針刺聯(lián)合金剛烷胺治療重度顱腦損傷昏迷患者的促醒效果及對血清SOD、NO的影響

楊啟軍 ，白如玉 ，王江飛 ，韓文棟 ，張大海 ，盧廣宇 ，張秀梅 ，劉輝

(1.河北省大廠縣人民醫(yī)院，河北 065300；2.河北省三河市醫(yī)院，三河 065200；3.北京天壇醫(yī)院，北京 100070；4.河北省廊坊市人民醫(yī)院，廊坊 065000)

重度顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是由外界暴力(交通事故、高空墜落等)直接或間接作用于頭部所致的一種常見的神經(jīng)外科危急重癥，常可引起嚴(yán)重的昏迷[1]。約 14% STBI患者在急救處理后仍處于昏迷或持續(xù)植物狀態(tài)，這類患者有較高的致殘率、致死率，其死亡率與昏迷持續(xù)時間呈正相關(guān)[2]。此外，STBI昏迷可引起一系列并發(fā)癥，明顯減緩患者康復(fù)進程，降低其生存質(zhì)量，給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。金剛烷胺作為多巴胺受體激動劑，可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺的合成、釋放、再攝??；又作為N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體拮抗劑，可加速NMDA通道關(guān)閉，發(fā)揮神經(jīng)保護作用[4]。因此在歐美醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，金剛烷胺常用于STBI昏迷的治療，可促進患者意識恢復(fù)，有較好的促醒療效。但由于 STBI昏迷患者的病情較重，單純以西藥治療，療效有限，恢復(fù)較慢[5]。尋找有效的補充替代療法與西藥聯(lián)合運用以提升促醒效果，是STBI昏迷治療的研究熱點。從中醫(yī)學(xué)角度觀之，STBI與中風(fēng)在病位、病機上有許多類似和相通之處。而針刺作為補充替代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，有活血通絡(luò)、平衡陰陽、調(diào)神醒腦之效，臨床上廣泛用于中風(fēng)病康復(fù)治療[6]。到目前為止，針刺治療 STBI昏迷的臨床報道及相關(guān)機制研究仍較為稀少。因此，本研究采用針刺聯(lián)合金剛烷胺治療STBI昏迷患者，與單純金剛烷胺治療作對比，觀察其促醒效果及對血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase， SOD)、一氧化氮(nitric oxide， NO)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月河北省大廠縣人民醫(yī)院收治的60例STBI昏迷患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男18例，女12例；年齡61～75歲，平均(68±4)歲；交通事故25例，高空墜傷3例，其他2例。觀察組中男16例，女14例；年齡59～74歲，平均(68±4)歲；交通事故27例，高空墜傷2例，其他1例。兩組患者性別、年齡及致傷原因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《顱腦創(chuàng)傷性昏迷診斷與治療》[7]STBI昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①明確的顱腦外傷史，并經(jīng)顱腦CT或MRI確認(rèn)為廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、腦內(nèi)血腫等；②顱腦損傷后昏迷12 h以上。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，證型為實證，顱腦外傷后不省人事，神昏譫妄，昏憒不醒。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜75歲；③神志昏迷，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale， GCS)評分為4～8分；④患者家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①生命體征不穩(wěn)定者；②妊娠婦女；③既往有其他腦部疾病者；④癲癇發(fā)作頻繁，未得到良好控制者；⑤對金剛烷胺過敏者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗期間病情嚴(yán)重惡化者；②試驗期間，患者家屬放棄治療或中途轉(zhuǎn)院；③資料數(shù)據(jù)不全而影響療效判定者。

2 治療方法

兩組均予吸氧、吸痰、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱內(nèi)壓、補液、補充能量、抗感染、預(yù)防癲癇發(fā)作等常規(guī)基礎(chǔ)治療。

2.1 對照組

在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予金剛烷胺(江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H32023575)口服治療。第1～2周，每次100 mg，每日2次；第3周，每次150 mg，每日2次；第4周，每次200 mg每日2次。共服用4周。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，予調(diào)神針法治療[9]。取四神聰、神庭、印堂、素髎、合谷(雙)、太沖(雙)。選用0.25 mm×25 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。患者取仰臥位，暴露局部皮膚。四神聰沿皮向百會刺 0.5～0.8寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法，捻轉(zhuǎn)頻率為每分鐘200次；神庭沿皮向前平刺0.3～0.5寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法，捻轉(zhuǎn)頻率為每分鐘 200次；印堂提捏向下平刺，進針0.3～0.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法；素髎針尖向上斜刺0.3～0.5寸，采用強刺激的雀啄法，以患者流出生理性眼淚為佳；合谷、太沖直刺0.5～0.8寸，施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法。留針40 min，每10 min行針1次。每日針刺1次，連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 GCS評分

在治療前、治療后對患者進行GCS評分。GCS反映患者的昏迷程度，包括睜眼反應(yīng)、肢體運動和語言反應(yīng)3方面，分值3～15分，8分以下為昏迷。GCS評分越低，昏迷程度越重[10]。

3.1.2 蘇醒率

以GCS評分≥10分為蘇醒的標(biāo)準(zhǔn)，評估并記錄兩組患者治療結(jié)束后的蘇醒率[11]。

3.1.3 腦灌注指標(biāo)

在治療前、治療后對患者進行CT全腦灌注成像檢測，記錄腦血流量(cerebral blood flow， CBF)、腦血容量(cerebral blood volume， CBV)、對比劑平均通過時間(mean transit time， MTT)及對比劑峰值時間(time to peak， TTP)的水平。

3.1.4 實驗室指標(biāo)

在治療前、治療后抽取兩組患者的清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清SOD水平，采用硝酸還原酶法測定血清NO水平。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，自身比較采用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后GCS評分比較

由表1可知，兩組患者治療前GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后GCS評分均升高(P＜0.05)，且觀察組GCS評分明顯高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后GCS評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后GCS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間images/BZ_40_1957_1440_2098_1489.png對照組 30 治療前 6.37±1.22治療后 8.60±1.251)觀察組 30 治療前 6.03±1.47治療后 10.70±1.461)2)

3.3.2 兩組蘇醒率比較

由表2可知，對照組蘇醒率為36.7%，觀察組蘇醒率為 70.0%，觀察組蘇醒率明顯高于對照組(χ2=6.69，P＜0.05)。

表2 兩組蘇醒率比較 (例)

3.3.3 兩組治療前后腦灌注指標(biāo)比較

由表 3可知，兩組治療前 CBF、CBV、MTT及 TTP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后CBF、CBV 均升高(P＜0.05)，MTT、TTP 均降低(P＜0.05)；觀察組CBF、CBV、MTT及TTP優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

3.3.4 兩組治療前后血清SOD、NO水平比較

由表4可知，兩組治療前血清SOD、NO水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清SOD水平明顯升高(P＜0.05)，NO水平明顯降低(P＜0.05)；觀察組血清SOD、NO水平優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后腦灌注指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后腦灌注指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 CBF(mL/100 g·min) CBV(mL/100 g) MTT(s) TTP(s)對照組 30 治療前 23.57±3.50 1.44±0.17 7.66±0.91 19.10±1.92治療后 27.29±3.991) 1.96±0.291) 6.53±0.851) 16.56±1.561)觀察組 30 治療前 25.32±4.17 1.51±0.16 7.56±0.93 18.86±1.69治療后 32.87±5.091)2) 2.55±0.311)2) 5.39±0.631)2) 14.99±1.511)2)

表4 兩組治療前后血清SOD、NO水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清SOD、NO水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間images/BZ_41_673_946_842_995.pngimages/BZ_41_957_946_1013_995.pngμimages/BZ_41_1035_946_1147_995.png對照組 30 治療前 82.66±9.71 104.86±11.67治療后 90.45±6.051) 85.55±8.971)觀察組 30 治療前 85.14±7.89 100.75±11.94治療后 99.34±5.091)2) 72.05±6.631)2)

4 討論

昏迷是STBI較為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。其主要是由于嚴(yán)重頭部外傷直接造成腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其廣泛投射通路的損傷，使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，不能維持患者覺醒狀態(tài)，或造成大腦皮層受損，使覺醒狀態(tài)消失，發(fā)為昏迷[14-15]。腦神經(jīng)元損傷是 STBI昏迷的主要病理表現(xiàn)，其損傷程度直接決定了STBI昏迷患者的預(yù)后。STBI患者在昏迷狀態(tài)下，腦組織缺血缺氧一直未得到糾正，代謝毒性氧自由基、炎性介質(zhì)生成，影響腦組織能量代謝，致腦水腫、血腦屏障通透性增加，使神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)缺乏；此外，腦組織的缺血缺氧亦會影響 5-羥色胺、乙酰膽堿等網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)遞質(zhì)的合成，以影響其正常功能[16]。

近年研究提示，SOD對腦組織、腦神經(jīng)細(xì)胞有保護作用，可促進STBI昏迷患者的覺醒。SOD是機體內(nèi)一種重要的抗氧化酶，能有效清除自由基，維持細(xì)胞氧化還原穩(wěn)態(tài)。SOD可促使過氧化物游離基轉(zhuǎn)化成過氧化氫和氧，從而清除炎癥過程中伴隨產(chǎn)生的過氧化物游離基，體現(xiàn)強大的抗炎作用；SOD還具有調(diào)脂、降脂作用，預(yù)防動脈粥樣硬化，減少心腦血管疾病發(fā)生幾率[17]。因此適量的血清SOD水平對腦組織、腦神經(jīng)細(xì)胞有保護作用。在腦出血、腦梗死、昏迷等腦部疾病發(fā)生時，SOD水平明顯下降，氧化還原穩(wěn)態(tài)失調(diào)，氧自由基蓄積，對腦神經(jīng)元造成傷害；而對血清SOD水平進行糾正后，患者臨床癥狀均有不同程度的緩解[18-19]。可見，血清SOD水平降低是STBI昏迷發(fā)生的危險因素，提升血清SOD水平可改善STBI昏迷患者的預(yù)后，促進覺醒。

NO是常用的氧化應(yīng)激指標(biāo)，體現(xiàn)機體氧化應(yīng)激水平。NO主要通過以下兩條途徑發(fā)揮氧化損傷作用，引起神經(jīng)細(xì)胞損傷或死亡，①抑制線粒體功能及糖酵解過程，造成能量代謝障礙；②降低脫氧核糖核酸合成，導(dǎo)致自由基生成，增加血管通透性，促進腦組織水腫、炎癥反應(yīng)[20]。研究表明，腦梗、缺血再灌注損傷等發(fā)生后，患者或動物模型的血清 NO水平隨之升高，且與疾病輕重呈現(xiàn)明顯相關(guān)性，經(jīng)有效治療后，NO水平亦會明顯降低[20-21]。因此，檢測血清NO水平對于評估STBI昏迷患者的病情、預(yù)后有重要價值。

STBI昏迷屬中醫(yī)學(xué)“神昏”“昏憒”等范疇。STBI昏迷早期實證居多。跌破撞擊，頭顱遭受損傷，造成腦髓、血脈受損，血溢脈外成瘀，血瘀氣滯，清竅閉阻，神無所依，陷入昏迷[22]。故中醫(yī)治療應(yīng)以活血祛瘀、醒腦開竅為要，調(diào)氣血，和陰陽。

調(diào)神針法由廣州中醫(yī)藥大學(xué)莊禮興教授首先提出，其可通過“調(diào)神”調(diào)理受損臟腑氣機，氣順則血行，血行而不留瘀，再配合醒腦之刺激手法，廣泛用于危急重癥的治療，屢獲良效。且昏迷病位在腦，“腦為元神之府”，故調(diào)神針法在STBI昏迷的促醒治療中亦具有重要作用。所取穴位中，四神聰位于巔頂，有鎮(zhèn)靜安神、清利頭目、醒腦開竅之效，主治頭部、腦部疾??；神庭、印堂均位于前額部，屬督脈，神庭為腦神之宅、保身之堂，二穴均有寧神醒腦、清利頭目之效；素髎位于鼻尖，督脈穴是急救要穴，刺之可激發(fā)經(jīng)氣、疏經(jīng)通絡(luò)、通督利腦，使腦髓得氣血榮養(yǎng)而復(fù)聰；合谷、太沖為四關(guān)穴，二穴相配可調(diào)和氣血陰陽，升降結(jié)合，疏通全身氣機。以上諸穴相配，共奏調(diào)神醒腦、行氣活血之功。針刺手法強調(diào)“氣至而有效”，對促醒效果起關(guān)鍵促進作用。故操作時刺激量宜大，如針刺素髎以流出生理性眼淚為佳，頭部穴位捻轉(zhuǎn)瀉法的頻率應(yīng)達(dá)到200次/min[23]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后GCS評分均升高，觀察組 GCS評分明顯高于對照組；觀察組蘇醒率高于對照組；兩組治療后CBF、CBV均升高，MTT、TTP均降低，觀察組CBF、CBV、MTT及TTP優(yōu)于對照組；兩組治療后血清SOD水平明顯升高，NO水平明顯降低，觀察組血清SOD、NO水平優(yōu)于對照組。這提示，針刺聯(lián)合金剛烷胺治療STBI昏迷可明顯改善患者昏迷程度，提升蘇醒率，增強腦血流灌注，其作用機制可能與調(diào)節(jié)患者血清SOD、NO水平有關(guān)。