，次癥消失或好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥67%;有效為主癥好轉(zhuǎn)，次癥消失或好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥33.3%;無效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)癥狀消失時間比較 觀察組在咳嗽消失時間、發(fā)熱消失時間、肺部啰音消失時間、住院時間上均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者心肌酶譜指標(biāo)比較 治療前2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后2組CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、Mb、cTnI、GPBB較治療前則均顯著下降（P<0.05），治療后觀察組各指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較 治療前2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后2組IL-6、CRP較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組以上各指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者癥狀積分比較 治療前2組癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后2組胸悶憋氣、心悸、胸痛、頭暈乏力、惡心嘔吐癥狀積分較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組以上各積分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者療效比較 見表5，治療后觀察組痊愈率、治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

支原體感染并心肌損傷其病理特征為心肌細(xì)胞變性，嚴(yán)重者會累及心包和心內(nèi)膜，多由支原體感染引起，因小兒為稚陰稚陽之體，正氣未充，故心肌損傷好發(fā)于兒童[10]。中醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“心悸”“怔仲”范疇，古籍稱“凡溫?zé)嶂?，四五日之后，熱入里，?nèi)熱腹?jié)M者，宜下之，若熱未入里，而下之早也，里虛氣逆，熱結(jié)胸上，則胸痞而短氣”。心藏神而惡熱，小兒體性多熱，若感風(fēng)邪，風(fēng)熱搏于臟腑，內(nèi)乘以心，則神志欠佳。小兒為稚陰稚陽之體，易感受風(fēng)邪，風(fēng)熱邪氣蘊(yùn)結(jié)于心，則病邪不去，毒熱之邪痹阻心脈、脈道不通，則痰瘀互結(jié)，久則耗氣傷陰[11]。

生脈散聯(lián)合炙甘草湯中，生脈散是治療氣陰兩虛證之要方，具有益氣生津、斂陰止汗功效，方中以人參為君，人參味甘性溫，具有補(bǔ)益肺氣、生津益智功效;麥門冬養(yǎng)陰潤肺、清熱生津，為臣藥，和人參配伍能加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰功效[13];五味子性酸，具有收斂肺氣、生津止渴功效，為佐藥。三藥合用具有補(bǔ)、潤、斂作用，氣津得復(fù)，汗止陰寸，脈氣得充[14]。炙甘草湯具有益氣滋陰、養(yǎng)血復(fù)脈功效，方中以炙甘草、生地黃為君藥，以人參、大棗、阿膠、火麻仁、麥門冬為臣藥，以生姜、桂枝為佐藥。炙甘草味甘，歸肺胃經(jīng)，具有補(bǔ)益脾氣、潤肺止咳、清熱解毒、緩解止痛功效，能調(diào)和藥性。生地黃味甘，具有清熱滋陰生津、養(yǎng)血功效[15]。人參能補(bǔ)五臟、安精神、定魂魄、除邪氣、止驚悸。桂枝解表和營血，補(bǔ)虛調(diào)陰陽;麥門冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩。五味子斂肺滋腎、生津斂汗、澀精止瀉、寧心安神;火麻仁潤腸通便;阿膠補(bǔ)血止血、滋陰潤肺[16]。

現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，生脈散能興奮心肌，加強(qiáng)心肌收縮力，恢復(fù)心排血量，能改善微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)損傷恢復(fù)，能加強(qiáng)心肌細(xì)胞營養(yǎng)促進(jìn)細(xì)胞復(fù)極化[17]。炙甘草湯能穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，增加心肌細(xì)胞能量供應(yīng)，減少其消耗，增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮功能，抑制支原體病毒對心肌細(xì)胞損傷，從而保護(hù)心肌細(xì)胞。

AST主要存在于心肌、肝、骨骼肌、心等組織細(xì)胞中;α-HBDH是含有H亞基的LDH同工酶，其活性和LDH活性具有高度一致性;LDH存在于機(jī)體所有細(xì)胞的胞質(zhì)液中，各組織含量中依次為骨骼肌、心肌;CK有3個型號同工酶，分別是CK-BB、CK-MB、CK-MM，CK-MB主要存在于心肌中，少量存在于骨骼肌中，可見心肌酶譜對心肌損傷的特異性不是特別高[18]。

支原體是介于病毒和細(xì)菌之間的微小病原微生物，是兒童呼吸道感染常見病原體，其是心肌和骨骼肌合成的一種含亞鐵血紅素低分子蛋白，心肌Mb是心肌一種色素蛋白，其中亞鐵血紅素和氧可逆性結(jié)合，在局部貯存和輸送氧氣，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時會影響細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能缺陷，造成心肌Mb滲出而釋放到血液中，其對心肌損傷敏感性、特異性很高[19]。cTnI存在于心肌肌原纖維肌絲上收縮調(diào)節(jié)蛋白，其在調(diào)節(jié)心肌收縮過程粗、細(xì)肌絲上發(fā)揮重要作用，cTnI作為急性心肌梗死的標(biāo)志物，特異性高于其他指標(biāo)，心肌損傷后4～6 h，該指標(biāo)均顯著升高。GPBB是胎兒時期主要同工酶，成年后主要存在于腦、心臟中表達(dá)，在其他組織中含量很低。GPBB在心肌細(xì)胞中以GPBB糖原復(fù)合物形式和肌漿網(wǎng)緊密結(jié)合，當(dāng)心肌損傷后，線粒體內(nèi)氧化磷酸化受阻，動員糖原分解，釋放出游離型GPBB，GPBB以二聚體能隨細(xì)胞膜通透性增加而快速釋放入血，故其對心肌損傷特異性高[20]。

綜上所述，經(jīng)生脈散聯(lián)合炙甘草湯治療后，患者在臨床癥狀恢復(fù)時間明顯縮短，住院時間減少，癥狀積分顯著下降，IL-6、CRP顯著下降，這足說明該藥物能很好抑制炎性反應(yīng)，提高療效，究其原因，可能和改善心肌功能、減少心肌損壞有關(guān)。因CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、Mb、cTnI、GPBB等心功能指標(biāo)均顯著下降。且中醫(yī)藥治療安全性高，對患兒無不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。

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（2019-03-19收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）

基金項目：山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（2015-477）作者簡介：吳俊?。?982.11—），女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合兒科，E-mail：hgfdtsa@163.com