醫(yī)院制度修訂及管理改進的實踐與思考

□ 錢莎莎 QIAN Sha-sha 張國兵 ZHANG Guo-bing 譚明明 TAN Ming-ming 張勤 ZHANG Qin

System formulating is an important part of hospital management. The author pointed out the common problems of current system based on work experience, and put forward feasible and effective solutions discussed and summarized by the experts. Further improvement ideas were put forward after application.

醫(yī)院制度是醫(yī)院等級評審工作中不可或缺的部分[1]，在對我院2014版醫(yī)院制度進行仔細研讀和剖析，以及對省內(nèi)其他幾家省級醫(yī)院制度進行訪談、梳理的基礎(chǔ)上，對照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求對醫(yī)院制度的內(nèi)容和體系框架進行了完善，總結(jié)出醫(yī)院制度中存在的一些共性問題。

現(xiàn)有醫(yī)院制度中存在的問題

1.醫(yī)院制度目錄架構(gòu)不清晰。通過梳理及對照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，評審標(biāo)準(zhǔn)對很多醫(yī)院制度是有必備要求的[1]，如評審標(biāo)準(zhǔn)要求“各項規(guī)章制度的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一的管理規(guī)定和管理程序”，即對醫(yī)院制度及管理具有明確的內(nèi)容要求，但在實際工作中，并非所有醫(yī)院在制定制度時都能全面涵蓋。有些制度由不同部門制定，制度名稱和內(nèi)容均有重復(fù)，如醫(yī)務(wù)部制定的“病歷的查閱、借調(diào)和復(fù)印制度”與病案統(tǒng)計科制定的“病歷提供相關(guān)規(guī)定”，制度內(nèi)容重疊。

2.醫(yī)院制度執(zhí)行范圍未細化。醫(yī)院制度格式一般以表格框架式為主，表頭包括：文件編號、文件名稱、制定部門、頁數(shù)、附件數(shù)等；正文包括：目的、適用范圍、參考文件、名詞定義、作業(yè)內(nèi)容等；最后落款簽發(fā)人和簽發(fā)時間。適用范圍普遍寫某醫(yī)院，而不是針對該制度內(nèi)容指定的更加具體的某類小范圍；簽發(fā)人是醫(yī)院的院長或黨委書記，并不體現(xiàn)該制度制定部門任何員工信息，一定程度上降低了制度制定部門對制度內(nèi)容真實性和完整性需要承擔(dān)的責(zé)任。

3.醫(yī)院制度內(nèi)容可執(zhí)行性差。制度正文以文字描述為主，少見以工作流程圖形式直觀呈現(xiàn)制度內(nèi)容概要。我們抽取會診制度和危急值管理制度，根據(jù)制度內(nèi)容利用跨職能部門流程圖對其進行直觀呈現(xiàn)，并深入臨床進行調(diào)研。經(jīng)實地考察發(fā)現(xiàn)會診現(xiàn)場操作與制度內(nèi)容規(guī)定不完全相符，院外會診申請單中要求家屬簽字，但制度中未要求這個過程，制度內(nèi)容中也未提及與家屬溝通事項；危急值管理現(xiàn)場操作與制度內(nèi)容規(guī)定也不完全相符，制度寫明危急值的通知發(fā)送到電子病歷首頁，而實際發(fā)送到了護士工作界面，制度寫明發(fā)現(xiàn)危急值時，口頭通知到醫(yī)生，而實際是通知了護士。由此暴露了現(xiàn)行制度管理存在缺陷，制度內(nèi)容多源于摘抄，并不完全切合實際情況。職能部門工作繁忙，制度管理沒有實施監(jiān)督。因此，員工對制度的依從性大為下降，多數(shù)依然按照習(xí)慣流程進行，不遵守制度，導(dǎo)致制度內(nèi)容與實際情況不相符的現(xiàn)象普遍存在。

鑒于以上存在的共性問題，醫(yī)院召集相關(guān)專家進行討論，制定了管理制度。經(jīng)過2016版的修訂，醫(yī)院制度工作逐漸成熟，目前已進行了2019版修訂。

醫(yī)院制度修訂的基本要點

1.規(guī)范制度修訂工作基本流程。醫(yī)院制度是根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的指示，在制度管理部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、全院相關(guān)部門積極參與、協(xié)作配合下，共同完成的跨職能部門的制度體系建設(shè)工作。醫(yī)院

度匯編中，適用于單一部門的制度則容易被忽略。由于工作習(xí)慣不同，應(yīng)允許各部門在不違背醫(yī)院層面制度管理的前提下，保留部門工作需要的制度，如部門例會、文檔資料管理、獎金績效分配等，這些制度劃定為部門制度，納入制度體系統(tǒng)一管理，使制度具有針對性、靈活性，實現(xiàn)更加有效的管理。

通過系統(tǒng)梳理、修訂和規(guī)范，廢除了2014版制度匯編中的32份制度，修訂了328份制度，新增了893份制度，經(jīng)多部門會簽、由委員會審批，最終形成2016版制度匯編，共收納了醫(yī)院制度478份，部門制度743份，總計1221份。醫(yī)院2016版醫(yī)院制度修訂工作基于醫(yī)院之前制度基礎(chǔ)上開展，修訂過程中盡可能保持制度的延續(xù)性、增強制度內(nèi)容的可行性。

新版制度修訂的改進建議

目前，醫(yī)院2019版制度的修訂工作已接近尾聲，與2016版相比，希望做到如下改進。

1.建立便于查詢的醫(yī)院制度管理信息系統(tǒng)。制定醫(yī)院制度的目的是整合全院制度內(nèi)容，便于員工及時查詢、學(xué)習(xí)、執(zhí)行和落實。如果不借助于信息化管理模式，而從一本厚厚的印刷制度匯編書本中，或是從一個PDF文件中，查詢想要的相關(guān)內(nèi)容，并非一件容易的事。制度管理部門可能會經(jīng)常遇到院內(nèi)職工、其他部門，甚至是制度主管部門的電話咨詢，要求將某個制度文稿發(fā)送供其參考的情況，無形中增加了不必要的工作負擔(dān)，降低了工作效率。如果能夠通過構(gòu)建醫(yī)院制度管理信息系統(tǒng)，將所有制度內(nèi)容按照相應(yīng)的分類放入不同的模塊，并實現(xiàn)關(guān)鍵詞表、制度內(nèi)容等檢索，無論對制度管理部門還是制度執(zhí)行部門，都會帶來便利[2]。

2.建立醫(yī)院制度管理信息化流轉(zhuǎn)過程。目前醫(yī)院制度管理過程中，涉及不同部門對制度內(nèi)容進行會簽、審批等都是以紙質(zhì)版本為主，如果能將流轉(zhuǎn)過程完全信息化，建立醫(yī)院制度管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)所有制度修訂、會簽在信息化平臺上完成，既能保留各部門的會簽或?qū)徟庖?，又能?jié)省紙張，減少浪費。

3.將定期制度修訂工作轉(zhuǎn)為常態(tài)化工作。醫(yī)院制度一般2至3年修訂一次，在實際工作中，當(dāng)國家或省市政府部門新發(fā)布相關(guān)文件或?qū)υ形募?nèi)容進行更新時，要求醫(yī)院隨時修訂、更新相關(guān)的制度內(nèi)容，并及時發(fā)布。這些臨時更新的制度往往因為在兩版制度修訂之間而無法及時納入醫(yī)院制度。制度建設(shè)是一個動態(tài)過程，需要在實際工作中持續(xù)改進和完善，如果將定期制度修訂工作逐步轉(zhuǎn)為常態(tài)化工作，做到內(nèi)容的及時補充與更新，既方便相關(guān)部門的工作，又能減輕定期修訂制度時的工作壓力。

4.利用信息化平臺進行醫(yī)院制度管理。充分利用信息化醫(yī)院制度管理平臺，將醫(yī)院制度工作逐步轉(zhuǎn)為常態(tài)化工作，匯總醫(yī)院制度的內(nèi)容、應(yīng)知應(yīng)會、相關(guān)考題、應(yīng)用實例及應(yīng)用總結(jié)等相關(guān)內(nèi)容，便于員工隨時學(xué)習(xí)及提問，并不斷完善醫(yī)院相關(guān)制度。

總之，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視制度管理，從制定、執(zhí)行及監(jiān)督全方位進行把關(guān)，形成標(biāo)準(zhǔn)化管理機制，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全[3]。制度的可行性和有效性是制度管理的基礎(chǔ)，在符合國家要求、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及醫(yī)院實際運行狀況的基礎(chǔ)上，持續(xù)改進和完善制度，才能取得理想的效果。