“疏”“堵”并舉, 系統(tǒng)治療女性尿失禁

古艷婷, 江 波

(1. 航空總醫(yī)院 藥學(xué)部, 北京, 100029; 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)腫瘤綜合病區(qū), 北京, 100050)

尿失禁是成年女性最為常見(jiàn)的疾病之一, 7%～37%的20～39歲女性曾發(fā)生過(guò)尿失禁，而9%～39%的60歲以上老年婦女每天都會(huì)發(fā)生尿失禁[1]。肥胖尤其是腹型肥胖是尿失禁的高危因素，盆底薄弱、陰道前壁缺損、尿道括約肌肌力下降以及尿路動(dòng)力學(xué)的不協(xié)調(diào)是發(fā)生尿失禁的可能機(jī)制。

1 女性尿失禁的發(fā)生機(jī)制

1923年BONNEY V[2]應(yīng)用流行病學(xué)方法首次描述了尿失禁的發(fā)生與咳嗽、打噴嚏等可導(dǎo)致腹壓增高的動(dòng)作相關(guān)，且尿失禁特異性地發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，此推論與KELLY HA借助膀胱鏡觀察到的“膀胱頸漏斗”相吻合。KELLY HA[3]認(rèn)為膀胱頸漏斗的形成機(jī)制可能是因尿道和膀胱括約肌柔韌性下降或者收縮不協(xié)調(diào)所致。上述2個(gè)研究發(fā)現(xiàn)形成了對(duì)尿失禁機(jī)制認(rèn)知的2個(gè)流派，即壓力傳導(dǎo)說(shuō)和尿道動(dòng)力說(shuō)。

壓力傳導(dǎo)說(shuō)認(rèn)為在正常情況下，腹壓的突然增高會(huì)傳導(dǎo)引起膀胱內(nèi)壓的同步增高，膀胱頸和尿道口立即收縮以對(duì)抗腹內(nèi)壓的突然增高；而尿失禁患者因膀胱括約肌柔韌性下降或者收縮不協(xié)調(diào)導(dǎo)致膀胱頸收縮滯后，不能及時(shí)對(duì)抗膀胱內(nèi)壓的增高。這種理論的重要依據(jù)是膀胱內(nèi)壓與腹內(nèi)壓呈線性關(guān)系。膀胱內(nèi)壓與腹內(nèi)壓的關(guān)系是無(wú)創(chuàng)測(cè)定腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即膀胱容積不足100 mL時(shí)，膀胱內(nèi)壓力可較為準(zhǔn)確地反映腹腔內(nèi)壓力。

尿道動(dòng)力說(shuō)認(rèn)為各種原因?qū)е禄颊吲璧捉M織缺失，不能有效維持盆底的“吊床”樣結(jié)構(gòu)，在腹壓突然增大時(shí)，不能有效產(chǎn)生尿道閉合壓來(lái)阻斷尿液的流出。這個(gè)假說(shuō)是目前女性尿失禁進(jìn)行盆底功能鍛煉和手術(shù)修復(fù)的理論基礎(chǔ)。

目前尿失禁普遍采用手術(shù)、非手術(shù)方式治療，如盆底肌鍛煉、功能性電刺激、口服鹽酸米多君、陰道前壁修復(fù)術(shù)、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)、懸吊帶術(shù)等，均是為了修復(fù)“吊床”功能，增加患者的尿道閉合壓，從而“堵”住尿液外漏。

2 “疏堵理論”在尿失禁治療中的價(jià)值和意義

分析尿失禁的發(fā)病機(jī)制可以發(fā)現(xiàn)，咳嗽、打噴嚏時(shí)瞬間的腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure, IAP)增高會(huì)超過(guò)最大尿道閉合壓(maximal urethral closure pressure, MUCP)而發(fā)生漏尿。當(dāng)患者咳嗽、大笑或者打噴嚏時(shí)總腹內(nèi)壓(total intra-abdominal pressure, TIAP)瞬間升高，而TIAP為基礎(chǔ)腹內(nèi)壓(basic intra-abdominal pressure, BIAP)與瞬間腹內(nèi)壓(instantaneous intra-abdominal pressure, IIAP)之和，即TIAP=BIAP+IIAP。當(dāng)BIAP與IIAP之和大于MUCP時(shí)，就會(huì)發(fā)生尿失禁。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化盆底肌功能以及修復(fù)盆底肌功能可增高M(jìn)UCP，這是“堵”；而通過(guò)降低BIAP來(lái)降低TIAP, 可從根本上降低尿失禁的基本動(dòng)力，稱之為“疏”。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確分析，真正實(shí)施“疏”“堵”并舉，實(shí)現(xiàn)尿失禁的個(gè)體化治療。

3 BIAP的形成和管控

IAP即為腹腔內(nèi)壓，影響IAP的因素包括便秘、肥胖、腹水、腸梗阻、懷孕、腹腔各種占位性病變、重體力勞動(dòng)等。BIAP是發(fā)生尿失禁的根本原因之一，但目前仍缺乏針對(duì)BIAP與尿失禁關(guān)系的臨床研究，只能通過(guò)一些對(duì)IAP成因的研究工作獲取間接的信息。

LAMBERT DM等[4]測(cè)定45例平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(55.0±2.0) kg/m2患者的膀胱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)，患者的IAP高達(dá)(12.0±0.8) cmH2O。WILSON A等[5]分析62例平均BMI為(49.0±10.0) kg/m2患者(其中57名女性)的臨床資料發(fā)現(xiàn)，有77%的患者IAP高于9 cmH2O, 估算得出, BMI每升高1 kg/m2, IAP增加(0.14±0.07) mmHg。

2020年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)會(huì)[6]回顧基于43個(gè)人群的39項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，非常強(qiáng)烈和明確的證據(jù)顯示采用飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方式可使壓力性尿失禁發(fā)生率下降15%～18%, 總尿失禁發(fā)生率下降12%～17%, 并且明確指出對(duì)肥胖進(jìn)行有效的長(zhǎng)期管理可進(jìn)一步降低尿失禁發(fā)病率。有學(xué)者[7]分析尿失禁人群伴發(fā)代謝綜合征的狀況發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁患者代謝綜合征的發(fā)生率為69.4%, 而無(wú)尿失禁的患者僅為38.0%(依據(jù)美國(guó)糖尿病聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn))或者25.0%(依據(jù)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育項(xiàng)目的診斷標(biāo)準(zhǔn))。2018年LAMERTON TJ等[8]應(yīng)用Meta分析證明了肥胖女性發(fā)生尿失禁的相對(duì)危險(xiǎn)度顯著增高(RR=1.95, 95%CI=1.58～2.42), 并且與尿失禁的分型無(wú)關(guān)。LAI HH等[9]研究證明，中心型肥胖和血脂異常也是尿失禁的危險(xiǎn)因素。在研究肥胖與尿失禁的量效關(guān)系中, LAI HH等對(duì)肥胖與尿失禁關(guān)系的多項(xiàng)臨床研究進(jìn)行分析，證明肥胖是尿失禁明確的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并呈現(xiàn)出量效關(guān)系，即BMI每升高5 kg/m2, 尿失禁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高20%～70%。前瞻性研究[10]結(jié)果也證明, 在未來(lái)5～10年BMI每升高5 kg/m2, 尿失禁的發(fā)病率就會(huì)增高30%～60%。2019年AUNE D等[11]研究也得出了類似的結(jié)果。

這一系列的研究數(shù)據(jù)充分地說(shuō)明了肥胖與尿失禁的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，也說(shuō)明BIAP的增高是肥胖導(dǎo)致尿失禁的重要病理生理過(guò)程[8]。對(duì)肥胖的有效管理將有利于BIAP的管理，進(jìn)而有利于尿失禁的治療。

4 “疏”“堵”并舉，推動(dòng)尿失禁分型和臨床實(shí)踐的更新

前述研究[12-13]已經(jīng)證明了有效的體質(zhì)量管理不僅能降低尿失禁的發(fā)生率，而且對(duì)尿失禁的治療具有積極的意義，并且這種效應(yīng)可能與BIAP的有效降低相關(guān)。因此應(yīng)該將體質(zhì)量管理等生活方式干預(yù)列為尿失禁的基礎(chǔ)治療。在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合物理電刺激和懸吊帶等手術(shù)治療手段，可以考慮將尿失禁的治療歸類為3個(gè)階梯。第一階梯: 通過(guò)體質(zhì)量管理降低IAP, 即“疏”的方法，同時(shí)積極治療肌肉減少癥，并聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、盆底肌功能鍛煉發(fā)揮協(xié)同作用，增加肌肉保有量，改善盆底肌功能。第二階梯: 當(dāng)基礎(chǔ)治療策略不能改善患者的全部癥狀、體征時(shí)，則應(yīng)用盆底肌物理刺激、藥物等非手術(shù)治療手段。第三階梯: 當(dāng)上述手段均不能達(dá)到理想治療效果時(shí)，再考慮進(jìn)行手術(shù)。

根據(jù)目前的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行保守估算，僅僅通過(guò)第一階梯、第二階梯的治療就可以使至少30%的患者得到有效治療，有效減少治療總費(fèi)用，并避免對(duì)患者的過(guò)度治療。

結(jié)合3個(gè)階梯的治療理念，就需要有更加先進(jìn)的分型標(biāo)準(zhǔn)，需要研究者盡快開展規(guī)范的多中心臨床研究工作，實(shí)現(xiàn)尿失禁分型的更新，將可以通過(guò)基礎(chǔ)治療或者基礎(chǔ)治療聯(lián)合非手術(shù)治療就能取得較好療效的患者甄別出來(lái)[14]。分型系統(tǒng)可以使用評(píng)分系統(tǒng)的對(duì)等形式進(jìn)行呈現(xiàn), Ⅰ型可采取基礎(chǔ)治療, Ⅱ型可采取基礎(chǔ)治療聯(lián)合非手術(shù)治療, Ⅲ型可采取基礎(chǔ)治療聯(lián)合手術(shù)治療，真正實(shí)現(xiàn)因人而異的個(gè)體化治療。

5 尿失禁相關(guān)的其他營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題

盆底肌功能下降是尿失禁發(fā)生的主要原因之一。肌肉減少癥是老年婦女臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，肌肉減少癥與盆底肌、膀胱括約肌和尿道括約肌功能下降的關(guān)系仍有待研究。對(duì)于肌肉減少癥患者，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，給予足量的優(yōu)質(zhì)蛋白、富含支鏈氨基酸的蛋白質(zhì)或者相關(guān)前體的營(yíng)養(yǎng)制劑，如β-羥基-β-甲基丁酸(β-hydroxy-β-methylbutyrate, HMB)[15]、維生素D[16]等，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，積極改善盆底功能。

代謝綜合征患者的慢性炎癥過(guò)程表現(xiàn)為白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)等炎癥因子的分泌量增高，而炎癥因子水平的增高是增加肌肉分解代謝的因素之一，通過(guò)采取“抗炎飲食”，或者添加富含Ω-3不飽和脂肪酸的食物，對(duì)尿失禁的治療與控制也有一定的作用。

6 小 結(jié)

本研究從尿失禁的壓力傳導(dǎo)理論出發(fā)，分析尿失禁的壓力形成原因，分析了既往較為忽視的BIAP與尿失禁的關(guān)系，提出長(zhǎng)期的BIAP升高可能增高尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而有效管控包括肥胖在內(nèi)的BIAP危險(xiǎn)因素將有利于尿失禁的治療。

本研究還提出了以BIAP管理和抗肌肉減少癥為中心的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，在對(duì)尿失禁尤其是壓力性尿失禁進(jìn)行臨床分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合基礎(chǔ)治療、物理電刺激、手術(shù)等有效手段，以期提高對(duì)尿失禁患者的臨床診療效果。