鼻內鏡下鼻腔自體材料即時腦脊液鼻漏修補術*（附11例報告）

蔡菁菁宋紅毛戴俊尚靜李峰徐敏懷德程雷

鼻內鏡外科技術已被廣泛應用于鼻腔、鼻竇、鼻顱底等疾病的治療，而且效果顯著。但在該技術應用過程中，也會發(fā)生一些并發(fā)癥，譬如腦脊液鼻漏就比較常見。腦脊液鼻漏是指由于顱底硬腦膜破損，腦脊液經(jīng)顱底骨質缺損處流入鼻腔，部分可經(jīng)顳骨破損處，經(jīng)由鼓室、咽鼓管流入鼻咽和鼻腔[1]。腦脊液鼻漏在鼻內鏡外科術中發(fā)生后，最好的方法就是即時行修補術，以避免鼻腔填塞后并發(fā)腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥，或術后保守治療不能愈合須行再次修補等。本文通過對收治的11例鼻內鏡術中發(fā)生腦脊液鼻漏即時行修補術患者的臨床資料、修補方法、療效等進行分析總結，以期為大家提供經(jīng)驗教訓。

資料與方法

1 臨床資料

回顧分析2013年8月～2019年9月在徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院（淮安市第二人民醫(yī)院）耳鼻咽喉科住院行鼻腔、鼻竇、鼻顱底手術并發(fā)腦脊液鼻漏患者共11例，其中男7例，女4例,年齡25～67歲，中位年齡52歲，左側6例，右側4例，雙側1例。初始疾?。罕窍⑷獍楸歉]炎3例，鼻腔乳頭狀瘤1例，鼻腔惡性淋巴瘤2例，鼻腔惡性黑色素瘤2例，鼻顱底腫瘤3例。腦脊液鼻漏病因均為醫(yī)源性，均在鼻內鏡手術中發(fā)生。顱底骨質破壞致腦脊液漏出部位為左右側篩板3例，篩頂4例（含雙側篩頂1例），蝶竇頂壁2例，蝶竇外側壁2例。

2 治療方法

2.1 手術方法

所有病例均在術前行高分辨率鼻竇冠狀位及軸位CT檢查以詳細了解鼻竇顱底的情況，必要時加做鼻竇MRI進一步檢查，手術組成員集體閱片，尤其對腫瘤侵犯顱底的病例做到心中有數(shù)，提前預案腦脊液鼻漏修補。均采用氣管插管控制性降壓全身麻醉，采用德國史托斯鼻內鏡系統(tǒng)手術及瑞士彼岸動力系統(tǒng)、美國杰西低溫等離子手術系統(tǒng)。先用稀碘伏30ml反復對鼻腔進行沖洗消毒，再用色甘奈甲那敏鼻噴霧劑2支加鹽酸腎上腺素2mg及生理鹽水共30ml混合液浸濕的棉片放置雙側鼻腔2次，每次約5分鐘。術中常規(guī)切除鼻腔鼻竇、鼻顱底病變后，根據(jù)顱底缺損的部位及大小就近切取合適大小帶蒂黏膜瓣或中鼻甲黏膜、中鼻甲骨、鼻丘部黏膜等自體材料備用。修補前先清除漏點周圍黏膜，做出超過漏口邊緣約5mm的骨性移植床，形成新鮮創(chuàng)面，用靠近漏口的帶蒂黏膜瓣或中鼻甲黏膜、中鼻甲骨質等進行修補。修補術式根據(jù)漏口具體情況選擇合適的方式。先用腎上腺素及生理鹽水在患側鼻中隔或鼻丘部黏膜下注射浸潤，將患側下鼻甲及中鼻甲骨折、外移，盡量擴大鼻中隔近鼻頂部術野。按照需要設計黏膜瓣膜的大小和形狀，剝離同側鼻中隔或中鼻甲等處黏膜瓣，剝離完的黏膜瓣較之前會有回縮，故應盡量做大，制作好的黏膜瓣可以用生理鹽水紗條輕輕覆蓋，放在鼻底部備用。如果是嗅裂和前篩頂腦脊液鼻漏者直接向上反轉鼻中隔帶蒂的黏骨膜瓣進行修復。術中盡量選取鼻中隔增厚部分黏膜;也可將中鼻甲前上端穹窿處向后切開，于近篩頂側分離中鼻甲黏骨膜，中鼻甲根部骨折，使中鼻甲黏骨膜瓣帶蒂覆蓋漏口處。漏孔位于后篩頂時，需要切除上鼻甲，使中鼻甲的黏骨膜瓣經(jīng)由上鼻道覆蓋漏口。漏口較小呈裂縫狀者則用黏骨膜瓣覆蓋缺損處即可。漏孔較大者，可將鼻中隔及中鼻甲的黏骨膜瓣聯(lián)合應用，中間夾層可置入中鼻甲骨片、鉤突骨片、鼻中隔骨片及軟骨片等，以增強修補組織的堅固性。用納吸棉或止血貼、明膠海綿貼敷固定修補組織，必要時用耳腦膠再加固。鼻腔逐層填塞碘仿紗條。

2.2 術后處理

所有患者術后均采取半臥頭抬高位30°7天以上，嚴格避免用力咳嗽及打噴嚏，低鹽粗纖維飲食預防便秘；20%甘露醇250ml靜脈快速滴注每日1次降低顱內壓，共用7天；全身使用易通過血腦屏障的對G+球菌敏感及G-桿菌敏感的抗生素10～14天。同時觀察患者生命體征、鼻腔滲液情況及是否有頭疼等。碘仿紗條于術后14天取出。術后隨訪至少6個月。

3 典型病例

附1例典型病例介紹（雙側腦脊液鼻漏修補術）

患者男性，61歲，因雙側鼻腔持續(xù)性鼻塞2年伴左側鼻出血半天入院。有高血壓、糖尿病史10年，自行用藥控制，效果尚好。鼻內鏡檢查:雙側鼻腔均可見源自嗅裂區(qū)的新生物，呈息肉狀，延伸至總鼻道及后鼻孔，左側鼻腔可見彌漫性出血點，鼻竇冠狀位CT檢查見圖1、2，雙側篩頂骨質破壞，顱底與篩竇相通。采取全麻插管控制性降壓麻醉，先取部分腫塊送病理，后用彼岸動力系統(tǒng)吸除左側鼻腔腫物，將左側中鼻甲、左側上鼻甲外移，探查發(fā)現(xiàn)腫物來源于左側前顱底，切除腫物后見顱底骨質及硬腦膜有明顯缺損，大小約0.8cm×0.8cm，見有透明腦脊液搏動性滲出，清除漏點周圍黏膜，做出超過漏點骨性移植床，取大小約1.2cm×1.2cm的鼻中隔方形軟骨襯于缺損的硬腦膜與顱骨之間，切除左側上鼻甲，于左側中鼻甲前中部剪斷向外側骨折，分離內側黏骨膜至中鼻甲的游離緣，將游離的黏骨膜及中鼻甲瓣向中線方向牽拉平移，使其覆蓋顱底骨質缺損區(qū)，再用左側鼻中隔面靠近缺損區(qū)的帶蒂黏膜瓣加固，用止血貼及明膠海綿固定黏膜瓣，鼻腔逐層填塞碘仿紗條。右側鼻腔新生物處理同上，探查發(fā)現(xiàn)右側腫物也來源于右側前顱底，腫物切除后見顱底骨質及硬腦膜也有缺損，大小約0.3cm×0.3cm，見有透明腦脊液滲出，同上法用靠近缺損處的帶蒂鼻中隔黏膜瓣覆蓋缺損區(qū)，再用止血貼及明膠海綿固定，鼻腔填塞碘仿紗條。術中因腫物切除時出血較多，血壓下降，給予補液擴容不能升壓，后急行紅細胞6U及冰凍血漿850ml輸注，血壓回升滿意，手術順利結束。術后嚴格半臥位并予甘露醇、抗生素全身使用，碘仿紗條于術后14天取出，雙側篩頂顱底腦脊液鼻漏修補處已愈合。術后病理：左側鼻腔淋巴血管瘤型鼻息肉，右側鼻腔水腫型鼻息肉。術后隨訪7月見圖3、4，未見發(fā)生腦脊液鼻漏。

結果

11例患者術中發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏均即時給予修補，漏口均一次性修補成功，術后也未見腦膜炎、腦膿腫等顱內嚴重并發(fā)癥發(fā)生。鼻內鏡下觀察術腔缺損修復部位生長良好，轉移黏膜瓣均成活，鼻腔內黏膜瓣的供區(qū)也已上皮化。隨訪6月以上未見腦脊液鼻漏再發(fā)。

討論

腦脊液鼻漏分為外傷性和自發(fā)性兩種[1]，外傷性引起者90%是由頭部外傷引起，占全部頭面部外傷并發(fā)癥的2%，中青年男性多見；其次是醫(yī)源性損傷造成，如鼻內鏡鼻竇、鼻顱底手術、乳突手術等；很少部分是先天性和自發(fā)性鼻漏。腦脊液鼻漏可導致感染性腦膜炎、腦膿腫、氣顱等嚴重并發(fā)癥，少數(shù)可以自愈，但大多數(shù)都需要手術修補漏口。腦脊液鼻漏的治療包括保守治療和手術修補，常規(guī)先行保守治療，尤其是外傷性者；但如為醫(yī)源性損傷引起腦脊液鼻漏，應立即行修補。以往腦脊液鼻漏修補多由神經(jīng)外科醫(yī)生開顱手術，創(chuàng)傷大，手術成功率較低。自從1981年Wigand使用鼻內鏡進行腦脊液鼻漏修補術后[2]，其手術方式、修補方法和療效已得到鼻科學者和大部分神經(jīng)外科醫(yī)生的廣泛認同，成為腦脊液鼻漏的首選修補方法[3-6]。

經(jīng)鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術相比傳統(tǒng)開放手術優(yōu)點在于:有更加清晰的手術視野，漏口直觀可視，操作更加精準，手術并發(fā)癥大大減少，腦組織損傷機會減少，盡可能保留了鼻腔生理功能。鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術成功的關鍵在于掌握手術適應證、準確定位漏口，選擇恰當?shù)男扪a材料、修補方法及規(guī)范的術后處理。目前修補材料主要包括以下幾類：①非自體組織，如人工高分子材料，鈦金屬板等，生物材料如醫(yī)用膠、羥基磷灰石水泥等；②自體游離組織，包括大腿肌肉組織、闊筋膜及鼻黏膜瓣和鼻腔骨片等；③自體帶蒂組織，如帶蒂顳肌筋膜瓣、肌瓣，帶蒂鼻中隔、中鼻甲、鼻丘、上鼻甲黏膜瓣等。非自體組織因組織相容性較差，且易出現(xiàn)異物排異，目前應用較少。

近10余年興起的帶血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣[7，8]以及基于下鼻甲動脈為蒂的下鼻甲黏膜瓣[9]，有較強的抗感染能力，愈合比較迅速，也不需輔助顱面切口，是修復腦脊液鼻漏的理想材料。此類組織瓣的優(yōu)點是血供來源相對恒定、比較容易獲取且符合微創(chuàng)手術技術要求。但以上2種帶蒂黏膜瓣需要切取的鼻中隔黏膜或下鼻甲范圍比較大，適用于顱底腫瘤切除后較大或巨大顱底缺損修復[10，14]，而對于小的或較小顱底骨質缺損，則無需如此大的黏膜瓣，靠近缺損區(qū)局部小的帶蒂黏膜瓣即可修補成功，同時減少因切取大范圍黏膜瓣帶來鼻腔功能的副損傷。我們介紹的鼻內鏡術中即時腦脊液鼻漏修補術，所采用的靠近顱底骨質缺損區(qū)任意帶蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等自體材料，優(yōu)點如下：取材方便、愈合較快、不易壞死、成功率高，適合于不同大小和部位的腦脊液鼻漏修補。當然任意帶蒂黏膜瓣也有其缺點，如取材后導致的新創(chuàng)面區(qū)易結痂；黏膜瓣會有所回縮，故術中取黏膜瓣要盡可能大于缺損區(qū)；另外，黏膜瓣移植后要注意防止移位，在黏膜瓣表面覆蓋止血貼、明膠海綿等，必要時再用耳腦膠固定。最后碘仿紗條分層填塞鼻腔。任意帶蒂黏膜瓣與游離筋膜瓣及人工材料相比具有一定的優(yōu)勢，可以提高成功率。國外文獻報道常規(guī)修補方法的成功率為90%左右，或者更低。我們采用任意帶蒂黏膜瓣等自體組織即時鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏，顯著提高了修補成功率;與帶血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣相比，具有供區(qū)小、鼻腔黏膜損傷較小等優(yōu)點。在鼻中隔黏膜瓣蒂在前和在后的選擇上，我們的方法是：顱底篩板缺損相對較大時選用蒂在后，便于切取較大黏膜瓣;篩板缺損較小時，選用蒂在前的黏膜瓣，因其操作方便[11]。

腦脊液鼻漏修補術后規(guī)范化的護理及用藥也很重要。常用頭抬高30°平臥體位，低鹽、高纖維、高蛋白飲食，預防便秘及用力咳嗽、噴嚏等。甘露醇每日靜脈滴注以降低顱內壓。國外有報道術后采用腰大池引流控制顱內壓[12，13]，我們認為該方法并非必需，因為既增加了創(chuàng)傷，又有腦脊液感染可能，本文11例患者均未采用該法，均一期愈合，與國內外其他報道相近。術后尚需使用足量、有效抗菌藥物預防和控制局部以及顱內感染。11例患者術后均隨訪6個月以上，經(jīng)鼻內鏡復查修補效果滿意。

綜上，鼻腔任意帶蒂黏膜瓣在鼻內鏡下取材方便，便于固定，帶蒂的移植組織瓣血供豐富易于存活，腺體的分泌功能因相同的組織結構能得以保證，且有效避免鼻腔干燥等不適癥狀發(fā)生。具有損傷小、成功率高以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[15]，是腦脊液鼻漏經(jīng)鼻內鏡修復術的良好材料。不足之處：首先該方法對顱底大范圍缺損修復仍需結合顳肌及其筋膜或腹部脂肪、帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣等進行修補；其次如腦脊液鼻漏發(fā)生在額竇內板區(qū)域時，鼻內鏡下手術視野暴露有一定的局限性，需改為眉弓入路修補；再次本文中介紹病例均為鼻內鏡鼻腔、鼻竇、鼻顱底手術中發(fā)生的腦脊液鼻漏即行修補術，沒有頭部外傷導致或自發(fā)性鼻漏等性質病例，也有待以后進一步補充完善及探討。