應用精益管理方法提高日間手術管理能力的實踐與探討

□ 王敏霞 WANG Min-xia 項海飛 XIANG Hai-fei 王飛 WANG Fei 陳姬雅 CHEN Ji-ya*

日間手術是指患者入院、手術、出院在24～48小時內完成的手術，不包括門診手術和急診手術[1]。1909年，James Nicoll首次報道了有關小兒日間手術(AmbulatorySurgery) 的應用[2]。目前，部分歐美發(fā)達國家日間手術比例已經占到了所有擇期手術的80%[3]。我國日間手術起步較晚，從2001年開始內地實施日間手術，目前部分日間手術開展較成熟的醫(yī)院日間手術占擇期手術比例已達25%左右[4]。2015年6月我院開始開展日間手術，但占比低，截至2017年6月日間手術占比為7.71%，患者滿意度為73.15%。針對此問題，我們采用精益管理的方法進行整改，收到實效。

研究內容與方法

本項目采用六西格瑪管理方法：定義(Define)、測量(Measure)、分析(Analyze)、改進(Im-prove)和控制(Control)五步法，從質量關鍵點(Critical-to-quality，CTQ)入手，查找和分析現有流程及影響質量的關鍵因素，制定相應的改善措施[5]。

1.定義階段(Define)。本階段確定范圍與目標，成立項目組，確定項目組成員職責。項目范圍：《浙江省人力資源和社會保障廳浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于開展日間手術醫(yī)保結算試點工作的通知》(浙人社發(fā)〔2017〕48號)中的158個日間手術病種。項目目標：結合恩澤醫(yī)療中心(集團)年度目標要求設定，截至2017年12月日間手術達2500例以上，占比達30%以上。

2.測量階段(Measure)。此階段主要從手術室手麻系統數據導出，統計分析2017年1月—6月醫(yī)院日間手術的分布、可實施日間手術比例，確定改善的重點科室及重點病種，調查結果如下：

2.1日間手術分布現狀。2017年1月—6月醫(yī)院擇期手術開展例次為月平均1165例，日間手術共1295例，月平均開展221例，占比18.96%，剔除門診手術，實際占比為7.71%；涉及64個術種，占比最高的是包皮環(huán)切術31.3%，術種結構不合理。

2.2 可實施日間手術比例。按照浙江省推薦的158個日間手術病種，統計2017年1月—6月醫(yī)院適宜日間手術的患者7370例，適宜日間手術占比53.95%，有很大的改善空間。

2.3 確定實施日間手術重點科室。根據日間手術適宜病種(浙江省推薦的158個日間手術病種)的科室分布及開展情況進行分析，確定重點科室為泌尿科、甲乳科、手足外科、婦科，確定重點病種為乳房良性腫物切除、半月板修補術、膽囊切除術、經支撐喉鏡聲帶腫物切除術、宮腔鏡檢查、經輸尿管鏡支架置入或更換術。

2.4 傾聽一線聲音，查找問題。項目組成員走訪現場繪制現狀流程圖，見圖1。記錄缺陷，訪談外科醫(yī)生，聽取患者意見，初步找出流程中與醫(yī)療質量、患者安全、成本控制相悖的環(huán)節(jié)，制定理想流程圖，見圖2。

圖1 日間手術診療現狀流程

圖2 日間手術診療理想流程

3.分析階段(Analyze)。根據測量結果分析2017年1月—6月數據、訪談結果、現場流程跟蹤，將日間手術現狀流程圖與理想流程圖進行對比，采用5W法查找缺陷的根因，確定主要根因：(1)人。醫(yī)生對納入日間手術管理的病種和要求不清楚?；颊邔θ臻g手術服務能力與質量表示擔憂。(2)機。信息化系統功能落后，與流程需求的矛盾，人工操作環(huán)節(jié)多，工作效率不高。日間手術預約隨機性大，患者往返跑動次數多。(3)法。風險評估未實施(患者及醫(yī)生資質準入、院前及麻醉評估等)，缺乏日間手術質量管理標準與制度。(4)料。隨訪制度不完善，醫(yī)生擔心患者出院后的安全。與日間手術相關的各部門職責分工不明確。(5)測?；颊唧w驗缺乏動態(tài)測量，日間手術開展的實況無法及時了解。

4.改進階段(Im-prove)。實施精益管理消除浪費[5]。針對主要根因，項目組成員群策群力，采用甘特圖的方式推進各項改進工作：

4.1 基于醫(yī)院目前情況，確定首批日間手術病種。建立項目改善小組，組長由分管院長牽頭，組員包括：醫(yī)務部、護理部、手術部、麻醉科、信息中心、住院管理中心和日間手術病區(qū)的骨干。共召開了六次協調會，與各臨床專科的科主任現場進行溝通，確定適合醫(yī)院目前開展的日間手術病種81個。在醫(yī)院內網上通知，對于不能納入的病種，相關科室做出原因說明。

4.2 借力信息系統，進行防呆設置。(1)醫(yī)生為患者開具住院證時，錄入入院診斷，信息系統自動匹配到日間手術管理平臺，同時必須輸入完整的手術方式及手術名稱。(2)實施門診病歷、麻醉評估單、檢查檢驗單、住院病歷、手術安排表等信息化，達到住院管理中心、麻醉科、門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、日間病區(qū)、手術室等部門間信息互通，減少人工操作，提高工作效率。

4.3 日間手術流程再造及管理模式優(yōu)化。(1)結合醫(yī)院診療現狀，充分考慮日間手術患者的需求，合理設置及優(yōu)化日間手術患者的診療流程，見圖3。確保門診醫(yī)師、手術醫(yī)師、病房醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房護士、隨訪護士及住院管理中心護士的密切無縫隙配合。同時，保證門診、檢查、評估、麻醉訪視、手術、圍手術期的照護及隨訪等各診療環(huán)節(jié)的連續(xù)性和信息傳遞的真實性。(2)采取術前檢查、麻醉會診前移至門診完成。(3)構建電子化麻醉訪視單，麻醉評估實施分級管理，資料錄入共享，保障患者安全。(4)構建網絡視頻會診平臺，患者自主選擇線上視頻會診或線下面對面評估。2017年12月網絡視頻會診71例，占比17.66%，麻醉評估覆蓋率達100%，減少因非計劃停刀導致的患者多次往返。(5)日間手術患者實施集中宣教和分時段入院，入院出院手續(xù)分開辦理，根據麻醉方式、疾病病種分區(qū)域收治等措施，并不斷完善信息系統。

圖3 優(yōu)化后日間手術診療流程

4.4 日間手術流程管理制度化標準化。(1)三個準入制度：由醫(yī)務部確定手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及患者的準入制度；(2)四次評估制度：嚴格入院評估、麻醉評估、出復蘇室評估和離院評估制度；(3)服務及操作流程規(guī)范化標準化，包括：術前準備、術后護理、康復及離院的規(guī)范化操作，入院宣教、術前宣教、術后宣教及出院前宣教的標準化；(4)制定應急預案，包括住院期間應急預案及出院后應急預案；(5)日間手術需要多學科、多團隊合作，包括臨床醫(yī)生團隊、麻醉醫(yī)生團隊、手術部團隊、住院管理中心團隊、日間病區(qū)團隊、康復治療師團隊。重新規(guī)范、明確責任，并將責任落實到每一環(huán)節(jié)和崗位，各部門各司其職，相互協作。(6)推廣臨床路徑在日間手術管理中的應用。包括：護理、醫(yī)囑、手術方式及麻醉方式的路徑化管理。

4.5 日間手術隨訪個性化與路徑化。由病區(qū)護士對所有出院患者進行2～4次的隨訪，隨訪陽性的患者通過信息系統提交到醫(yī)生工作站，手術醫(yī)生進行后續(xù)跟蹤，形成閉環(huán)管理，保障出院后患者安全。截至2017年12月隨訪路徑病種已開展12種，隨訪率達到99.61%。

4.6 日間手術質控常態(tài)化，保障患者安全。(1)醫(yī)療質量和安全性是日間手術成功開展的基石[6]?；颊甙踩冀K是醫(yī)院管理的核心。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，包括手術核查制度、手術標識制度、手術室與病區(qū)護士交接制度、圍手術期管理制度等。(2)建立日間手術質量評價標準，科室每月評估，醫(yī)院每季度評估。(3)年初醫(yī)院制定科室關鍵績效指標(KPI)，內容包括：爽約率、死亡率、轉科率、非計劃停刀率、24小時出院率、延遲出院率、非計劃再入院率及隨訪完成率。通過以目標責任書的形式與科主任、護士長進行現場簽約，科室每日及每月自查，以戰(zhàn)略墻的形式進行可視化管理，并不斷改進與優(yōu)化。

4.7 構建日間手術可持續(xù)開展的長效機制。(1)加強與各科室之間的溝通與協調，適時適度擴大日間手術服務范圍和數量，緩解專科病房的壓力及患者等待時間。(2)探索新的績效模式，制定日間手術績效分配比例，提高醫(yī)師積極性，未按要求實施者按獎金的50%發(fā)放或結合相對權重值(RW值)取消發(fā)放。(3)日間手術工作量及患者的住院天數同時納入手術者所在科室績效考核，進行雙重績效管理，以推動日間手術的全面展開和持續(xù)發(fā)展。

5.控制階段(Control)。監(jiān)控措施實施情況、總結反饋問題，優(yōu)化日間手術流程。每日監(jiān)控日間手術占比，并在微信群內公布按手術名稱可納入但未納入日間手術的情況，外科醫(yī)生可提出異議。每月監(jiān)控住院時間、平均住院費用等，跟蹤流程，發(fā)現問題，持續(xù)改進。

6.評價指標

6.1 流程優(yōu)化前后，日間手術相關指標。日間手術相關指標包括：日間手術占比、住院時間(天)、住院平均費用。日間手術占比=日間手術患者總例數/同期擇期手術患者總例數×100%。

6.2 流程優(yōu)化前后，患者就醫(yī)體驗滿意度。采用自行編制的患者就醫(yī)體驗滿意度調查問卷，共計22個項目，包括辦理入院時的體驗1項、住院治療階段的體驗11項、醫(yī)院服務工作的體驗6項、辦理出院手續(xù)的體驗4項。采取10分制評分，每項計1～10分。總分=各項目評分之和/22，總分≥8分為非常滿意，6～7分為滿意，＜6分為不滿意?；颊呔歪t(yī)體驗滿意度= (非常滿意例數+滿意例數)/患者總例數×100%。

7.統計學方法。采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料用率和百分比表示，比較采用χ2檢驗。計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.流程優(yōu)化前后，日間手術相關指標比較。在流程優(yōu)化6個月時，于2017年12月對數據進行采集。日間手術占比由優(yōu)化前的7.71%提高至31.78%；以宮腔鏡下子宮內膜息肉切術為例，住院時間從優(yōu)化前的3.35天下降到優(yōu)化后1.14天，住院平均費用從6143元降到5156元，優(yōu)化后住院時間較優(yōu)化前明顯縮短，住院平均費用較優(yōu)化前明顯降低；比較差異均有統計學意義(p＜0.05)。見表1。

表1 日間手術相關指標

2.患者就醫(yī)體驗滿意度比較。流程優(yōu)化后，患者就醫(yī)體驗滿意度明顯高于優(yōu)化前，差異具有統計學意義(p＜0.05)。見表2。

表2 患者就醫(yī)體驗滿意度

討論

實施精益管理項目的效益主要體現在社會效益和經濟效益兩個方面：經濟效益方面，縮短了患者住院時間，減少了平均住院費用及其他隱性成本，如護理費、住宿費、陪護飲食費及可能發(fā)生感染的費用。社會效益方面，圍繞“以患者為中心”的宗旨，體現“以人為本”的人文關懷，降低了醫(yī)院運行成本，提升了醫(yī)療質量和管理效率，提高了患者就醫(yī)體驗滿意度，促進了跨科室的通力合作，凝練了團隊精神，最終提高了醫(yī)院的社會聲譽，增強了醫(yī)院核心競爭力[6]。此項目貫徹精益管理理念，用更少的投入(人力、設備、時間、空間)來做更多的事情，以滿足客戶的需求[7]。對醫(yī)院管理者而言，最大的挑戰(zhàn)是從患者的需求出發(fā)，在降低成本的同時提供同質化的服務，提高患者的就醫(yī)體驗滿意度。

小結和思考

此項目實施精益管理，優(yōu)化流程，提高了日間手術醫(yī)療資源的利用率。通過日間手術信息化、路徑化、規(guī)范化、標準化、流程優(yōu)化、隨訪系統精細化及質量控制常態(tài)化等措施，提高日間手術占比，加快日間手術周轉、減少患者住院時間，降低平均住院費用，保障患者的安全。項目實施后期，項目組將對現有的日間手術服務流程繼續(xù)進行優(yōu)化與再造，如基于信息系統的開發(fā)與完善，構建日間手術大數據庫；探索“互聯網+醫(yī)療服務”模式，充分利用App、微信等技術，為患者提供更好的服務和院外支持。精益管理一直在路上，我們將繼續(xù)開展精益管理，為廣大患者提供更好的醫(yī)療服務。