加速康復(fù)外科在腹部腫瘤外科的應(yīng)用

李健森 綜述 趙洪偉 審校

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為加速患者康復(fù)，在圍手術(shù)期采用的一系列經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者在心理和生理上的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。腹部惡性腫瘤常見(jiàn)且死亡率較高，病情和治療方案復(fù)雜，手術(shù)仍是最主要的治療手段。在過(guò)去十年中，建立了一系列腹部腫瘤圍手術(shù)期的ERAS措施，旨在維持患者的生理功能，優(yōu)化恢復(fù)，減少患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。目前，ERAS在臨床上得到廣泛應(yīng)用，本文將就ERAS的發(fā)展?fàn)顩r和基本內(nèi)容，特別是在腹部腫瘤外科的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 ERAS的發(fā)展概況

在1997年發(fā)表的《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，丹麥的Kehlet 教授首次提出了加速康復(fù)外科概念［1］，F(xiàn)earon 和Ljungqvist 教授于2001年成立ERAS研究小組，并在2010年建立加速康復(fù)協(xié)會(huì)。該協(xié)會(huì)由外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生組成，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和最佳圍手術(shù)期治療證據(jù)累積［1］，制定了一個(gè)由20個(gè)項(xiàng)目組成的ERAS協(xié)議。2006年，在南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士等人的率領(lǐng)下，ERAS 概念引入中國(guó)，并在胃腸外科、泌尿外科、普外科等臨床科室進(jìn)行廣泛實(shí)踐，取得了顯著成效。

ERAS 是通過(guò)一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同效果，代表一種理念，其核心原則是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激。ERAS是多學(xué)科協(xié)作下產(chǎn)生的最佳結(jié)果，將外科、麻醉和護(hù)理等學(xué)科的最新研究成果完美地融合，形成一種集成的創(chuàng)新理念，代表著一種優(yōu)化的臨床路徑。該理念對(duì)患者在整個(gè)圍手術(shù)期的每個(gè)步驟進(jìn)行識(shí)別、劃分和適應(yīng)，以促進(jìn)從術(shù)前評(píng)估到出院直至康復(fù)的有效和安全進(jìn)程。

2 ERAS的主要內(nèi)容

ERAS 協(xié)議將圍術(shù)期分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段，重點(diǎn)是術(shù)前咨詢(xún)，優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)，規(guī)范無(wú)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少電解質(zhì)和液體失衡，盡可能使用微創(chuàng)手段，促進(jìn)早期活動(dòng)和進(jìn)食等［2］（表1）。

2018年，中國(guó)專(zhuān)家組以循證為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以學(xué)科合作為模式，以具體術(shù)式為內(nèi)涵，制訂了《加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南》。該指南在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)層面，促進(jìn)了在中國(guó)臨床實(shí)踐中更加規(guī)范和正確地應(yīng)用ERAS［3］。以下為ERAS 的核心項(xiàng)目及措施。

表1 ERAS協(xié)議的核心項(xiàng)目

2.1 術(shù)前部分

1）術(shù)前宣教：針對(duì)不同患者，采用卡片、多媒體、展板等形式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過(guò)程，緩解患者焦慮、恐懼及緊張情緒，增加依從性。

2）術(shù)前戒煙、戒酒：一般推薦術(shù)前戒酒4周，戒煙2周。

3）術(shù)前訪(fǎng)視與評(píng)估：術(shù)前應(yīng)全面篩查患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，將患者調(diào)整至最佳狀態(tài)。

4）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療：術(shù)前應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者行營(yíng)養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，一般時(shí)間為7～10天。

5）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不推薦常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以減少患者液體及電解質(zhì)丟失。

6）術(shù)前禁食禁飲：有研究［4］表明，縮短術(shù)前禁食時(shí)間，有利于減少患者術(shù)前的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，甚至可以縮短術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常是在術(shù)前10 h 飲用碳水化合物飲品800 mL，術(shù)前2 h飲用≤400 mL。

2.2 術(shù)中部分

1）預(yù)防性抗生素的使用：預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)針對(duì)需氧菌和厭氧菌；應(yīng)在切開(kāi)皮膚前30～60 min 輸注完畢；單一劑量與多劑量方案效果相同。

2）麻醉方法的選擇：全身麻醉、硬膜外阻滯以及兩者聯(lián)合均可。短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫(kù)溴胺、順式阿曲庫(kù)銨等。

3）麻醉深度監(jiān)測(cè)：以腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)麻醉深度維持，避免麻醉過(guò)深，或麻醉過(guò)淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉。

4）圍手術(shù)期容量管理：以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的理念及措施指導(dǎo)液體治療。術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過(guò)度及不足。應(yīng)盡可能減少液體的轉(zhuǎn)移，預(yù)防措施包括避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)前口服碳水化合物飲品、減少腸道操作、微創(chuàng)手術(shù)及減少血液丟失等。

5）術(shù)中呼吸管理：以維持有效通氣量及氧合、促進(jìn)早期拔管為目標(biāo)。術(shù)中推薦采用肺保護(hù)性通氣策略。

6）術(shù)中體溫管理：術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)等，維持患者中心體溫不低于36℃。

7）手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量：根據(jù)患者、手術(shù)及術(shù)者的技術(shù)等狀況，可選擇腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)或開(kāi)放手術(shù)等。提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，以減小創(chuàng)傷應(yīng)激。

2.3 術(shù)后部分

1）術(shù)后疼痛管理：遵循多模式鎮(zhèn)痛的原則，阿片類(lèi)藥物、非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（NAIDS）、切口局部浸潤(rùn)麻醉、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等均是多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。目標(biāo)：有效的運(yùn)動(dòng)痛控制，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）≤3分；較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率；加速患者術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動(dòng)。

2）術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療：術(shù)后惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡＜50歲、女性、非吸煙者、暈動(dòng)病或術(shù)后惡心嘔吐（PONV）病史以及術(shù)后給予阿片類(lèi)藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線(xiàn)用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（4～8 mg）。術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間以及口服碳水化合物等對(duì)預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐有一定幫助。

3）鼻胃管、引流管、導(dǎo)尿管：擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓，不推薦對(duì)腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管（存在吻合口漏的危險(xiǎn)因素除外）。若有特殊情況須留置，建議在麻醉清醒前拔除。術(shù)后1～2天盡早拔除導(dǎo)尿管。

4）預(yù)防腸麻痹：措施包括多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類(lèi)藥物用量、控制液體入量、微創(chuàng)手術(shù)、盡量減少留置鼻胃管和腹腔引流管、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等。

5）術(shù)后飲食：擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口攝食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)，可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

6）術(shù)后早期下床活動(dòng)：術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動(dòng)，無(wú)須去枕平臥6 h；術(shù)后第1天即可開(kāi)始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。

7）出院基本標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)制定以保障患者安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)，如恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑，無(wú)須靜脈輸液治療，口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛，傷口愈合佳且無(wú)感染跡象，器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)，患者同意出院。

8）隨訪(fǎng)及結(jié)果評(píng)估：ERAS 的臨床隨訪(fǎng)至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30天。

3 ERAS在腹部外科中的應(yīng)用現(xiàn)況

3.1 ERAS在不同腹部外科的應(yīng)用

在結(jié)直腸手術(shù)中，對(duì)ERAS進(jìn)行了較為廣泛的研究。一項(xiàng)多中心研究比較了4組分別接受ERAS和常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)的患者［5］，結(jié)果顯示ERAS 和腹腔鏡手術(shù)結(jié)合可顯著地改善術(shù)后恢復(fù)。隨后的薈萃分析指出，與非手術(shù)患者比較，在接受ERAS的患者中，死亡率降低40%～50%，住院時(shí)間縮短2～3天。據(jù)此，Greco等［6］得出結(jié)論，結(jié)直腸外科圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)的治療原則無(wú)法與ERAS進(jìn)行比較，從目前獲得的證據(jù)判斷，需要制定新的策略來(lái)推動(dòng)ERAS協(xié)議在全球范圍內(nèi)的實(shí)施。此外，還有研究表明，ERAS和腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合有助于縮短住院時(shí)間并消除并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素［7］。更重要的是，該方案同樣適用于結(jié)腸癌和直腸癌手術(shù)，能達(dá)到相同的預(yù)期效果［8］。目前，在結(jié)直腸手術(shù)中，ERAS 方案是公認(rèn)的最佳治療方案，短時(shí)間內(nèi)觀(guān)念不太可能發(fā)生改變。

ERAS在胃部手術(shù)中的應(yīng)用仍在研究中［9］。Yu等［10］對(duì)400例患者進(jìn)行的薈萃分析顯示，接受?chē)中g(shù)期ERAS的患者術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間和費(fèi)用均明顯減少。2015年的一項(xiàng)薈萃分析（包括7個(gè)臨床試驗(yàn)和524例患者）和2018年完成的薈萃分析得到了同樣結(jié)果，ERAS降低術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平，提高了生存質(zhì)量［11］。由于這門(mén)學(xué)科的局限性，需要進(jìn)一步的大型多中心研究來(lái)驗(yàn)證上述研究結(jié)果。特別是胃手術(shù)中引流管的使用，因不符合ERAS協(xié)議，曾出現(xiàn)過(guò)爭(zhēng)議。然而，對(duì)1996年至2014年進(jìn)行的全胃切除術(shù)或次全胃切除術(shù)進(jìn)行同步監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)支持引流系統(tǒng)對(duì)發(fā)病率和死亡率的影響，也沒(méi)有影響滲漏的診斷和處理［12］。除此之外，與傳統(tǒng)或晚期進(jìn)食相比較，術(shù)后早期進(jìn)食與住院時(shí)間短有關(guān)，但與臨床相關(guān)并發(fā)癥的增加無(wú)關(guān)［13］。

在肝臟外科手術(shù)中，研究結(jié)果顯示ERAS發(fā)揮了有益作用，許多中心已開(kāi)始應(yīng)用ERAS。Wong-Lun-Hing 等［14］在研究中指出，目前的肝臟手術(shù)臨床實(shí)踐已經(jīng)涵蓋了現(xiàn)代圍手術(shù)期治療方案的數(shù)個(gè)項(xiàng)目，但仍有必要進(jìn)一步優(yōu)化、標(biāo)準(zhǔn)化并進(jìn)行更廣泛的研究。2016年出版的《肝臟外科圍手術(shù)期治療指南》是朝著標(biāo)準(zhǔn)化邁出的重要一步［15］。值得注意的是，越來(lái)越多的包括隨機(jī)前瞻性臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果證實(shí)，ERAS學(xué)科在外科中有重要的地位。盡管上述的試驗(yàn)并未納入足夠多的受試者，但這些研究所提供的有力證據(jù)證明了ERAS的臨床安全性和有效性，甚至在肝大部切除手術(shù)中也是如此［16-17］。

Lassen 等［18］在胰十二指腸切除術(shù)中關(guān)于ERAS研究證實(shí)了ERAS 在胰腺外科手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。而Perinel 等［19］通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，雖仍需要大規(guī)模、多中心隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證，但完全可在不影響患者安全的情況下在胰腺外科手術(shù)中應(yīng)用ERAS 協(xié)議。由于能證明該手術(shù)對(duì)癌癥患者安全性的證據(jù)比較有限［20-21］，ERAS 在圍繞微創(chuàng)胰腺手術(shù)中的應(yīng)用似乎是最令人擔(dān)憂(yōu)的問(wèn)題之一。與肝外科一樣，近期的高質(zhì)量試驗(yàn)結(jié)果為胰腺外科手術(shù)中ERAS 的實(shí)施提供了新的證據(jù)。Takagi 等［22］的研究結(jié)果表明，ERAS 應(yīng)用于胰腺手術(shù)后，患者的并發(fā)癥和再入院率顯著降低，生存質(zhì)量得到改善。值得注意的是，胰腺手術(shù)容易發(fā)生特定的并發(fā)癥，如胃排空延遲或胰瘺形成等，嚴(yán)重影響術(shù)后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)的依從性。

3.2 ERAS在特殊人群腹部外科中的應(yīng)用

隨著步入老齡化社會(huì)，老年患者逐漸增多，納入16項(xiàng)研究、5 965例患者的薈萃分析表明，ERAS應(yīng)用于老年患者同樣安全，患病率和死亡率與年輕患者相似［23］。Lohsiriwat等［24］研究發(fā)現(xiàn)，在年齡＜75歲和年齡≥75 歲患者之間，應(yīng)用ERAS 的術(shù)后恢復(fù)情況無(wú)顯著性差異。盡管如此，ERAS強(qiáng)調(diào)老年人應(yīng)積極參與和嚴(yán)格遵守協(xié)議。一項(xiàng)納入513例患者的依從性研究中，包括311例年輕患者和202例老年患者。該研究結(jié)果顯示，年輕患者與老年患者的總體依從性分別是78%與74%。術(shù)前方案的遵守率分別是100%與100%，術(shù)中方案的依從性分別是80%與80%，術(shù)后方案的依從性分別是72%與69%。盡管老年患者存在更多的并發(fā)癥，殘疾評(píng)分較低，并且需要更多的急診手術(shù)，但在三個(gè)階段中的任一階段，兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在尿潴留和術(shù)后腸梗阻方面未觀(guān)察到顯著性差異［25］。隨著患者依從性的增加，并發(fā)癥相應(yīng)減少，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用也隨之降低［26-27］。有研究表明，當(dāng)患者依從性達(dá)到70%時(shí)，結(jié)腸直腸手術(shù)的短期和長(zhǎng)期結(jié)果均顯著改善［28］。Kisialeuski等［29］也支持在老年患者中實(shí)施ERAS原則，研究結(jié)果表明，即使在更高美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)的情況下，縮短手術(shù)時(shí)間，并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥或再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

在急癥手術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥和長(zhǎng)期住院仍然是主要問(wèn)題，ERAS并不能在所有情況下均得到有效實(shí)施（如術(shù)前飽腹?fàn)顟B(tài)、不能進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)、需要插尿管等）。Lohsiriwat等［30］對(duì)接受ERAS方案和接受傳統(tǒng)方案的患者進(jìn)行對(duì)照研究，探索在緊急結(jié)直腸手術(shù)中實(shí)施ERAS方案的可行性。該研究結(jié)果顯示，在實(shí)施基本ERAS 的患者中，住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間和恢復(fù)正常飲食時(shí)間均有所縮短，30 天內(nèi)再入院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥未增加。提示在結(jié)直腸外科急診手術(shù)中選擇性實(shí)施ERAS項(xiàng)目是可行且有效的。

在部分胃腸道急診手術(shù)中，Gonenc 等［31］的研究結(jié)果證實(shí)了使用ERAS的安全性，在47例消化性潰瘍穿孔急診患者的手術(shù)中，ERAS顯著縮短了患者住院時(shí)間。Wisely 等［32］對(duì)ERAS 方案在腹部外科急診手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行研究，在應(yīng)用ERAS的370例患者中，留置導(dǎo)尿管、引流管時(shí)間、泌尿道感染、尿潴留和胸部感染方面均明顯改善。雖然研究結(jié)果支持在腹部急診手術(shù)中實(shí)施ERAS，但僅部分ERAS 指南得到實(shí)施。Paduraru 等［33］的研究結(jié)果提示，在ERAS 指南范圍內(nèi)接受治療的患者，其術(shù)后并發(fā)癥較少且住院時(shí)間縮短，死亡率相似或更低。盡管在急癥情況下應(yīng)用ERAS 可行且有效，但需要對(duì)ERAS 協(xié)議的部分內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)尚需進(jìn)一步研究，以確定其在降低主要并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率方面的作用。

4 結(jié)語(yǔ)

ERAS的作用已得到大量研究的證實(shí)，可減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷、應(yīng)激和并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短平均住院時(shí)間，降低住院總費(fèi)用，在節(jié)約醫(yī)療資源的同時(shí)改善了醫(yī)患關(guān)系［34］。作為一種可合理有效優(yōu)化臨床路徑的新理念，ERAS的優(yōu)越性已被世界眾多專(zhuān)家學(xué)者認(rèn)可，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用得到積極推廣。自2005年以來(lái)，多個(gè)ERAS協(xié)會(huì)為各專(zhuān)業(yè)和學(xué)科制定了20條有關(guān)ERAS協(xié)議的外科和圍手術(shù)期指導(dǎo)方案［35-37］。這些方案確保了指南的一致性和持續(xù)更新，為多個(gè)外科專(zhuān)科的圍手術(shù)期治療提供了指導(dǎo)。

ERAS 的發(fā)展是學(xué)習(xí)和積累的過(guò)程，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在不斷學(xué)習(xí)中掌握其本質(zhì)、內(nèi)涵和發(fā)展規(guī)律，在臨床實(shí)踐中不斷積累總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為患者快速康復(fù)再奏佳音。