遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)在基層醫(yī)院產(chǎn)科的應(yīng)用研究

□ 何慧琴 HE Hui-qin

網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診是利用現(xiàn)代化通信工具，為患者提供病情診斷，確定治療方案的新型醫(yī)療服務(wù)模式[1-2]。大量臨床研究表明，遠(yuǎn)程會(huì)診對(duì)于改變傳統(tǒng)診療模式、提升基層醫(yī)院診療水平、解決醫(yī)療資源分布不均、促進(jìn)區(qū)域間的學(xué)術(shù)交流具有積極意義[3-4]。但是，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科的應(yīng)用情況及機(jī)制尚不明確，哪些項(xiàng)目適合在遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)開展是需要研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)[5]。本研究針對(duì)紹興市12家綜合醫(yī)院產(chǎn)科遠(yuǎn)程會(huì)診情況進(jìn)行問卷調(diào)查，為提高產(chǎn)科高危妊娠管理，開展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.臨床資料。2017年1月至2019年4月，由柯橋區(qū)婦幼保健院對(duì)紹興市12家綜合醫(yī)院產(chǎn)科遠(yuǎn)程會(huì)診情況進(jìn)行問卷調(diào)查，其中三級(jí)醫(yī)院5家，二級(jí)醫(yī)院7家，有效問卷回收率100% (12/12)。選取利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)就診的54位孕產(chǎn)婦作為調(diào)查對(duì)象，所有病例均由患者或其直系親屬簽署《遠(yuǎn)程會(huì)診知情同意書》，其中二級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診孕產(chǎn)婦20例，三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診孕產(chǎn)婦34例。

2.方法。查閱文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)專家后，我科自行設(shè)計(jì)孕產(chǎn)婦一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括：(1)孕產(chǎn)婦一般情況(文化程度、居住地、職業(yè))；(2)孕產(chǎn)婦對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的認(rèn)知情況(必要性、認(rèn)可度)。

3.觀察指標(biāo)

3.1 不同級(jí)別醫(yī)院產(chǎn)科開展遠(yuǎn)程會(huì)診情況，包括3個(gè)條目：必要性、實(shí)施情況、現(xiàn)狀和條件。

3.2 不同級(jí)別醫(yī)院孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)程會(huì)診的診斷符合率。經(jīng)本院婦產(chǎn)科醫(yī)師集體閱片及討論無(wú)法給出恰當(dāng)?shù)呐R床診斷，經(jīng)與會(huì)診專家及患者或其家屬溝通后，同意申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診。采用醫(yī)院自制的會(huì)診診斷符合量表，共分為完全符合、符合和不符合3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；完全符合：遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)診結(jié)果與患者醫(yī)院就診診斷報(bào)告結(jié)果一致；符合：遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)診結(jié)果與患者醫(yī)院就診診斷報(bào)告結(jié)果大致相同；不符合：遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)診結(jié)果與患者醫(yī)院就診診斷報(bào)告結(jié)果不一致。診斷符合率=(完全符合例數(shù)+符合例數(shù))/會(huì)診患者總例數(shù)×100%。

3.3 孕產(chǎn)婦對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診認(rèn)知情況。采用醫(yī)院自制的孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)程會(huì)診認(rèn)知情況調(diào)查表，包括需求性和認(rèn)可度。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.不同級(jí)別醫(yī)院產(chǎn)科開展遠(yuǎn)程會(huì)診情況。不同級(jí)別醫(yī)院對(duì)開通遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)的必要性、實(shí)施情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。具備條件的三級(jí)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì)診占比高于二級(jí)醫(yī)院，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 不同級(jí)別醫(yī)院產(chǎn)科開展遠(yuǎn)程會(huì)診情況[n(%)]

2.不同級(jí)別醫(yī)院孕產(chǎn)婦網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診診斷符合率。三級(jí)醫(yī)院孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)程會(huì)診診斷符合率(94.12%)高于二級(jí)醫(yī)院(85.00%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.529)。見表2。

表2 不同級(jí)別醫(yī)院孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)程會(huì)診診斷符合率

3.孕產(chǎn)婦對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的認(rèn)知情況。不同文化程度、居住地和職業(yè)的孕產(chǎn)婦對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的需求性及認(rèn)可度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，其中以高中以上學(xué)歷、城市和職員孕婦的需求性和認(rèn)可度最高。見表3。

表3 孕產(chǎn)婦對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的認(rèn)知情況[n(%)]

討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重醫(yī)患雙方面對(duì)面的交流，醫(yī)生對(duì)疾病的診斷主要依據(jù)視、觸、叩、聽等基本的體格檢查及必要的輔助檢查，最后根據(jù)病情進(jìn)行綜合分析，并提出具體的治療意見[6-7]。由于中國(guó)人口基數(shù)大，在診療過(guò)程中，有時(shí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量及質(zhì)量無(wú)法滿足患者診治需求，而且產(chǎn)科相對(duì)特殊，若診治不及時(shí)，對(duì)孕婦及胎兒的健康會(huì)造成嚴(yán)重威脅。遠(yuǎn)程會(huì)診是一種由現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和通信技術(shù)密切結(jié)合的新型醫(yī)療服務(wù)模式，具有安全有效、方便快捷的服務(wù)特點(diǎn)。根據(jù)大量臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)分析，遠(yuǎn)程會(huì)診具有較高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[8-9]。(1)遠(yuǎn)程會(huì)診使用視頻通信方便快捷，是推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療普及和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。(2)遠(yuǎn)程會(huì)診通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)使患者在家中或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院便可接受異地專家的會(huì)診，能節(jié)約患者及醫(yī)生時(shí)間，提高患者的診治效率。此外，遠(yuǎn)程會(huì)診能降低患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診及住院費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。(3)遠(yuǎn)程會(huì)診中的全程電子病歷，為孕產(chǎn)婦、醫(yī)生、專家提供遠(yuǎn)程病歷信息化服務(wù)，既方便了孕產(chǎn)婦實(shí)時(shí)查閱電子病歷和健康檔案信息，又能通過(guò)電子病歷支撐體檢、檢驗(yàn)、影像、病歷等數(shù)據(jù)查閱，更好的配合遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)生進(jìn)行診治。(4)綜合醫(yī)院產(chǎn)科開展遠(yuǎn)程會(huì)診能提高孕產(chǎn)婦管理效率，規(guī)避孕產(chǎn)婦外出盲目就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)診過(guò)程中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦及胎兒異常情況并給予對(duì)癥治療，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率，對(duì)提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量具有積極意義。(5)遠(yuǎn)程會(huì)診能彌補(bǔ)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不平衡的問題，發(fā)揮大醫(yī)院技術(shù)及設(shè)備的優(yōu)勢(shì)，解決城鄉(xiāng)基層醫(yī)院醫(yī)療水平薄弱，設(shè)備資源落后的問題[10-11]。

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)水平參差不齊，而且缺乏具備網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的專業(yè)技術(shù)人員，建立遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)相對(duì)困難。此外，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用大部分由網(wǎng)絡(luò)通信商獲取，會(huì)診專家只能獲取極少部分會(huì)診咨詢費(fèi)用，不能體現(xiàn)會(huì)診專家的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，很難調(diào)動(dòng)醫(yī)生參與的積極性[12-13]。因此，針對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診中存在的問題和困難，在開展遠(yuǎn)程會(huì)診過(guò)程中應(yīng)注重，(1)加大宣傳力度，展現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)療體系的優(yōu)越性。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療講座、加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診培訓(xùn)等方式，吸引更多的醫(yī)護(hù)人員從事遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于患者及家屬，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、新聞媒體進(jìn)行廣泛宣傳。此外，可定期開展網(wǎng)絡(luò)義診，解答患者就診問題，展現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。(2)制定相關(guān)福利政策。政府應(yīng)針對(duì)農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)人口制定優(yōu)惠政策，讓更多人享受廉價(jià)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。政府和綜合醫(yī)院應(yīng)加大遠(yuǎn)程會(huì)診的投入力度，建立規(guī)范化遠(yuǎn)程會(huì)診體系，培養(yǎng)既熟悉醫(yī)療過(guò)程，又了解計(jì)算機(jī)通信技術(shù)的復(fù)合型人才。并制定適當(dāng)激勵(lì)政策，提高會(huì)診醫(yī)生的收入水平，從而提高醫(yī)護(hù)人員參與遠(yuǎn)程會(huì)診的積極性。(3)建立遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程教育為一體的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系。綜合醫(yī)院與知名醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，由三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科專家定期開展產(chǎn)科常見病專題講座，運(yùn)用豐富的專業(yè)教學(xué)資源，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)技能培訓(xùn)，提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)，以保障孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒安全，提高產(chǎn)科監(jiān)護(hù)及保健質(zhì)量[14-15]。

本研究表明，具備條件的三級(jí)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì)診占比及診斷符合率均高于二級(jí)醫(yī)院。提示，級(jí)別越高、技術(shù)越先進(jìn)的醫(yī)院對(duì)開展遠(yuǎn)程會(huì)診的需求越高，病情診斷的準(zhǔn)確性也越高。研究表明，不同文化程度、居住地和職業(yè)的孕產(chǎn)婦對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的需求性及認(rèn)可度不同，其中以高中以上學(xué)歷、城市和職員孕婦的需求性和認(rèn)可度最高。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院孕產(chǎn)婦文化水平越低，對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診這一新事物認(rèn)可度較低，認(rèn)為與醫(yī)生不能面對(duì)面交流，觸診、叩診、聽診等基本體格檢查不能正常完成，診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)大打折扣[16]。因此，基層醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì)診初期應(yīng)安排遠(yuǎn)程會(huì)診專家到綜合醫(yī)院開設(shè)門診，與孕產(chǎn)婦面對(duì)面診治，增加患者對(duì)會(huì)診專家的信任度，并逐漸過(guò)渡到遠(yuǎn)程會(huì)診模式。

綜上所述，綜合醫(yī)院產(chǎn)科開展遠(yuǎn)程會(huì)診能提高就診效率，滿足孕產(chǎn)婦對(duì)圍生期監(jiān)護(hù)質(zhì)量的要求，保障孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全，具有較高的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。