神經(jīng)性厭食患者應激負性感受和體象關注的關系：抑郁癥狀的中介作用

郭 壘，胡嫣然, ，亢 清，王鈺萍，王 振，陳 涵#，陳 玨#

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心臨床心理科，上海 200030；2.寧波大學醫(yī)學院精神病與精神衛(wèi)生學系，寧波 315211

神經(jīng)性厭食（anorexia nervosa，AN）是一種以強烈的害怕體質量增加、對體形的極度關注、主動限制進食而導致體質量明顯低于正常為特點的慢性難治性精神障礙，主要影響青少年女性[1]，標準化死亡率約為5.86[2]，為精神疾病中死亡率最高的一種疾病[1,3]。在中國，《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5 版）》［Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders（Fifth Edition），DSM-5］[4]診斷標準下AN 的加權終生患病率為0.1%[5]。AN 危害極大，給患者及其家屬帶來了沉重的負擔。

體象障礙被認為是AN 患者的核心癥狀[6]，其中，態(tài)度異常是體象障礙的重要成分之一[7]。態(tài)度異常，即相對于健康對照者，AN 患者對身體形象等信息刺激有更多的關注[8]，更容易對自己的體型產生不滿[9]。對自身體形的不滿和對完美體型的追求是AN 重要的危險因素和維持因素[10-11]。

AN 患者普遍伴有明顯的抑郁狀態(tài)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁等一般精神癥狀與AN 的核心癥狀關系最緊密[13]；同時，抑郁障礙也是AN 最常見的共病[14-15]。曾有研究[16]發(fā)現(xiàn)，AN 共病情感障礙比例達53%。有證據(jù)表明，抑郁癥狀較明顯的AN 患者對自己不滿意身體部位的注意增強[17]；通過實驗條件誘導AN 患者產生負性情緒后，相對健康對照者，其對自己不滿意身體部位的注意增強[18]。這說明抑郁狀態(tài)可增強患者對體象信息的關注，從而加重并維持AN 核心癥狀，導致病情惡化。

應激是導致抑郁的重要環(huán)境因素之一。既往研究[19-20]證實，應激可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進和海馬功能失調導致抑郁癥狀。AN 患者對應激的應對方式存在缺陷，因此更難應對因應激帶來的情緒體驗[21-22]，從而產生抑郁癥狀。這種應對困難可能與大腦結構改變有關[23]。

對于應激導致的負性感受、抑郁癥狀和進食障礙相關癥狀之間的關系，曾有在女性警官群體中的研究[24]發(fā)現(xiàn)，應激帶來的負性感受可通過抑郁等癥狀加重其進食障礙相關癥狀。但目前為止，在AN 群體中，研究者通常從生理學角度如腦結構、內分泌等方面探討應激的影響，而對應激事件與AN 患者體象相關障礙癥狀關系的研究較少。應激導致的負性感受能否通過引起的抑郁等癥狀的中介作用影響AN 患者的體象相關的核心癥狀，目前還不明確。根據(jù)前述研究結果，我們假設抑郁癥狀在AN 患者應激引起的負性感受與體象關注癥狀之間存在中介作用，并使用中介效應模型對該假設進行檢驗，以期為AN 患者核心癥狀的影響因素提供進一步的解釋，并為AN 患者的臨床干預提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

AN 患者來自2016 年11 月—2019 年9 月在上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心就診的門診患者。納入標準：①女性。②符合DSM-5 中的AN 診斷標準[4]。③無精神藥物治療史。排除標準：①符合DSM-5 中與AN 共病的其他精神障礙診斷（如雙相及相關障礙、抑郁障礙、物質相關及成癮障礙等）[4]。②存在嚴重的軀體原發(fā)性疾病。③妊娠及哺乳期女性。④有顱腦外傷或中樞疾病史。⑤有物質濫用史。⑥有嚴重自殺企圖或行為。根據(jù)方杰等[25]對中介模型統(tǒng)計效能與樣本量關系的研究，最終納入110例AN 患者，以得到穩(wěn)定的統(tǒng)計結果。本研究通過上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會審批（審批號：IRB00002T33），獲得患者或其他監(jiān)護人知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 進食障礙檢查自評問卷6.0 采用Fairburn 等[26]編制的進食障礙檢查自評問卷6.0（Eating Disorder Examination Questionnaire 6.0，EDE-Q 6.0）。該問卷中文版具有良好的信效度[27]。EDE-Q 6.0 由28 個條目組成，其中有22 個條目用于評估進食障礙的核心病理特征，包括 4 個分量表，分別為飲食限制 （restriction）、進食顧慮 （eating concern）、體象關注 （shape concern）和體質量關注 （weight concern）；另外，6 個條目用于協(xié)助診斷。本研究選擇了體象關注分量表評估AN 患者的體象障礙。每個條目采用0 ～6 分評分，得分越高說明該方面的癥狀越嚴重。該量表在進食障礙患者中的Cronbach's α 系數(shù)為0.91。

1.2.2 貝克抑郁量表 采用Beck 等[28]編制的貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）中文版第2 版。該量表共21 個條目，每個條目使用0 ～3 級評分，量表總分為各個條目評分之和；分數(shù)越高代表抑郁癥狀越重。其中，總分0 ～13 分為無抑郁，14 ～19 分為輕度抑郁，20 ～28 分為中度抑郁，29 ～63 分為重度抑郁[29]。本研究使用BDI 總分評估AN 患者的抑郁癥狀。中文版BDI 在國內應用具有良好的信效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.89[30]。

1.2.3 應激感受量表 采用Cohen 等[31]于1983 編制的應激感受量表（Perceived Stress Scale，PSS）。該量表是目前使用最廣泛的應激感受評定工具，擁有10 個條目，以0 ～4 分評分，得分越高表示感受到越高的應激壓力。該量表由Wang 等[32]于2011 年翻譯成簡體中文版本，并進行了因子分析和信效度檢驗，確定了該量表中的2 個潛在因子，即負性感受和正性情感。本研究選用負性感受代表的6 個條目總分來測量AN 患者對應激事件的負性感知程度。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.86。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件和Hayes[33]開發(fā)的SPSS 插件PROCESS 進行中介效應分析。首先，對所有變量進行統(tǒng)計描述，符合正態(tài)分布的定量資料用±s 表示，不符合正態(tài)分布的定量資料用M（Q1，Q3）表示；然后，用Pearson 相關分析檢驗變量之間的關系；最后，用PROCESS 的百分位數(shù)Bootstrap 法進行中介效應檢驗，設置隨機抽樣為5 000 次，并報告95%CI。所有分析均使用雙側檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。為排除年齡因素對應激事件感受水平的影響[34]，年齡因素作為協(xié)變量一同納入中介模型進行分析。

2 結果

2.1 AN 患者的變量統(tǒng)計描述與相關分析

AN 患者平均年齡（18±3）歲，受教育年限（12±3）年，體質量指數(shù)（body mass index，BMI）為（15±3）kg/m2，病程為14（7，28）個月，體象關注評分為（2.664±1.630）分，抑郁癥狀評分為（20.040±12.949）分，負性感受評分為（12.765±5.540）分。

根據(jù)BDI 的分級標準，AN 患者中無抑郁癥狀38 例，有輕度抑郁癥狀16 例，有中度抑郁癥狀26 例，有重度抑郁癥狀 30 例。相關分析結果（表1）顯示：AN 患者的應激負性感受與體象關注和抑郁癥狀均呈正相關（r=0.537，r=0.729，均P=0.000）；抑郁癥狀與體象關注程度呈正相關（r=0.614，P=0.000）；而年齡與負性感受、抑郁癥狀、體象關注均無相關性。

2.2 AN 患者抑郁癥狀的中介效應檢驗

AN 患者的負性感受、抑郁癥狀和體象關注兩兩之間均相關，符合進一步對抑郁癥狀進行中介效應檢驗的統(tǒng)計學要求[35]。使用PROCESS 插件的Model 4，并將年齡作為協(xié)變量，分析抑郁癥狀在AN 患者的負性感受和體象關注之間的中介效應?；貧w分析結果（表2）顯示：以年齡為協(xié)變量，負性感受對體象關注具有顯著的正向預測作用（β=0.538，P=0.000）；而將抑郁癥狀納入回歸方程后，負性感受對體象關注的預測變得不再顯著（β=0.206， P＞0.05）；抑郁癥狀正向預測體象關注（β=0.455，P=0.000）；負性感受正向預測抑郁癥狀（β=0.729，P=0.000）。

表2 中介模型的回歸分析Tab 2 Regression analysis of mediation model

使用基于Bootstrap 的方法對抑郁癥狀在負性感受和體象關注的中介效應進行檢驗，結果（表3）顯示：抑郁癥狀在負性感受和體象關注間的中介效應值（間接效應）為0.332，Bootstrap 可信區(qū)間不包含0（95%CI 0.156 ～0.535），效應占比61.673%；負性感受對體象關注的直接效應值為0.206，可信區(qū)間包含0（95%CI -0.037 ～0.430）。抑郁癥狀在負性感受和體象關注間起到中介效應（圖1），且效應占比大于直接效應。

表3 抑郁癥狀的中介效應分析Tab 3 Analysis of mediation effect of depressive symptoms

圖1 負性感受和體象關注的中介效應模型Fig 1 Mediating effect model of negative feelings and shape concern

3 討論

本研究以既往研究發(fā)現(xiàn)為基礎，探討了抑郁癥狀在AN 患者應激負性感受和體象關注這一核心癥狀之間的中介作用。相關分析結果顯示，負性感受與抑郁癥狀呈顯著的正相關，同時抑郁癥狀與體象關注呈顯著的正相關，這與相關研究的結論相一致[17-20]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)在控制了年齡條件后，抑郁癥狀在負性感受和體象關注間的中介效應顯著，且效應占比大于直接效應，說明應激導致的負性感受主要通過抑郁癥狀的間接效應影響體象關注，進一步強調了應激和抑郁情緒在AN 發(fā)生和發(fā)展中的重要 作用。

AN 患者通常具有一些特定的人格特質，如低自尊和非適應性完美主義傾向[36-37]，低自尊導致的自我評價低和非適應性完美主義導致的持續(xù)性自我批評使AN 患者更容易感受到負性應激刺激；同時，AN 患者的家庭功能通常受損，家庭給予患者的發(fā)展支持不足[38]，患者常更加難以應對應激事件而產生負性感受。因此，應激在AN 疾病進程中發(fā)揮了重要的作用。對應激的影響，既往研究多關注生理層面，如影響腦內神經(jīng)遞質、大腦結構形態(tài)和內分泌軸等[19-20,39]；但對于通過心理因素影響AN 患者核心癥狀的相關證據(jù)較少，也缺乏應激導致的負性感受對AN 患者體象觀念方面影響的研究。本研究發(fā)現(xiàn)，應激可以通過影響心理因素如抑郁癥狀的中介作用從而影響體象關注這一核心癥狀，且中介效應在總效應中占比更大，說明應激導致的負性感受主要通過心理因素如抑郁間接影響體象關注而非直接改變。抑郁和AN 的關系十分密切，兩者?；橐蚬?，使AN 患者的病情進入惡性循環(huán)[18,40-42]。本研究對抑郁和AN 之間的關系進行了進一步分析，提示抑郁本身除了會直接加重AN 患者的體象關注外，也成為其他因素間接影響AN 患者該癥狀的一條 途徑。

綜上所述，本研究提示，在AN 患者的臨床治療中，除了針對AN 本身的核心癥狀進行干預外，也要對其影響因素進行控制。對于早期具有AN 高患病風險個體和已經(jīng)患病的AN 患者，應注意減少應激事件的發(fā)生和減輕應激對其帶來的負性感受，以減輕由抑郁癥狀介導的進食障礙相關癥狀；而對于已經(jīng)經(jīng)歷過應激事件的AN 患者，早期對其抑郁癥狀的干預也可以減輕后期的體象關注的核心癥狀，從而更全面地對AN 患者進行治療。

本研究仍存在一些不足之處。首先，本研究是一個橫斷面調查研究，各變量的因果關系仍需要更深入地探討；其次，本研究合并了DSM-5 診斷標準中限制型和暴食清除型2 種亞型[4]的AN 患者進行中介效應的檢驗，沒有探討在2 種亞型中這種中介關系是否有差異，未來的研究可探討亞組因素對中介模型的調節(jié)作用；最后，本研究只控制了年齡這一因素，而對其他因素如病程等未進行控制，有待后續(xù)進一步研究。

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