某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染與分析*

□ 吳苗苗 WU Miao-miao 張帆 ZHANG Fan 葉海偉 YE Hai-wei

院內(nèi)感染是影響患者治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵因素，也是醫(yī)院質(zhì)量管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit，ICU)是治療危急重癥患者的區(qū)域，由于患者病情較重、機(jī)體抵抗力低、外接管道較多、接受侵入性操作較多。因此，其院內(nèi)感染發(fā)生率高于普通病房[2]，也是“超級(jí)細(xì)菌”易感區(qū)域。做好ICU病房院內(nèi)感染的防控是影響ICU患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。目前，臨床出現(xiàn)較多的耐藥病原菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)和耐碳青霉烯類(lèi)鮑氏不動(dòng)桿菌(Carbapene-resistant acinetobacilus，CRAB)[4-5]。本研究對(duì)我院ICU 2016—2018年MRSA和CRAB的感染和耐藥情況進(jìn)行分析，為ICU院內(nèi)感染防控提供參考。

資料與方法

一般資料。以2016—2018年于本院ICU住院治療的1712例患者作為研究對(duì)象，收集其ICU治療期間的院內(nèi)感染資料，其中2016年551例，2017年571例，2018年590例。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICU住院指征；(2) ICU住院時(shí)間≥48小時(shí)；(3)入院前無(wú)明顯感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意參加本研究；(2)入院時(shí)已發(fā)生感染；(3)病例資料不完整。收集同期醫(yī)護(hù)人員和科室感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(醫(yī)研倫審2019第10號(hào))。按照年份將研究對(duì)象分為三組，三組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)及入住ICU主要病因比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 ICU患者一般資料

2.方法

2.1 標(biāo)本采集。(1)對(duì)ICU病房的空氣、室內(nèi)物品、地面進(jìn)行采樣；(2)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的咽喉部、手、工作服進(jìn)行采樣；(3)對(duì)患者的咽喉部、血液、切口、滲出液、分泌液、引流液、排泄物進(jìn)行采樣。其中ICU病房及醫(yī)護(hù)人員采取定期采樣，每年保證有效樣本采集500份，每位患者僅進(jìn)行1次采樣。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒別及藥敏實(shí)驗(yàn)。對(duì)所采集的樣本先用血平板進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，出現(xiàn)陽(yáng)性菌后，利用全自動(dòng)微生物鑒定和藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒別和分離。具體鑒別方法分別參照MRSA感染防治專(zhuān)家委員會(huì)編制的《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)2011年更新版》[6]和《中國(guó)鮑氏不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》[7]中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.觀察指標(biāo)。ICU病房、醫(yī)護(hù)人員MRSA和CRAB感染情況?；颊進(jìn)RSA和CRAB定植/感染率。不同來(lái)源MRSA和CRAB耐抗菌藥物種類(lèi)平均數(shù)量。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析。以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. 2016—2018年ICU病房、醫(yī)護(hù)人員MRSA、CRAB檢出率比較。對(duì)2016—2018年ICU病房及醫(yī)護(hù)人員來(lái)源的MRSA、CRAB感染情況進(jìn)行取樣分析，每年分別取樣500份。三年ICU病房來(lái)源的MRSA和CRAB檢測(cè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，而醫(yī)護(hù)人員來(lái)源的MRSA和CRAB呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，三年檢出率呈逐年遞增趨勢(shì)(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ICU病房與醫(yī)護(hù)人員MRSA和CRAB檢出率[n(%)]

2. 2016—2018年ICU住院患者M(jìn)RSA和CRAB定植/感染率比較。2016—2018年ICU住院患者M(jìn)RSA和CRAB定植/感染率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2018年高于2016年(χ2=4.767， 4.729，p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 ICU住院患者M(jìn)RSA和CRAB定植/感染率

3. 2016—2018年不同來(lái)源MRSA和CRAB耐抗菌藥物種類(lèi)數(shù)量比較。2016—2018年從不同來(lái)源分離出的MRSA和CRAB耐抗菌藥物種類(lèi)數(shù)量呈逐年遞增趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，從患者分離出的MRSA和CRAB耐抗菌藥物種類(lèi)數(shù)量均高于醫(yī)護(hù)人員及ICU病房來(lái)源，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表 4。

表4 不同來(lái)源MRSA和CRAB耐抗菌藥物種類(lèi)數(shù)量

討論

MRSA和CRAB在ICU感染引起臨床醫(yī)師極大的關(guān)注，雖然嚴(yán)格的院內(nèi)感染控制方案已經(jīng)減少了病原菌定植，但由于ICU患者的特殊性，治療手段的易感性等導(dǎo)致ICU患者M(jìn)RSA、CRAB的感染率居高不下[8]。據(jù)相關(guān)資料顯示，我國(guó)MRSA的感染形勢(shì)較為嚴(yán)峻，其流行強(qiáng)度遠(yuǎn)高于其他國(guó)家和地區(qū)[9]。國(guó)外有數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)感染MRSA所致死亡人數(shù)與艾滋病、肝炎及結(jié)核病致死的總數(shù)相當(dāng)，可見(jiàn)MRSA對(duì)人類(lèi)危害巨大[10-11]。而MRSA和CRAB感染的患者50%以上來(lái)自于ICU病房，且ICU病房MRSA和CRAB的檢出率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)。因此，加強(qiáng)院內(nèi)感染防控已迫在眉睫[12-13]。

本研究對(duì)2016—2018年醫(yī)院ICU感染情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ICU病房MRSA和CRAB的檢出率逐年升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。ICU住院患者M(jìn)RSA、CRAB定植/感染率呈升高趨勢(shì)，2018年高于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。不同來(lái)源分離出的MRSA和CRAB耐抗菌藥物種類(lèi)數(shù)量逐年遞增(p＜0.05)，從患者分離出的MRSA和CRAB耐抗菌藥物種類(lèi)數(shù)量均高于醫(yī)護(hù)人員及ICU病房來(lái)源(p＜0.05)。上述結(jié)果表明，醫(yī)院ICU病房MRSA、CRAB感染率不斷上升，影響患者治療效果及預(yù)后，甚至危及患者的生命。分析原因，與醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作不規(guī)范及濫用抗菌藥物密切相關(guān)[14]。為降低ICU院內(nèi)感染率，必須采取有效的防控措施：(1)加強(qiáng)ICU病房管理，定期對(duì)環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒，對(duì)進(jìn)入人員加強(qiáng)管理；(2)提高醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作意識(shí)和執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)戴口罩和手套，做好手衛(wèi)生，加強(qiáng)無(wú)菌器材使用規(guī)范；(3)加強(qiáng)檢查力度，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的考核，不合格者進(jìn)行整改，合格后方可上崗；(4)定期進(jìn)行病原菌篩查，包括：病房的環(huán)境及設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員及患者[15]。采取有效防控措施，必要時(shí)采用藥敏試驗(yàn)。

綜上所述，加強(qiáng)ICU院內(nèi)感染防控，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化病房管理是降低ICU患者M(jìn)RSA和CRAB感染率的關(guān)鍵。