導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)輔助回收嵌頓的下腔靜脈濾器

單 位， 閻 浩， 喬 林， 黃 倩， 姜 宏

下腔靜脈濾器用于預(yù)防下肢靜脈血栓脫落所致肺動(dòng)脈栓塞，但長(zhǎng)期置入會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。2003年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)可回收濾器臨床應(yīng)用［1］，但仍有大部分患者因個(gè)體因素和病情需要，無(wú)法在規(guī)定時(shí)間窗內(nèi)取出濾器而錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)，或因出現(xiàn)濾器傾斜、回收鉤貼壁、濾器移位等并發(fā)癥導(dǎo)致常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)取出技術(shù)無(wú)法取出。有研究表明高達(dá)40%～60%濾器無(wú)法單獨(dú)以標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)取出［2］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者不斷探索，一些改良回收技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。本研究回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院采用導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)對(duì)發(fā)生嵌頓且與血管壁嚴(yán)重粘連的下腔靜脈濾器進(jìn)行輔助回收，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2018年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院共實(shí)施168例下腔靜脈濾器取出術(shù)，術(shù)前均經(jīng)血管超聲、下肢順行性靜脈造影和D-二聚體檢測(cè)證實(shí)無(wú)新鮮血栓形成，且骨折患者均已可恢復(fù)下地活動(dòng)，同時(shí)腹部CT平掃評(píng)估濾器位置及其與血管壁關(guān)系。其中7例（男4例，女3例，年齡 32～63歲，平均41.3歲）發(fā)生濾器（Cordis OptEase 5 例，Cook Celect 2例）嵌頓，且與血管壁粘連嚴(yán)重，常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)取出技術(shù)和改良回收技術(shù)均未成功取出，遂輔助以導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)進(jìn)行嘗試。手術(shù)所用器械：Günther Tulip濾器專用回收裝置（美國(guó)Cook公司）、鵝頸抓捕器（美國(guó)ev3公司）、4 F PIG導(dǎo)管、4 F Omni Flush導(dǎo)管、0.035英寸260 cm泥鰍導(dǎo)絲及加硬導(dǎo)絲、球囊等。

1.2 下腔靜脈造影

Cordis OptEase濾器：Seidinger法穿刺健側(cè)下肢股靜脈，置入血管鞘，導(dǎo)絲將豬尾導(dǎo)管置于濾器下方行下腔靜脈造影。Cook Celect濾器：Seidinger法穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其余步驟與上述方法相同。通過(guò)下腔靜脈造影結(jié)果結(jié)合術(shù)前腹部CT，評(píng)估下腔靜脈濾器位置、形態(tài)及其內(nèi)血栓情況，重點(diǎn)觀察濾器有無(wú)傾斜，回收鉤和支撐桿是否發(fā)生嵌頓、穿孔。

1.3 濾器回收方法

①常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)取出技術(shù)：所有取出術(shù)均先采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，即以專用回收裝置抓捕器套取濾器回收鉤，套取成功后推送回收鞘，若出現(xiàn)阻力，回撤回收鞘并反復(fù)推拉數(shù)次，直至濾器完全回收至鞘內(nèi)。②改良回收技術(shù)：當(dāng)濾器回收鉤貼壁甚至發(fā)生嵌頓，標(biāo)準(zhǔn)取出技術(shù)無(wú)法取出時(shí)，保留濾器取出裝置外鞘管，經(jīng)導(dǎo)絲送入4 F Omni Flush導(dǎo)管或PIG導(dǎo)管，穿過(guò)濾器支撐桿間縫隙至濾器下端，將0.035英寸260 cm泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)濾器支撐桿另一間隙穿回，沿外鞘管內(nèi)同軸送入抓捕器抓取導(dǎo)絲頭端并收入鞘內(nèi)，撤導(dǎo)管并將導(dǎo)絲拉出鞘外，同時(shí)拉動(dòng)導(dǎo)絲兩端將回收鉤拉正，送入抓捕器抓取回收鉤；當(dāng)回收鉤與血管壁粘連時(shí)，可在拉緊導(dǎo)絲同時(shí)直接前送回收鞘，嘗試邊剝離邊進(jìn)行回收；當(dāng)發(fā)生嵌頓時(shí)，比如傘形濾器，可穿刺股靜脈，送入球囊至貼壁回收鉤下與血管壁間空隙內(nèi)，擴(kuò)張球囊將嵌頓的回收鉤與血管壁分離后再用抓捕器進(jìn)行回收，必要時(shí)輔助異物鉗。③導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)：當(dāng)傘形濾器回收鉤發(fā)生嚴(yán)重嵌頓，保留濾器取出裝置外鞘管，經(jīng)4 F Omni Flush導(dǎo)管或PIG導(dǎo)管送入0.035英寸260 cm泥鰍導(dǎo)絲，穿過(guò)濾器回收鉤下與血管壁空隙，亦可經(jīng)股靜脈入路自下向上選入該空隙內(nèi)，同軸送入抓捕器抓取導(dǎo)絲頭端并收入鞘內(nèi)，撤導(dǎo)管并將導(dǎo)絲拉出鞘外，同時(shí)拉動(dòng)導(dǎo)絲兩端，利用導(dǎo)絲切割力將嵌頓回收鉤與血管壁分離；當(dāng)梭形濾器支撐桿與血管壁發(fā)生嚴(yán)重嵌頓，經(jīng)上述方法無(wú)法取出時(shí)，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入濾器取出裝置外鞘管，經(jīng)導(dǎo)管引入導(dǎo)絲自濾器支撐桿間空隙穿過(guò)，并經(jīng)另一支撐桿間穿回，同上述方法用抓捕器將導(dǎo)絲拉出鞘外，同時(shí)拉動(dòng)導(dǎo)絲兩端，利用導(dǎo)絲切割力將嵌頓支撐桿與血管壁分離；嵌頓濾器與血管壁分離后，再應(yīng)用上述回收技術(shù)進(jìn)行回收。濾器取出后復(fù)查下腔靜脈造影，并將所取出濾器附著組織送病理檢查。

2 結(jié)果

168例下腔靜脈濾器取出術(shù)中共有7例發(fā)生濾器嵌頓且常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)取出技術(shù)和改良回收技術(shù)均無(wú)法取出，采用導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)輔助后均成功回收濾器（圖1、2），術(shù)后復(fù)查下腔靜脈造影均未見(jiàn)充盈缺損和對(duì)比劑外溢，組織病理檢查結(jié)果為血栓，無(wú)血管內(nèi)皮組織。

圖1 導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)輔助回收嵌頓的Cordis OptEase濾器

3 討論

下腔靜脈濾器置入能夠安全有效地預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞，臨床應(yīng)用中可回收濾器已基本替代永久濾器，但平均取出率僅為34%［2］。影響濾器回收的因素主要為濾器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)格把握下腔靜脈濾器置入指征是減少濾器置入相關(guān)并發(fā)癥的首要措施，本研究嚴(yán)格依據(jù)我國(guó)專家共識(shí)和診療指南中濾器置入指征［3-4］。濾器置入相關(guān)并發(fā)癥主要包括濾器傾斜、移位、斷裂，以及下腔靜脈穿孔、血栓形成、閉塞等［5］，其中濾器發(fā)生傾斜甚至嵌頓是影響濾器取出的最主要問(wèn)題，且多由濾器長(zhǎng)時(shí)間留置所致。濾器留置時(shí)間延長(zhǎng)可引起下腔靜脈管徑及形態(tài)隨呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變［6］，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率，因此及時(shí)取出可回收濾器是減少并發(fā)癥的重要措施之一。目前常用的可回收濾器推薦取出時(shí)間一般為2周左右，多則可達(dá)4周，留置時(shí)間超過(guò)90 d視為濾器取出失敗的可預(yù)知因素［7］。英國(guó)介入放射學(xué)會(huì)建議，如果臨床情況允許，濾器置入9周前可予取出［8］。本組7例接受輔助導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)成功回收患者濾器留置時(shí)間最長(zhǎng)138 d，最短93 d，長(zhǎng)時(shí)間留置增加了取出難度。濾器傾斜甚至發(fā)生嵌頓是目前濾器取出相關(guān)研究重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。濾器形態(tài)和結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)因素影響濾器取出有所不同，梭形濾器居中性能較好，置入后很少發(fā)生傾斜和回收鉤貼壁、嵌頓現(xiàn)象，回收困難的主要因素為四周支撐桿與血管壁接觸面積大，易出現(xiàn)內(nèi)皮增生包埋和嵌頓；傘形濾器與血管壁接觸面積小，回收窗相對(duì)較長(zhǎng)，因而居中性能差，易出現(xiàn)傾斜，回收困難的主要因素為回收鉤貼壁、嵌頓及支撐桿穿破血管壁。術(shù)前CT檢查尤為重要，有助于判斷是否會(huì)發(fā)生濾器相關(guān)并發(fā)癥、決定采用什么方法和途徑取出濾器并評(píng)估取出風(fēng)險(xiǎn)［9］。

圖2 導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)輔助回收嵌頓的Cook Celect濾器

關(guān)于復(fù)雜濾器回收，Kuyumcu等［2］總結(jié)分析目前常用的改良回收術(shù)式單通路和雙通路方式，單通路方式如導(dǎo)絲成襻圈套技術(shù)，可拉正回收鉤貼壁或發(fā)生嵌頓的濾器，再用回收鞘回收，球擴(kuò)復(fù)位技術(shù)可通過(guò)球囊擴(kuò)張使整體傾斜貼壁的濾器與靜脈壁分離，回收鉤居中，以便圈套回收；有雙通路方式主要為雙導(dǎo)絲圈套技術(shù)，主要針對(duì)梭形濾器，頸靜脈和股靜脈同時(shí)入路，導(dǎo)絲套取濾器頭尾兩端，用鞘于兩端同時(shí)收集濾器，支氣管鉗鉗夾技術(shù)則用于鉗夾濾器頭端及斷裂的濾器。此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行大量研究嘗試，出現(xiàn)許多有效的濾器取出方法，如導(dǎo)管輔助法［10］、雙入路球囊擴(kuò)張法［11］等。 基于上述改良方法，本研究對(duì)一些取出困難患者采取一新思路，即用成襻導(dǎo)絲先將濾器與血管壁嵌頓部分剝離出再進(jìn)行回收。本技術(shù)臨床應(yīng)用理論基礎(chǔ)：導(dǎo)絲較細(xì)，與濾器嵌頓部分接觸面積小，產(chǎn)生壓強(qiáng)大，使嵌頓部分與血管壁分離的切割力就大，且作用位點(diǎn)直接、損傷小。對(duì)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)取出失敗患者均先用既往改良回收技術(shù)進(jìn)行回收，對(duì)仍取出困難患者則嘗試采用導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)，結(jié)果均成功輔助取出常用的2種形態(tài)濾器。臨床實(shí)際操作中最大的技術(shù)難點(diǎn)，是在確切的切割部位將導(dǎo)絲成襻——對(duì)于梭形濾器，難點(diǎn)是將導(dǎo)絲從2個(gè)相鄰支撐立柱中穿過(guò)，并從其相鄰立柱間隙穿回然后成襻，但實(shí)際上導(dǎo)絲可能從間隔一立柱的間隙穿出，此時(shí)圈套濾器下端回收鉤并上推回收鞘將濾器聚集，這樣既減少導(dǎo)絲切割角度和受力點(diǎn)，也切割2根立柱，能夠成功順利切割剝離；對(duì)于傘形濾器，難點(diǎn)是將導(dǎo)絲從嵌頓的回收鉤、血管壁與鉤下支撐桿間三角形空隙中穿過(guò)并返回成襻。有時(shí)自上而下選入困難時(shí)，可經(jīng)股靜脈入路自下而上進(jìn)行選擇。

有研究對(duì)比常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)取出術(shù)與改良回收術(shù)回收濾器的有效性與安全性，結(jié)果顯示濾器回收率分別為73.2%、94.7%，盡管改良回收術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低（1.7%），但與規(guī)標(biāo)準(zhǔn)取出術(shù)術(shù)相比透視時(shí)間延長(zhǎng)并增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［12］。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)取出方式失敗患者通過(guò)接受各種改良回收技術(shù)可大大提高濾器回收率，但改良回收技術(shù)相對(duì)激進(jìn)，會(huì)增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。本研究所應(yīng)用的導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)，理論上在切割過(guò)程中會(huì)對(duì)靜脈壁有一定損傷，但濾器取出后將濾器上附著組織作病理學(xué)檢查，均顯示以滲出的纖維素和紅細(xì)胞形成的血栓為主，并未見(jiàn)有血管壁成分，與國(guó)外學(xué)者所描述一致［13］。不過(guò)，仍可加大血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要在施行各種改良回收技術(shù)前，對(duì)濾器取出必要性作一定權(quán)衡。

本研究證實(shí)導(dǎo)絲成襻切割技術(shù)是一種可行有效的濾器取出輔助方式。但病例數(shù)較少，仍需大量臨床實(shí)踐進(jìn)一步明確其安全性。