院內(nèi)感染監(jiān)控與感染管理制度探討

□ 范茹娟 FAN Ru-juan 王靈紅 WANG Ling-hong 王亞玲 WANG Ya-ling

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院活動期內(nèi)遭到病原體侵襲而引發(fā)的明確感染，不包括入院前已開始或入院時處于潛伏期的感染[1]。研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)感染與患者自身、環(huán)境及護(hù)理等因素有關(guān)，50%的感染可以通過預(yù)防避免[2]。為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，本文基于院內(nèi)感染監(jiān)控數(shù)據(jù)，分析院內(nèi)感染管理措施存在的不足，完善院內(nèi)感染管理相關(guān)政策。

資料與方法

1.一般資料。回顧性分析我院2018年1月至2019年12月期間住院的101650例患者的病例及病原微生物監(jiān)測資料，其中男性48792例，占48.00%，女性52858例，占52.00%；年齡最大92歲，最小3天，平均年齡(48.25±12.25)歲；2018年1月—12月共住院47737例，2019年1月—12月共住院53913例。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]：(1)無明確潛伏期的感染；(2) 感染與上次住院有關(guān)；(3)在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染；(4)新生兒在分娩過程中及產(chǎn)后獲得的感染；(5)由診療措施激活的潛在性感染。

3.菌株鑒定與藥敏試驗。采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀對分離菌株進(jìn)行菌種鑒定。參照臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSL/NCCLS)制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行藥敏試驗，藥敏紙片來自英國Oxoid公司。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用Excle軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理并建立數(shù)據(jù)庫，同一住院周期內(nèi)同一患者相同部位標(biāo)本分離的相同菌種作為同一菌株，不重復(fù)納入。應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.院內(nèi)感染發(fā)生情況。研究結(jié)果顯示，2018年1月至2019年12月醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)生率為1.54% (1567/101650)，其中2018年1月—12月院內(nèi)感染發(fā)生率為1.58% (753/47737)，2019年1月—12月院內(nèi)感染發(fā)生率為1.51% (814/53913)，院內(nèi)感染發(fā)生率略有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.761，p=0.383)。發(fā)生院內(nèi)感染的科室、感染部位及病原菌分布見圖1～圖3。

圖1 發(fā)生院內(nèi)感染科室分布

圖2 感染部位分布

圖3 病原菌分布

2.多重耐藥菌發(fā)生情況。研究結(jié)果顯示，2018年1月至2019年12月醫(yī)院多重耐藥菌發(fā)生率為0.85%(868/101650)，其中2018年1月—12月為1.04% (496/47737)，2019年1月—12月0.69% (372/53913)，多重耐藥菌發(fā)生率明顯降低(χ2=36.431，p＜0.001)。采集標(biāo)本主要來自患者的晨痰、下呼吸道分泌物、尿液、導(dǎo)管、血液及創(chuàng)口分泌物等。耐藥菌株主要為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉稀類的銅綠假單胞菌(CRPA)。

3.新生兒院內(nèi)感染發(fā)生情況。研究結(jié)果顯示，2018年1月至2019年12月活產(chǎn)新生兒出院2320例，院內(nèi)感染發(fā)生率為0.30%(7/2320)；其中2018年1月—12月活產(chǎn)新生兒出院1200例，院內(nèi)感染發(fā)生率為0.33%(4/1200)，2019年1月—12月活產(chǎn)新生兒出院1120例，院內(nèi)感染發(fā)生率為0.27%(3/1120)，均處于低水平波動，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.083，p=0.774)。

討論

通過調(diào)查分析及數(shù)據(jù)統(tǒng)計，結(jié)果顯示，兩年間院內(nèi)感染發(fā)生率及新生兒院內(nèi)感染率略有下降，但院內(nèi)感染防控形勢仍然嚴(yán)峻，仍需加大院感防控各方面的投入。針對存在的問題，應(yīng)完善相關(guān)管理政策，采取有效措施，控制院內(nèi)感染的發(fā)生，保證患者安全。

1.院內(nèi)感染管理存在的問題

1.1 專職管理人員配置相對不足。雖然醫(yī)院設(shè)有院感科和專職管理人員4名，但人員配置相對不足，按照250張床位配置1名專職人員計算，缺少1名專職人員。同時，人員配置結(jié)構(gòu)欠合理，缺少醫(yī)師專職人員。院感管理受場地、人員等因素限制，三級管理體系(醫(yī)院感染管理委員會-院感科-科室質(zhì)控)多流于形式。員工職稱晉升困難，工作人員積極性不高，影響住院患者的治療和護(hù)理效果，從而增加了院內(nèi)感染的發(fā)生率[5]。

1.2 院內(nèi)感染管理表面化和形式化。院內(nèi)感染管理涉及臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、消毒學(xué)、檢驗學(xué)及管理學(xué)等多個學(xué)科，科學(xué)優(yōu)質(zhì)的管理能創(chuàng)造高品質(zhì)的操作性和執(zhí)行力。近年來，醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)生率升高，分析原因與院內(nèi)感染管理工作量大、任務(wù)繁雜、涉及環(huán)節(jié)較多，或未按要求進(jìn)行日常監(jiān)控，制定的相關(guān)政策多流于形式化有關(guān)。

1.3 無菌觀念淡薄，消毒隔離工作不規(guī)范。雖然各科室均有消毒隔離制度，但仍存在較多薄弱環(huán)節(jié)，以及落實不到位的情況。如：消毒滅菌方法不當(dāng)、消毒劑使用不合理(濃度過高或過低、消毒時間不夠)、定期對消毒液質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測較少、門急診及病房醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，不按規(guī)定配戴口罩及帽子情況較多、診療前后手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)、連續(xù)輸液時不消毒瓶口的現(xiàn)象時有發(fā)生。

1.4 抗菌藥物使用不合理。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和藥物的更新，抗菌藥物濫用現(xiàn)象越來越多[6]。就診過程中部分患者會要求醫(yī)生提供特效藥，部分醫(yī)生對抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性缺乏準(zhǔn)確與科學(xué)的評估，未進(jìn)行病原學(xué)檢測及藥敏試驗，僅憑經(jīng)驗用藥，或受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，不嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度，聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素治療，以期發(fā)揮最快的療效。這不僅會對患者機(jī)體造成傷害，引起二重感染，增加患者易感性，延誤感染治療，還可能導(dǎo)致“超級細(xì)菌”的出現(xiàn)，加大院內(nèi)感染防控難度[7]。

1.5 院內(nèi)感染相關(guān)知識缺乏。醫(yī)護(hù)人員缺乏院內(nèi)感染相關(guān)知識，防控意識淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和操作流程，甚至出現(xiàn)操作失誤及對院感病例的遲報、漏報情況。有調(diào)查顯示，我國醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素質(zhì)并不樂觀，消毒隔離觀念不強(qiáng)，操作不規(guī)范，甚至個別醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行藥物注射時并未按要求戴口罩，增加感染機(jī)會[8]。他們對院內(nèi)感染管理工作中的“缺陷”所造成的危害并未引起足夠的重視，會引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院的聲譽(yù)。

2.改善措施

2.1 加強(qiáng)宣傳，增加專職管理人員配置。院內(nèi)感染管理工作不僅是院感科的工作，更需要各職能部門、臨床科室的共同參與及配合。在醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、信息化建設(shè)、經(jīng)濟(jì)投入、資源配置及教育培訓(xùn)中，納入院內(nèi)感染管理的相關(guān)內(nèi)容，增加專職管理人員配置，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度開展工作，加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)流程、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，確保監(jiān)督執(zhí)行到位。

2.2 健全院內(nèi)感染管理體系，完善制度建設(shè)。按照《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等要求，建立健全院內(nèi)感染管理體系和組織架構(gòu)，制訂詳細(xì)、可行的院內(nèi)感染監(jiān)控計劃；建立多部門協(xié)作的院內(nèi)感染管理系統(tǒng)，實行主要負(fù)責(zé)人責(zé)任制，明確各級人員職責(zé)，完善院感考核制度、細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行獎懲及責(zé)任追究；建立院內(nèi)感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警干預(yù)和處置機(jī)制。

2.3 加強(qiáng)院內(nèi)感染數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)。院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，加強(qiáng)院內(nèi)感染數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)，完善感染數(shù)據(jù)管理，對其數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測與分析，可及時發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險場所和高?；颊?，指導(dǎo)相關(guān)科室及時采取干預(yù)措施，保證患者安全。目前，該系統(tǒng)的監(jiān)測信息僅局限于本院，未接入其他地區(qū)，乃至全國的相關(guān)網(wǎng)絡(luò)，不利于數(shù)據(jù)的共享，相關(guān)部門亦無法及時發(fā)現(xiàn)問題，提供專業(yè)的指導(dǎo)。因此，應(yīng)調(diào)整工作部署，加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)，更好地掌握多重耐藥菌的流行情況。

2.4 優(yōu)化危急值報告系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)預(yù)警。通過對危急值報告系統(tǒng)和HIS預(yù)警系統(tǒng)的流程重組和再造，優(yōu)化醫(yī)院傳統(tǒng)管理流程和就醫(yī)模式。系統(tǒng)覆蓋整個臨床醫(yī)療活動的各個方面，需要整合醫(yī)院的多個臨床系統(tǒng)數(shù)據(jù)，涉及患者全部的診療過程，可有效防止院內(nèi)感染的傳播，提高院內(nèi)感染質(zhì)量管理與控制水平，使其更加體現(xiàn)出人性化的醫(yī)療服務(wù)意識[9]。微生物室檢測結(jié)果可及時上傳至住院部HIS系統(tǒng)，通過警示閃爍提醒，將多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果納入危急值報告系統(tǒng)，提醒患者所在科室做好消毒隔離，避免多重耐藥菌感染暴發(fā)流行。

2.5 定期開展院內(nèi)感染教育與培訓(xùn)。根據(jù)醫(yī)院實際情況，采用多種形式開展不同層次和不同側(cè)重點(diǎn)的教育與培訓(xùn)，如請專家來院授課、舉辦專題講座、外出參加學(xué)術(shù)會議、定期印發(fā)學(xué)習(xí)資料并下發(fā)科室，供醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)等。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感防控意識，提高工作的自覺性和主動性，從而保證各項防控措施得以貫徹執(zhí)行。對新員工進(jìn)行崗前教育，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度，使其初步掌握院內(nèi)感染的防控方法，以便進(jìn)入工作崗位后能夠重視并主動配合相關(guān)工作，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核與評價。

2.6 加強(qiáng)專業(yè)人才隊伍建設(shè)。注重對醫(yī)院內(nèi)部人員的培養(yǎng)，穩(wěn)定現(xiàn)有人才隊伍，加快人才梯隊建設(shè)。鼓勵醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)深造，要求每年發(fā)表專業(yè)論文或?qū)W習(xí)心得1～2篇，對在職申請并獲得學(xué)位的醫(yī)護(hù)人員給予獎勵。同時，加大人才引進(jìn)的投入，可通過開通“綠色通道”，出臺傾斜政策等方式，有目的、有針對性的引進(jìn)相關(guān)人才。

小結(jié)

院內(nèi)感染管理無小事，事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全，院內(nèi)感染管理防控工作涉及的面廣，涉及的學(xué)科多。科主任、護(hù)士長要在思想上給予高度重視，在臨床工作中帶頭嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全意識，防范院內(nèi)感染的發(fā)生，將其作為保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的原則底線和醫(yī)院工作人員的基本職責(zé)。