脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案的臨床應(yīng)用研究

韋小梅，胡三蓮，錢會娟，魏薇萍，王飛燕

1. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院急診科，上海 200233；2. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200233

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于創(chuàng)傷、疾病或退化（癌癥）造成的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，是一種能夠引起感覺和運(yùn)動功能障礙的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也是全球重要的健康和社會問題之一[1-2]。SCI 對腸道神經(jīng)反射弧的破壞會導(dǎo)致來自腸壁的排便刺激無法上傳至大腦，大腦也無法支配效應(yīng)肌肉做出相應(yīng)反應(yīng)，使患者出現(xiàn)便秘、大便失禁、排便時(shí)間延長等一系腸道問題，其在創(chuàng)傷性脊髓損傷后慢性期發(fā)生率為20%～90%，是SCI 最常見而又容易被忽略的問題，嚴(yán)重限制了患者社交活動并降低了其生活質(zhì)量[3-4]。前期研究[5]通過循證護(hù)理和專家會議的方法構(gòu)建出了一套科學(xué)、系統(tǒng)的脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案?；诖?，本研究旨在通過開展類實(shí)驗(yàn)性研究，驗(yàn)證該方案的臨床應(yīng)用效果，為臨床對SCI 患者進(jìn)行腸道功能干預(yù)提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2018 年1—12 月入住上海市某康復(fù)中心脊髓損傷康復(fù)科的80 例脊髓損傷腸道功能障礙患者為研究對象，其中1—6 月入院的40 例患者為對照組，7—12 月入院的40 例患者為干預(yù)組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或MRI 確診為SCI。②采用美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）2011 年制定的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》評估后，確定存在感覺或（和）運(yùn)動功能障礙[6]。③符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，存在腸道功能障礙。④脊髓休克期結(jié)束且病情穩(wěn)定。⑤年齡≥18 歲。⑥意識清楚，能進(jìn)行正常的溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。②患有精神疾病不能配合治療。③存在與SCI 無關(guān)的其他慢性腸道疾病。④骶尾部存在Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，患有肛周疾病。⑤治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，必須終止腸道功能干預(yù)措施。⑥選擇手術(shù)治療腸道功能障礙。⑦中途放棄本 研究。

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理編號：YS-2018-128）。所有納入患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)。①腸道功能障礙評估：每天評估患者排便情況（是否排便及排便次數(shù)）。②對于大便干結(jié)或排便困難者，指導(dǎo)其多吃新鮮蔬菜、水果，多喝水，少吃易產(chǎn)氣的食物，以防止腹脹。③對于3 d 未解大便或大便干結(jié)排便困難者，遵醫(yī)囑給予開塞露或口服瀉藥通便；大便失禁和腹瀉者墊紙尿片，及時(shí)清除大便，保持肛周皮膚清潔干燥，遵醫(yī)囑用藥。

1.2.2 脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案 在干預(yù)方案實(shí)施前2 周對組員進(jìn)行脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括干預(yù)方案相關(guān)的理論知識和操作技能，培訓(xùn)共3 次，每次2 個(gè)學(xué)時(shí)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格者方能參與本研究。干預(yù)組患者采用脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)。①成立方案實(shí)施小組：組長為護(hù)士長，組員為科室護(hù)士。方案實(shí)施小組每周組織召開討論會，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者腸道功能干預(yù)情況，提出存在的問題，并對問題進(jìn)行分析討論，制定出解決方案。②方案內(nèi)容：評估——a. 入院當(dāng)日，醫(yī)師對患者SCI平面、腸道功能障礙類型、病史等情況進(jìn)行評估。b. 責(zé)任護(hù)士在患者入院24 h 內(nèi)使用國際脊髓損傷腸道功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集[8]對患者腸道功能障礙情況進(jìn)行評估，并在患者住院期間至少每2 周評估1 次，同時(shí)每班護(hù)士對患者腹圍、腸鳴音、飲食及運(yùn)動情況進(jìn)行評估。干預(yù)——a. 飲食和飲水指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者腸道功能障礙類型和腸道功能障礙嚴(yán)重程度，結(jié)合患者傷前的飲食習(xí)慣及傷后病情對患者提供相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，SCI 早期給予清淡易消化飲食，康復(fù)期增加富含纖維素的食物的攝入（每日纖維攝入量25 ～35 g），無腹脹的患者可適當(dāng)增加產(chǎn)氣食物攝入等；根據(jù)患者膀胱功能情況制定飲水計(jì)劃，確保每日飲水量達(dá)到1 500 ～2 000 mL，并根據(jù)季節(jié)變化、患者運(yùn)動量適當(dāng)調(diào)節(jié)。b. 行為干預(yù)。為促進(jìn)腸蠕動，責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)師、康復(fù)師共同討論制定患者的活動訓(xùn)練計(jì)劃，并根據(jù)患者功能恢復(fù)情況每周進(jìn)行調(diào)整；根據(jù)患者之前的排便習(xí)慣（包括排便時(shí)間、排便方式等），與患者討論制定排便時(shí)間點(diǎn)，指導(dǎo)患者在固定的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行排便，幫助患者建立排便規(guī)律，同時(shí)指導(dǎo)患者排便前和餐后1 h 進(jìn)行腹部熱敷、腹部按摩、盆底肌功能訓(xùn)練等。c. 排便干預(yù)。對于經(jīng)飲食、液體和行為干預(yù)后無法自主規(guī)律排便的患者進(jìn)行排便干預(yù)，對T12 及以上平面損傷的患者主要采用手指直腸刺激法，對L1 及以下平面損傷的患者主要采用手摳排便進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予排便藥物。在入院后前2 周，排便干預(yù)由護(hù)士實(shí)施，護(hù)士在實(shí)施排便干預(yù)的同時(shí)指導(dǎo)患者和家屬干預(yù)技術(shù)的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)等；護(hù)士干預(yù)和指導(dǎo)2 周后，由患者或家屬進(jìn)行排便干預(yù)，護(hù)士在旁監(jiān)督指導(dǎo)，直到患者和（或）家屬完全掌握。為了解患者腸道功能訓(xùn)練效果，護(hù)士每日下午2 點(diǎn)填寫患者腸道護(hù)理記錄表和腸道功能訓(xùn)練單，同時(shí)指導(dǎo)患者和家屬腸道護(hù)理記錄表的使用方法，在患者或家屬進(jìn)行排便干預(yù)后使用腸道護(hù)理記錄表自行記錄排便情況。③健康教育：根據(jù)患者受傷后所處的不同階段（脊髓休克期、脊髓休克期結(jié)束后至受傷3 個(gè)月內(nèi)、受傷3 個(gè)月后）給予SCI 腸道功能相關(guān)知識和技術(shù)指導(dǎo)。④隨訪：責(zé)任護(hù)士在患者出院后定期進(jìn)行電話隨訪，直至患者出院后1 年，其中出院后3 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪1 次，3 個(gè)月后每3 個(gè)月隨訪 1 次，6 個(gè)月后每半年隨訪1 次，共隨訪5 次，以了解患者出院后腸道功能障礙情況，并根據(jù)患者情況給予針對性的 指導(dǎo)[5]。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及工具

1.3.1 一般資料情況 采用自行設(shè)計(jì)的患者一般資料情況表進(jìn)行收集，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、付費(fèi)方式、受傷時(shí)間、受傷原因、損傷平面、ASIA 殘損分級、ASIA 評分、住院時(shí)間等。

1.3.2 腸道功能指標(biāo) ①腹脹：患者在過去1 個(gè)月中主訴存在腹部脹痛感覺超過4 次。②便秘：患者達(dá)到本研究便秘評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。③藥物依賴：患者在過去1 個(gè)月中至少50%的排便需要使用排便藥物，即認(rèn)為患者存在藥物依賴。④ 糞便性狀：根據(jù)Bristol 糞便分型[9]對患者糞便性狀進(jìn)行評估。1 型，顆粒樣硬球；2 型，香腸狀但表面凹凸；3 型，香腸狀但表面有裂痕；4 型，像香腸或蛇一樣且表面光滑；5 型，斷邊光滑的柔軟塊狀；6 型，粗邊蓬松塊，糊狀大便；7 型，水狀，無固體塊。患者每次排便后進(jìn)行評分，其 中Bristol 4 ～7 型 記0 分， 3 型 記1 分， 2 型 記2 分， 1 型記3 分，計(jì)算過去2 周糞便性狀評分的平均值。⑤排便頻率：根據(jù)患者過去2 周內(nèi)的排便頻率進(jìn)行評分，其中1 ～2 d/次記0 分，3 d/次記1 分，4 ～5 d/次記2 分，＞5 d/次記3 分。⑥排便時(shí)間：臥床患者每次排便時(shí)間指從擺放好姿勢準(zhǔn)備排便到大便清潔完成的時(shí)間；使用坐便器或馬桶的患者每次排便時(shí)間指坐上坐便器或馬桶準(zhǔn)備排便到完成肛周清潔的時(shí)間?；颊叩呐疟銜r(shí)間通過持續(xù)記錄1 周內(nèi)的每次排便時(shí)間，取平均值得出。⑦大便失禁：患者在過去1 個(gè)月中持續(xù)反復(fù)發(fā)生非計(jì)劃和非自主的排便超過3 次，即認(rèn)為存在大便失禁。⑧大便控制評分：參照改良Barthel 指數(shù)計(jì)分法[10]對大便控制能力進(jìn)行評估，總分范圍為0 ～10 分；其中，完全依賴為0 分，需極大幫助為2 分，需中等幫助為5 分，需少量幫助為8 分，完全獨(dú)立為10 分。

1.3.3 患者的生存質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表[11]（The World Health Organization Quality of Life Scale Brief Version，WHOQOL-BREF）對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，該量表包含26 個(gè)條目，從生理、心理、社會和環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域反映個(gè)體的生存質(zhì)量，此外還包含 2 個(gè)關(guān)于總體健康和總體生活質(zhì)量的獨(dú)立性問題；量表?xiàng)l目采用Likert 5 級評分法進(jìn)行評估，條目最高得分為5 分、最低得分為1 分，總分越高表示患者生存質(zhì)量越好。郝元濤等[12]對量表的信度研究發(fā)現(xiàn)，該量表具有較好的內(nèi)部一致性、良好的區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度。

1.4 資料收集

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員進(jìn)行收集。因時(shí)間限制，本研究資料僅收集至患者出院后1 個(gè)月。①腸道功能指標(biāo)：在患者入院當(dāng)日、干預(yù)后4 周、出院后1 個(gè)月進(jìn)行收集，其中入院當(dāng)日和干預(yù)后4 周的資料現(xiàn)場收集，出院后1 個(gè)月資料通過電話方式收集。②生存質(zhì)量：在患者入院當(dāng)日和出院前1 d 進(jìn)行調(diào)查。資料收集后，由研究者本人負(fù)責(zé)資料整理和分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以±s 表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；2 組患者不同時(shí)間點(diǎn)的定量資料的比較采用重復(fù)測量的方差分析。定性資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況

在本研究中，干預(yù)組有2 例患者因身體不適（1 例出現(xiàn)嚴(yán)重骶尾部壓瘡，1 例出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定）終止腸道功能障礙干預(yù)，另有1 例中途自愿退出；對照組有4 例患者因病情需要轉(zhuǎn)院治療，2 例中途自愿退出。最終納入患者71例，其中干預(yù)組37 例、對照組34 例。2 組患者在性別、年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組患者一般資料情況詳見表1。

表1 患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients

Continued Tab

2.2 腸道功能指標(biāo)分析

2.2.1 2 組患者干預(yù)前后腸道功能定性指標(biāo)比較 2 組患者在入院時(shí)、干預(yù)后4 周和出院后1 個(gè)月的各定性指標(biāo)比較結(jié)果詳見表2。

表2 2 組患者腸道功能定性指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of qualitative indexes of bowel function between the two groups

2.2.2 2 組患者干預(yù)前后腸道功能定量指標(biāo)比較 2 組患者在入院時(shí)、干預(yù)后4 周和出院后1 個(gè)月的各定量指標(biāo)比較結(jié)果詳見表3。

表3 2 組患者腸道功能定量指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of quantitative indexes of bowel function between the two groups

2.3 2 組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量比較

結(jié)果（表4）顯示，入院時(shí)2 組患者生存質(zhì)量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院前1 d，2 組患者生存質(zhì)量間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；2 組患者出院前1 d 和入院時(shí)生存質(zhì)量差值比較除社會領(lǐng)域外，總分和其他領(lǐng)域間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 2 組患者生存質(zhì)量比較Tab 4 Comparison of quality of life scores between the two groups

3 討論

3.1 脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案對患者腸道功能有效恢復(fù)的作用

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，62 例（87.3%）SCI 患者存在便秘問題、43 例（60.6%）存在腹脹，13 例（18.3%）存在大便失禁，大部分患者存在排便時(shí)間延長問題，90.1%患者依賴各種排便藥物或直腸栓劑，與已有研究結(jié)果[13]一致。干預(yù)組患者在使用脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)后，腹脹、便秘及藥物依賴的發(fā)生率，排便頻率及糞便性狀評分，以及排便耗時(shí)等指標(biāo)均低于對照組（均P＜0.05），這與Hsieh 等[14]、Zhang 等[15]研究結(jié)果一致，說明本研究制定的干預(yù)方案能有效恢復(fù)患者的腸道功能。及時(shí)有效的腸道功能障礙干預(yù)能減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，但現(xiàn)有針對SCI 患者的康復(fù)主要聚焦在肢體功能、膀胱功能等康復(fù)上，對患者腸道功能障礙關(guān)注較少，缺乏規(guī)范的腸道功能障礙干預(yù)方案。本研究構(gòu)建的干預(yù)方案以整體護(hù)理為主導(dǎo)思想，對患者的腸道功能障礙情況分階段進(jìn)行動態(tài)評估和干預(yù)，或?qū)榕R床護(hù)士對SCI 患者進(jìn)行腸道功能障礙干預(yù)提供指導(dǎo)。

3.2 脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案對顯著改善患者生存質(zhì)量的作用

SCI 后腸功能障礙會增加患者的壓力，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁及其他負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[16]。調(diào)查[17]顯示，SCI 后腸道功能障礙給患者帶來的痛苦不比失去運(yùn)動功能帶來的痛苦程度低，約33%的SCI 患者認(rèn)為腸道功能障礙比性功能及膀胱功能對身心健康的影響更大。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)生存質(zhì)量總分和各維度得分均較低，尤其是在生理和心理領(lǐng)域。對SCI 患者的康復(fù)介入可有效預(yù)防和治療并發(fā)癥，最大限度地恢復(fù)患者的身體功能，提高患者的自理能力和生活質(zhì)量[17]。本研究中干預(yù)組患者經(jīng)過干預(yù)后生存質(zhì)量總分和各領(lǐng)域得分均高于對照組，干預(yù)前后生存質(zhì)量差值除社會領(lǐng)域維度外，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。腸道功能障礙干預(yù)方案能根據(jù)患者個(gè)人情況制定針對性的干預(yù)措施，可以幫助患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，保持排便通暢，從而減少腸功能障礙的發(fā)生，降低因腸道問題引起的不良情緒的發(fā)生率，使患者能更好地融入社會生活，擁有較好的生存質(zhì)量。

3.3 脊髓損傷腸道功能障礙干預(yù)方案實(shí)施過程中應(yīng)注意的問題

腸道功能障礙可能會伴隨SCI 患者一生，為保證患者出院后腸道干預(yù)效果，護(hù)士在對患者進(jìn)行腸道功能障礙干預(yù)的過程中需要加強(qiáng)對患者和家屬的健康教育指導(dǎo)，提高患者及家屬的腸道管理能力，這是腸道功能障礙干預(yù)成功的關(guān)鍵。同時(shí)，SCI 患者的腸道功能是動態(tài)變化的，且易受飲食、活動等因素的影響；為幫助患者建立并保持排便規(guī)律，需要對患者的腸道功能情況進(jìn)行動態(tài)評估，并做好相關(guān)記錄，為干預(yù)方案的調(diào)整提供參考依據(jù)。另外，腸道功能障礙干預(yù)涉及醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等多個(gè)不同的領(lǐng)域，在實(shí)施干預(yù)方案的過程中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，能有效提高干預(yù)方案的效果。

3.4 研究局限和展望

本研究由于條件限制僅隨訪至患者出院后1 個(gè)月，干預(yù)方案的長期效果未能得到驗(yàn)證。未來將擴(kuò)大樣本量，并對患者進(jìn)行長期隨訪研究，以更好地驗(yàn)證干預(yù)方案的效果。

參·考·文·獻(xiàn)

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