基于時間-動作法的臨床護理工作中斷、多任務(wù)與覺知壓力評價研究*

□ 張曉曉 ZHANG Xiao-xiao 鄭躍 ZHENG Yue 馬玲 MA Ling 徐應(yīng)倩 XU Ying-qian 章紅梅 ZHANG Hong-mei李海燕 LI Hai-yan

臨床護理工作內(nèi)容包括：對患者的常規(guī)護理、護理操作、病情觀察、人文關(guān)懷及醫(yī)護患之間的溝通與協(xié)調(diào)等。護理工作繁雜、任務(wù)重，工作過程中經(jīng)常會出現(xiàn)工作中斷及承擔(dān)多任務(wù)的情況。臨床護理工作中斷(Nursing interruptions)定義為：在特定的時間、工作背景、角色中，當(dāng)護士在開展符合倫理規(guī)范的一系列護理服務(wù)時，出現(xiàn)突然發(fā)生、打斷或延緩當(dāng)前操作、交流、文書或分散護理工作者注意力的其他行為[1]。多任務(wù)(Multitasking)定義為：護士在臨床工作中同時承擔(dān)兩項或多項護理工作的情況[2]。覺知壓力指護理工作者在從事護理工作過程中所能感知到的工作壓力，包括內(nèi)源性壓力和外源性壓力，外源性的壓力可增加護理人員的壓力覺知[3]。研究表明[4-5]，臨床護理工作中斷和多任務(wù)可引發(fā)不良的護理結(jié)果，如影響護士短時或長時記憶力，降低工作效率，導(dǎo)致護理差錯、不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者安全，其危害性已引起護理專家的關(guān)注。

本研究旨在調(diào)查臨床護理工作中斷和多任務(wù)現(xiàn)狀，進一步分析與護士覺知壓力的相關(guān)性，為提高護理工作效率和護理工作質(zhì)量，健全護士的身心健康提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象。選取我院康復(fù)科2019年6月-7月期間在崗的22名護士作為研究對象，對其進行問卷調(diào)查。不包括行政班或管理班等非責(zé)任護士及所從事的護理工作，以及實習(xí)生、進修人員所從事的護理工作。研究期間，康復(fù)科共有床位43張，床位使用率為100%，護患比為1∶4.1，相對穩(wěn)定?？剖矣凶o士長2人，注冊護士22人，每天當(dāng)班護士總數(shù)為8人(行政班1人，責(zé)任班4人、小夜班和大夜班各1人，輔助班1人)，當(dāng)班護士負(fù)責(zé)各自分管患者的護理工作。

2.研究內(nèi)容與方法

2.1 內(nèi)容與方法?？剖易o士的一般資料由研究者依據(jù)研究目標(biāo)自行設(shè)計，包括：年齡、性別、職稱、工作年限和層級(醫(yī)院根據(jù)護士的護理工作年限、核心能力、年度考核、科研水平綜合評定級別，分別有N0、N1基本級、N2勝任級、N3骨干級及N4專家級，共4個等級。

中文版覺知壓力量表。中文版覺知壓力量表由楊延忠等[6]翻譯和修訂，包括緊張感維度和失控感2個維度，各7個條目。該量表采用Likert 5級評分法，量表以“從來沒有”到“很多”評分，分別計1～5分，得分范圍為14～70分，得分越高說明護士覺知個體的臨床工作壓力越大。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.81。

工作中斷與多任務(wù)數(shù)據(jù)采集。研究使用TimeCat數(shù)據(jù)采集軟件[7]收集護理工作中斷數(shù)據(jù)，包括7個方面內(nèi)容：(1)環(huán)境：如電話接聽或呼叫器接聽；(2)患者：部分患者對疾病不能正確認(rèn)識，不能積極配合護理工作，對自身疾病認(rèn)知和費用等質(zhì)疑并反復(fù)咨詢；(3)家屬：家屬詢問患者病情，檢查和治療注意事項；(4)醫(yī)師：臨時增加醫(yī)囑或進行床位匹配等其他溝通；(5)護士：護士間相互交接、非治療性溝通；(6)護士自身：私人電話、不良情緒等；(7)其他人員：后勤、外來人員檢查工作等。

本研究通過文獻(xiàn)查閱和專題小組討論整理、歸納了8類，99項護理工作，包括語言溝通、直接護理、間接護理、院內(nèi)感染防控、護士個人事件、行走過程中發(fā)生護理行為、護理文書管理和其他。同樣用TimeCat時間捕獲工具收集相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)采自語言溝通、護理行為、地點三個方面。

本研究組建了調(diào)查小組(包括病區(qū)護士長、課題負(fù)責(zé)人、課題研究人員)。通過講座、指導(dǎo)手冊對所有調(diào)查員進行集中培訓(xùn)，講解量表和數(shù)據(jù)收集工具的使用方法，做好資料收集過程中的質(zhì)量控制。

2.2 資料收集。調(diào)查及數(shù)據(jù)收集工作由7位調(diào)查員完成，調(diào)查前做好準(zhǔn)備工作，一對一跟蹤臨床護士護理工作中斷次數(shù)和多任務(wù)的情況，數(shù)據(jù)由調(diào)查員使用TimeCat軟件準(zhǔn)確記錄。所有被調(diào)查護士護理工作結(jié)束后，填寫中文版覺知壓力量表，量表當(dāng)場發(fā)放并回收。本研究共發(fā)放量表209份回收有效量表209份，有效回收率為100%。

3.數(shù)據(jù)的處理與分析。使用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用(±s)表示，計數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示，相關(guān)性分析采用雙變量Pearson積差相關(guān)分析，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.護士一般資料、臨床護理工作中斷、多任務(wù)與覺知壓力情況。本研究調(diào)查歷時44天，共收集了252個班次護士及護理工作，包括：白班164個、小夜班44個、大夜班44個班次的護士及護理工作。22名護士一般情況見表1。

表1 護士一般情況

2. 252個班次的觀察總時長為1828.4小時，護理工作中斷共5418次，平均中斷發(fā)生頻率為每小時(4.00±2.17)次，白班每小時(4.06±1.97)次，小夜班每小時(3.94±2.03)次，大夜班每小時(4.00±2.51)次。多項護理工作同時發(fā)生時間共計324.8小時，平均每班次多任務(wù)時間占比為24.51%，白班25.77%，小夜班27.64%，大夜班20.12%。臨床護士覺知壓力維度均分為(40.61±8.52) 分，緊張感維度均分(21.67±4.89)分，失控感維度均分(18.94±3.63)分。臨床護理工作中斷和多任務(wù)發(fā)生情況見表2。

3.不同層級護士覺知壓力與臨床工作中斷次數(shù)及多任務(wù)比較。單因素方差分析顯示，252個班次中不同層級護士覺知壓力與臨床工作中斷次數(shù)，多任務(wù)比較分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，且在緊張感與失控感2個維度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，詳見表3。護士層級為N0～N1較N2和N3護士受到更多的臨床護理工作中斷及多任務(wù)，覺知壓力得分更高。

表2 護理工作中斷及多任務(wù)原因[n(%)]

表3 不同護士層級的覺知壓力、工作中斷及多任務(wù)情況

4.臨床護理工作中斷、多任務(wù)與覺知壓力的相關(guān)性。252個班次護理工作中斷次數(shù)與覺知壓力呈顯著正相關(guān)(r=0.468，p=0.001)，多任務(wù)時間與覺知壓力呈顯著正相關(guān)(r=0.569，p=0.004)。見表 4。

表4 護理工作中斷、多任務(wù)與覺知壓力的相關(guān)性(r值)

討論

臨床護理工作中斷、多任務(wù)評價有多種方法，現(xiàn)階段我國主要采用手工記錄方法收集數(shù)據(jù)，在科學(xué)性和便利性方面存在差距，基于時間-動作觀察法和TimeCat軟件評價臨床護理工作中斷、多任務(wù)具有顯著優(yōu)勢。綜合臨床實際工作經(jīng)驗，形成系列科學(xué)、便捷的評價方法對于臨床護理工作中斷和多項任務(wù)評價，優(yōu)化臨床護理工作流程，及時發(fā)現(xiàn)護理漏洞，提升護理質(zhì)量、保障患者安全具有重要意義。

1.時間-動作法實施過程中，對觀察者技能具有較高要求，觀察者一次只能持續(xù)觀察一個護士，同時要求觀察者具備及時記錄護理工作內(nèi)容、護理工作發(fā)生和結(jié)束時間，護理工作詳細(xì)流程，工作中斷時間、頻率，多項任務(wù)發(fā)生順序等能力[8-9]。時間-動作實施程序清單是現(xiàn)階段歐美國家在臨床廣泛應(yīng)用的評價多任務(wù)的方法，該方法對臨床工作的任務(wù)類別進行實時收集，為科研工作者和臨床管理者分析臨床護理工作中斷和多項任務(wù)提供了便利[10]。此外，多項研究發(fā)現(xiàn)[11]，時間-動作觀察法對分析臨床護理工作中斷和多任務(wù)具有獨一無二的優(yōu)勢，TimeCat軟件彌補了以往工具的缺陷，除了能夠收集中斷護理事件的數(shù)據(jù)，還能將多任務(wù)進行歸納分類，且具有臨床數(shù)據(jù)預(yù)處理、存儲以及對觀察者進行信度檢驗等功能，節(jié)省了大量的人力，使研究變得更加高效、精準(zhǔn)、科學(xué)[12]。

2.護理工作中斷、多任務(wù)發(fā)生率高。本研究結(jié)果表明，臨床護理工作中斷和多任務(wù)在護理實踐中經(jīng)常發(fā)生，臨床護士工作平均每15分鐘將被打斷1次，24.51%的時間是多項護理任務(wù)同時開展，與國外其他研究結(jié)果一致[13]。臨床護士在實踐中扮演直接護理操作者、溝通者，協(xié)調(diào)者等多種角色，不僅負(fù)責(zé)患者一般的護理，同時接受患者和家屬有關(guān)疾病、收費、治療等信息咨詢，處理醫(yī)囑，接聽電話及護士長交辦的任務(wù)等，導(dǎo)致護理工作經(jīng)常中斷，應(yīng)引起管理者重視。研究發(fā)現(xiàn)，造成護理工作中斷主要因素來源于患者、家屬、周圍環(huán)境及同事。多任務(wù)主要在護士與患者、家屬、醫(yī)生交流時發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)，小夜班的護理工作中斷和多任務(wù)較其他班次多，分析原因可能為小夜班護士人數(shù)較少、多數(shù)患者和家屬關(guān)心夜間患者的安全，且小夜班也是白天與后夜班交接的重點時間點，屬于重點監(jiān)護的一個高峰時點。此外，調(diào)查科室病床使用率長期超過100%，床護比小于1∶2.5，表明醫(yī)院護士人力資源配比相對不足，護士工作量較大，容易引起臨床護士工作中斷和多任務(wù)頻繁發(fā)生的現(xiàn)象[14]。

3.低層級護士是工作中斷和多任務(wù)的高發(fā)人群，覺知壓力大。研究表明，不同層級護士在每小時護理工作中斷次數(shù)、多任務(wù)時間占比以及覺知壓力得分方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。在任務(wù)分配、技能組合、教學(xué)分工、班次分配和護士培訓(xùn)時，管理者應(yīng)考慮護士能力存在的差異，合理配置護理人員。表3 結(jié)果顯示，N0～N1層級的護士在臨床護理工作中更容易受到外界環(huán)境干擾，多任務(wù)的發(fā)生率也較其他層級護士更高，覺知壓力最高，且主要體現(xiàn)在失控感和緊張感2個維度。研究表明[15]，低層級護士與高層級護士相比，更容易發(fā)生護理差錯和不良事件，頻繁的工作中斷和多任務(wù)的發(fā)生給患者造成較大的安全隱患，不利于安全目標(biāo)的落實。因此，護理管理者應(yīng)重視低層級護士工作及心理壓力水平的管理，盡可能減少臨床護理工作中斷和多任務(wù)的發(fā)生幾率，降低護士的覺知壓力水平，提高工作效率。

4.臨床護理工作中斷、多任務(wù)與護士覺知壓力三者緊密相關(guān)。研究結(jié)果表明，護理工作中斷次數(shù)、多任務(wù)的時間與覺知壓力呈正相關(guān)。臨床護理工作中斷和多任務(wù)的工作特點不利于護士壓力的釋放，造成覺知壓力水平提高。分析原因可能為臨床護理工作中斷、多任務(wù)發(fā)生頻率較高，分散了護士的工作注意力，高強度工作增大了護理工作的風(fēng)險與壓力。當(dāng)護士不具備積極應(yīng)對此風(fēng)險和壓力時，將嚴(yán)重威脅護士的身心健康，或?qū)е掠X知壓力顯著增加，造成一定的心身疾病，產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。研究表明，臨床護理中斷事件會對護士的長時記憶造成不利影響，記憶力的下降導(dǎo)致護士無法為患者提供精細(xì)化的管理，造成工作效率和護理質(zhì)量下降，威脅患者生命，嚴(yán)重影響患者安全目標(biāo)和護理結(jié)局的落實[16-17]。不良護理結(jié)局反過來增加護士的心理壓力，形成惡性循環(huán)。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)重視對臨床護理工作中斷和多任務(wù)的管理，重點關(guān)注臨床護理工作中斷和多任務(wù)對護士心理方面造成的不良影響，為護士提供專業(yè)的心理健康教育，幫助護士保持良好的心理健康，提升對護理工作的熱情和工作的積極性。

臨床護理工作中斷和多任務(wù)的來源、類型具有多樣性。更深層次地探討臨床護理工作中斷、多任務(wù)和覺知壓力是如何影響護理質(zhì)量的全面改進，進一步進行多變量序列關(guān)系的分析是下一步研究的重點。