跗骨竇“八”字形切口入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果

吳廷江

(遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院 骨二科, 遼寧 葫蘆島, 125000)

跟骨骨折是臨床常見的足部骨折，約占跗骨骨折的60%、足部骨折的30%和全身骨折的2%[1-2], 多見于青壯年，男性多于女性。跟骨骨折多是由于從高處意外跌落，足跟著地，使得足跟部遭受突然垂直暴力的能量損傷，造成跟骨壓縮或劈裂傷，患者表現(xiàn)為患處軟組織腫脹和瘀血，足跟部畸形，疼痛明顯，行走困難。跟骨具有獨特的解剖結(jié)構(gòu)和承重功能，故骨折時多為爆裂骨折和粉碎骨折，常累及關(guān)節(jié)面，對于移位嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，尤其是SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，若處理不當可導致距下關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥，增大致殘風險。經(jīng)典外側(cè)“L”形切口復位鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的公認有效手段，臨床應(yīng)用廣泛，手術(shù)技術(shù)成熟，遠期并發(fā)癥少，患者足部功能恢復效果滿意。但外側(cè)“L”形切口入路內(nèi)固定術(shù)也存在明顯不足，如手術(shù)較為粗放，切口并發(fā)癥較多等[3-4]。經(jīng)跗骨竇入路切開復位內(nèi)固定術(shù)是近些年治療跟骨骨折的新式入路手術(shù)，本研究回顧性分析了82例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料，旨在探討跗骨竇“八”字形切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月—2018年12月本院診治的82例跟骨骨折患者的臨床資料。納入標準: ① 患者入院后經(jīng)過骨折原因詢問、體征檢查和X線或CT影像學檢查確診單側(cè)閉合新鮮跟骨骨折，年齡20～70歲，骨折Sanders分型為Ⅱ型或Ⅲ型; ② 患者成功接受切開復位內(nèi)固定治療，均保留完整的臨床手術(shù)資料和術(shù)后至少12個月的隨訪資料。排除標準: ① 合并嚴重的軟組織感染征象或其他骨折者; ② 骨折前下肢功能不全或骨折部位合并嚴重皮膚疾病者; ③ 合并嚴重內(nèi)科疾病者。將82例按手術(shù)入路方法的不同，分為微創(chuàng)組(n=37)和常規(guī)組(n=45)。微創(chuàng)組男23例，女14例; 年齡23～68歲，平均(45.47±8.05)歲; 骨折Sanders分型為Ⅱ型24例，Ⅲ型13例; 骨折患側(cè)為左側(cè)17例，右側(cè)20例; 骨折原因為交通意外傷16例，意外跌落傷14例，其他7例。常規(guī)組男29例，女16例; 年齡22～70歲，平均(45.62±8.12)歲; 骨折Sanders分型為Ⅱ型31例，Ⅲ型14例; 骨折患側(cè)為左側(cè)23例，右側(cè)22例; 骨折原因為交通意外傷20例，意外跌落傷17例，其他8例。2組患者上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均接受跟骨軸位、側(cè)位X線片、CT掃描和三維重建等檢查，評估骨折程度和關(guān)節(jié)面受累程度，給予甘露醇靜脈滴注脫水消腫、抬高患肢、制動和患足冷敷等基礎(chǔ)處理，待腫脹消退后進行手術(shù)?；颊呷?cè)臥位，患肢在上，采用硬膜外麻醉，均由同組骨傷科和麻醉科醫(yī)療人員實施手術(shù)。① 常規(guī)組: 采用經(jīng)典外側(cè)“L”形切口復位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，常規(guī)做“L”形外側(cè)切口，切口長約15 cm, 用3枚直徑2 mm的克氏針插入距骨、骰骨和外踝尖部，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)面，復位距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，恢復關(guān)節(jié)面對位。在跟骨關(guān)節(jié)打入直徑3.0 mm克氏針，在C臂機透視跟骨軸位下，通過牽引和內(nèi)外翻恢復滿意的跟骨高度，暴露跟骨后關(guān)節(jié)面，通過撬撥恢復跟骨Bohler角和Gissane角，通過手法擠壓恢復跟骨寬度，用克氏針臨時固定，然后選擇合適解剖鎖定鋼板緊貼跟骨外側(cè)壁，用鎖定螺釘加壓固定，拔出臨時固定的克氏針，切口皮下負壓引流，沖洗并逐層縫合，以彈力繃帶包扎。② 微創(chuàng)組: 采用跗骨竇“八”字形切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前用美藍在手術(shù)部位進行“八”字形切口標記，術(shù)中操作者在助手協(xié)助下用直徑約4 mm克氏針在跟骨結(jié)節(jié)處行跟骨牽引，恢復跟骨高度，然后手法擠壓恢復跟骨寬度。于外踝尖下約1 cm處做長度約4 cm的弧形切口，依次切開皮膚和皮下層，操作時注意保護腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)分支。將腓骨長短肌腱鞘向下牽開，清除跗骨竇內(nèi)軟組織，顯露距下關(guān)節(jié)面，直視下撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，恢復距下關(guān)節(jié)面平整, C臂機透視示復位滿意后用克氏針臨時固定復位的骨塊。然后在跟骨后外側(cè)面移行處做長度約4 cm的縱形切口，此切口與跗骨竇切口的外觀形似“八”字。逐層分離至跟骨外側(cè)壁，用克氏針撬撥恢復跟骨Bohler角和Gissane角，并用克氏針臨時固定, C臂機透視示復位滿意后，從后側(cè)切口緊貼跟骨外側(cè)壁插入合適跟骨鎖定鋼板，以螺釘固定。C臂機透視下鋼板固定滿意后沖洗切口，逐層閉合，予常規(guī)負壓引流，術(shù)后加壓包扎。所有患者術(shù)后制動、預防感染和功能鍛煉等基礎(chǔ)處理相同，并通過定期門診復查形式至少隨訪12個月。

1.3 觀察指標

根據(jù)院內(nèi)觀察結(jié)果和術(shù)后12個月的隨訪資料，統(tǒng)計2組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間和切口并發(fā)癥情況(如切口皮緣壞死、感染和延遲愈合等)，比較2組骨折愈合時間和隨訪并發(fā)癥情況。骨折愈合標準: 患處無壓痛或軸向叩擊痛，足跟部無異常活動，且X線檢查顯示骨折線模糊?；颊咝g(shù)后12個月均進行Maryland足功能評分，總分100分，得分越高表示足部功能越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標比較

2組患者手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 微創(chuàng)組手術(shù)出血量少于常規(guī)組，切口并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2 術(shù)后12個月隨訪結(jié)果比較

截至術(shù)后12個月隨訪期末, 2組均未發(fā)生內(nèi)固定失敗、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，跟骨高度和寬度維持滿意。2組間術(shù)后12個月Bohler角、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 微創(chuàng)組骨折愈合時間略短于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術(shù)后12個月, 2組Maryland足部功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后隨訪情況比較

3 討 論

跟骨是人體7塊跗骨中最大的一塊，位于足后下部，具有人體負重和協(xié)調(diào)肢體運動的重要功能。跟骨由骨松質(zhì)和較薄的骨皮質(zhì)組成，軟組織少，但血供豐富，當受到高處墜落、足跟著地等直接暴力能量損傷時，外力通過距骨傳導至跟骨，易出現(xiàn)累及多個關(guān)節(jié)面的骨折損傷，瘀血明顯。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%[5], 考慮到跟骨部解剖結(jié)構(gòu)復雜，且骨折形態(tài)差異較大，因此對于移位嚴重的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床多推薦采用手術(shù)治療，其中切開復位內(nèi)固定術(shù)是臨床治療跟骨骨折的標準手術(shù)方法。傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口入路被認為是經(jīng)典的切開內(nèi)固定入路方式，其優(yōu)勢在于可提供較好的手術(shù)視野，充分顯露骨折端，便于初學者或資歷較淺者學習操作，在直視條件下撬撥復位和置入鋼板螺釘固定，提供滿意的內(nèi)固定手術(shù)條件。但該入路方式也有不足，一是手術(shù)切口較大，手術(shù)操作對軟組織損傷明顯，且剝離跟骨外側(cè)壁皮瓣時易損傷腓腸神經(jīng)，破壞局部血供，二是切口皮瓣常因缺血發(fā)生感染和壞死，術(shù)后切口皮緣張力較大，易出現(xiàn)皮緣壞死、切口感染和切口延遲愈合等切口并發(fā)癥[6-7]。為了減輕手術(shù)對軟組織的損傷程度和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床相關(guān)人員不斷探討各種改良的小切口入路方式，其中跗骨竇“八”字形切口入路復位內(nèi)固定術(shù)日益受到臨床重視。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)跗骨竇“八”字形切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)的手術(shù)療效與傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)相當, 2組均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間、住院時間和骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后12個月跟骨Bohler角和Gissane角維持穩(wěn)定, Maryland足部功能評分以優(yōu)良(75分及以上)為主，且術(shù)后均無內(nèi)固定失敗、骨折不愈合或畸形愈合等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。分析原因，這與兩種入路手術(shù)的臨床應(yīng)用日趨熟練以及骨傷科外科康復治療技術(shù)的日益完善等因素有關(guān)。經(jīng)跗骨竇入路也能充分暴露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，有利于復位和內(nèi)固定操作，且運用排釘技術(shù)可獲得滿意的固定效果，促進骨折愈合[8-9]。李云鵬等[10]也積極肯定了兩種入路內(nèi)固定治療的手術(shù)療效, 2組間術(shù)后Bohler角和Gissane角比較均無顯著差異，但發(fā)現(xiàn)經(jīng)跗骨竇小切口入路的手術(shù)時間顯著縮短，原因在于操作者行外側(cè) “L”形切口時需要分離暴露的范圍較大，增加了手術(shù)時間。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)組比較，微創(chuàng)組手術(shù)出血量和切口并發(fā)癥均顯著減少，與相關(guān)研究[11-12]結(jié)果吻合。手術(shù)出血量減少不僅與手術(shù)切口小有關(guān)，還因為經(jīng)跗骨竇小切口入路能在有限術(shù)野內(nèi)直視后關(guān)節(jié)面，明顯減輕軟組織和神經(jīng)血管損傷，從而減少血管出血。盡管術(shù)者在術(shù)前對患者軟組織進行評估，并選擇正確的手術(shù)時機和良好的術(shù)后處理措施，但切開內(nèi)固定操作仍較易出現(xiàn)切口并發(fā)癥，其中以切口感染、皮緣壞死和延遲愈合等多見[13]。本研究中，微創(chuàng)組的切口并發(fā)癥較常規(guī)組顯著減少，與“八”字形切口充分保護皮下軟組織和血供、減少腓腸神經(jīng)或腓淺神經(jīng)分支的損傷等有關(guān)[14]。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇“八”字形切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的手術(shù)療效與經(jīng)典外側(cè)“L”形切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)相當，骨折愈合和足部功能恢復情況均較滿意，但前者在減少手術(shù)出血量、降低切口并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢。