慢性病管理對(duì)患者疾病診療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響研究

□ 毛小媛 MAO Xiao-yuan 吳件姿 WU Jian-zi 金碧霞 JIN Bi-xia

慢性病是威脅居民健康、造成居民負(fù)擔(dān)的主要疾病，包括：心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、癌癥、神經(jīng)精神疾病等，不僅給患者帶來(lái)身心痛苦、影響生活質(zhì)量，同時(shí)給患者及其家庭、社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。按照國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》要求，本院針對(duì)多種慢性疾病逐步制定了管理方案，現(xiàn)以慢阻肺、冠心病兩種常見(jiàn)易反復(fù)住院的慢性病管理為例，分析慢性病管理方案實(shí)施后對(duì)患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)、年醫(yī)療費(fèi)用、自我感受負(fù)擔(dān)、照顧者負(fù)擔(dān)及患者生活質(zhì)量的影響。

資料與方法

1.一般資料。選取2017年1月至2018年12月200例慢性病患者為研究對(duì)象，其中2017年1月—12月為慢性病管理方案實(shí)施前，2018年1月—12月為慢性病管理方案實(shí)施后。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷為慢阻肺或冠心??；(2)年齡35～75歲；(3)本市常住居民；(4)于2017年之前在本院建立健康檔案并接受治療及隨訪；(5)意識(shí)清楚、認(rèn)知正常；(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在聾啞、聽(tīng)力下降、精神異常等溝通障礙；(2)合并嚴(yán)重臟器功能衰竭、癌癥晚期；(3)不配合研究、隨訪。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：疾病短期內(nèi)急劇惡化，中途失訪。最終獲得186例有效隨訪病例，其中男性102例、女性84例；單純慢阻肺81例、單純冠心病74例、慢阻肺合并冠心病31例；合并2型糖尿病36例、高血壓41例；年齡35～75歲，平均年齡(61.82±10.64)歲；病程1～16年，平均病程(5.16±2.08)年；初中及以下84例、中專及高中63例、本科及以上39例。

2.方法。慢性病管理方案實(shí)施前，患者進(jìn)行常規(guī)管理，包括建立健康檔案、每個(gè)月進(jìn)行一次電話隨訪，了解患者病情、給予常規(guī)慢阻肺或冠心病用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)及復(fù)查等相關(guān)指導(dǎo)，針對(duì)患者疑問(wèn)給予解答。

慢性病管理方案的制定以三級(jí)預(yù)防理論與知信行理論為指導(dǎo)[3-4]，制定不同慢性病管理方案，根據(jù)不同患者情況針對(duì)性細(xì)化方案內(nèi)容，并嚴(yán)格按照每位患者管理計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)，主要內(nèi)容如下：

2.1 慢阻肺。(1)一級(jí)管理(針對(duì)危險(xiǎn)因素的管理)：強(qiáng)調(diào)吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露(如煤礦、建筑、造紙、棉紡、谷物運(yùn)輸)等危險(xiǎn)因素對(duì)慢阻肺的危害，告知患者合理飲食、運(yùn)動(dòng)及預(yù)防感染等的重要性，讓患者了解危險(xiǎn)因素，建立健康信念，自覺(jué)避免危險(xiǎn)因素接觸，保持良好健康行為；以戒煙為例，幫助患者制定針對(duì)性戒煙計(jì)劃表(如一次戒煙困難者，制定一周戒煙行動(dòng)計(jì)劃表，詳細(xì)記錄每天吸煙時(shí)間、吸煙次數(shù)、吸煙數(shù)量，采取逐步戒煙方式，分三步：①讓患者推遲早上吸第一支煙時(shí)間、以后每天比前一天再推遲些。②逐步減少每天吸煙數(shù)量。③一周內(nèi)完全不吸煙。不斷重復(fù)上述“一周戒煙行動(dòng)”，直到完全戒煙。同時(shí)，提供戒煙咨詢及相關(guān)社會(huì)支持(如建立微信交流群、定期門診咨詢等)，給予替代療法(如尼古丁替代療法)促進(jìn)患者戒煙行為；每月進(jìn)行2～3次隨訪，了解戒煙情況，給予督促及鼓勵(lì)。(2)二級(jí)管理(規(guī)范治療)：根據(jù)患者情況選擇個(gè)體化治療方案，主要包括藥物治療，如支氣管擴(kuò)張劑(長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥)、抗炎藥物(吸入糖皮質(zhì)激素)、化痰藥物、抗氧化劑以及家庭氧療、免疫治療、呼吸功能鍛煉及正確排痰等，告知患者長(zhǎng)期治療的必要性，樹立患者規(guī)范治療信念，并給予正確用藥、氧療及功能鍛煉技巧等指導(dǎo)，促進(jìn)規(guī)范治療行為；每個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，評(píng)估患者規(guī)范治療情況，針對(duì)性進(jìn)行指導(dǎo)。(3)三級(jí)管理(定期檢查)：強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性，主動(dòng)尋求復(fù)查，患者至少每6個(gè)月進(jìn)行一次以下內(nèi)容復(fù)查，主要包括：肺功能情況、運(yùn)動(dòng)耐量、血氧飽和度、并發(fā)癥發(fā)生情況、急性加重頻率、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病對(duì)心理健康影響、患者疾病自我管理能力、吸入劑使用操作及呼吸鍛煉技巧等，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果，調(diào)整干預(yù)方案，必要時(shí)可強(qiáng)化相關(guān)檢查內(nèi)容。

2.2 冠心病。(1)一級(jí)管理(針對(duì)危險(xiǎn)因素的管理)：告知患者冠心病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，包括吸煙、不良飲食(高糖、高脂、高熱量、高鹽、飲酒等)、肥胖、不良運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、不良情緒(焦慮、抑郁、憤怒等)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、高血脂、糖尿病、代謝綜合征等)，使患者意識(shí)到危險(xiǎn)因素對(duì)疾病發(fā)生及發(fā)展的危害，主動(dòng)避免或減少危險(xiǎn)因素接觸；幫助患者制定戒煙、飲食及運(yùn)動(dòng)等計(jì)劃，規(guī)范健康行為；每月隨訪2～3次，評(píng)估患者健康行為，給予意見(jiàn)指導(dǎo)。(2)二級(jí)管理(規(guī)范治療)：針對(duì)性選擇藥物治療，包括抗血小板治療、降脂藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類、抗心律失常治療等，告知患者堅(jiān)持用藥的必要性，對(duì)藥物用法、用量及時(shí)間等進(jìn)行正確指導(dǎo)；每月隨訪一次，評(píng)估用藥行為，給予指導(dǎo)，促進(jìn)規(guī)范用藥。(3)三級(jí)管理(定期檢查)：強(qiáng)調(diào)復(fù)查對(duì)評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)、了解疾病控制情況等重要性，樹立自我檢查及復(fù)查意識(shí)；患者每月均有血壓、血糖、血脂、血尿酸等監(jiān)測(cè)記錄，至少每6個(gè)月進(jìn)行一次心電圖、心臟彩超、動(dòng)脈硬化程度評(píng)估、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心功能評(píng)估、并發(fā)癥發(fā)生情況、急性事件發(fā)生頻率等檢查或評(píng)估；并根據(jù)復(fù)查結(jié)果，調(diào)整干預(yù)方案。

3.觀察指標(biāo)。住院次數(shù)及時(shí)間：統(tǒng)計(jì)所有患者接受慢性病管理方案前后，年住院次數(shù)及住院天數(shù)。

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：以患者年醫(yī)療費(fèi)用說(shuō)明經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括門診及住院醫(yī)療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用的總和，統(tǒng)計(jì)患者接受慢性病管理方案前后年醫(yī)療費(fèi)用。

自我感受負(fù)擔(dān)及照顧者負(fù)擔(dān)：慢性病管理方案實(shí)施前后，采用自我感受負(fù)擔(dān)量表(Self- Perceived Burden Scale，SPBS)[5]評(píng)價(jià)患者自我感受負(fù)擔(dān)。該量表由患者自行填寫，包括：身體因素維度(2個(gè)條目)、情感因素維度(5個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)維度(3個(gè)條目)共3個(gè)維度，10個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法，計(jì)1～5分，得分范圍為10～50分。得分越高，說(shuō)明患者自我感受負(fù)擔(dān)越重。采用Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)[6]評(píng)價(jià)照顧者負(fù)擔(dān)。該量表由患者直接照顧者填寫，包括角色負(fù)擔(dān)維度(10個(gè)條目)、個(gè)人負(fù)擔(dān)維度(12個(gè)條目)，共2個(gè)維度，22個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)0～4分，得分范圍為0～88分。得分越高，說(shuō)明照顧者負(fù)擔(dān)越重。

生活質(zhì)量：慢性病管理方案實(shí)施前后，采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[7]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。該量表包括26個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，計(jì)1～5分，最后所得總分轉(zhuǎn)換為百分制，得分越高，說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用(±s)描述，實(shí)施前后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.慢性病管理方案實(shí)施前后，患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)比較。慢性病管理方案實(shí)施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)均顯著少于實(shí)施前(p＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)

2.慢性病管理方案實(shí)施前后，患者年醫(yī)療費(fèi)用比較。慢性病管理方案實(shí)施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者年醫(yī)療費(fèi)用顯著低于實(shí)施前(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者年醫(yī)療費(fèi)用(元，±s)]

表2 患者年醫(yī)療費(fèi)用(元，±s)]

類別 實(shí)施前 實(shí)施后 t p慢阻肺(n=81)21898.65±4421.34 18788.51±3976.42 4.707 ＜0.01冠心病(n=74)17564.81±3180.94 15074.52±2792.13 5.295 ＜0.01慢阻肺合并冠心病(n=31)29185.64±4926.82 25376.49±3824.91 3.400 ＜0.01

3.慢性病管理方案實(shí)施前后，患者自我感受負(fù)擔(dān)及照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)分比較。慢性病管理方案實(shí)施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者SPBS評(píng)分及ZBI評(píng)分均顯著低于實(shí)施前(p＜0.05)。見(jiàn)表 3。

4.慢性病管理方案實(shí)施前后，患者生活質(zhì)量比較。慢性病管理方案實(shí)施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者WHOQOL-BREF評(píng)分均顯著高于實(shí)施前(p＜0.05)。見(jiàn)表4。

表3 患者自我感受負(fù)擔(dān)量表及Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表評(píng)分(分，±s)

表3 患者自我感受負(fù)擔(dān)量表及Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表評(píng)分(分，±s)

類別 量表 實(shí)施前 實(shí)施后 t p慢阻肺(n=81)SPBS 36.23±7.17 28.82±5.84 7.212 ＜0.01 ZBI 27.71±5.12 23.52±4.67 6.055 ＜0.01冠心病(n=74)慢阻肺合并冠心病(n=31)SPBS 35.34±6.92 27.29±5.02 8.100 ＜0.01 ZBI 29.72±5.59 24.43±4.82 6.165 ＜0.01 SPBS 42.94±8.06 37.22±7.47 4.478 ＜0.01 ZBI 31.68±6.25 26.75±5.59 5.058 ＜0.01

表4 患者生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表評(píng)分(分，±s)

表4 患者生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表評(píng)分(分，±s)

類別 實(shí)施前 實(shí)施后 t p慢阻肺(n=81) 53.92±10.46 60.51±12.32 3.670 ＜0.01冠心病(n=74) 51.04±9.21 57.85±11.34 4.010 ＜0.01慢阻肺合并冠心病(n=31) 47.72±9.81 54.04±11.28 2.354 ＜0.05

討論

有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上老年人群60%～70%存在慢性病史，慢性病所致死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%，慢性病的綜合管理已提升到國(guó)家戰(zhàn)略的高度[8]。慢性病的發(fā)生、發(fā)展是個(gè)人行為與環(huán)境因素的綜合結(jié)果，其管理核心在于促進(jìn)個(gè)人健康行為并加大環(huán)境支持力度。但目前并無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的慢性病管理模式，探索有效的慢性病管理理論框架及管理模式是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題[9]。

慢阻肺與冠心病是臨床常見(jiàn)的兩類容易因各種誘因、不良行為等導(dǎo)致反復(fù)急性發(fā)作、入院的慢性病。不僅增加患者痛苦，還給患者帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡[10]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)慢阻肺、冠心病患者實(shí)施慢性病管理方案后，患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)顯著少于實(shí)施前，年醫(yī)療相關(guān)直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用顯著低于實(shí)施前，說(shuō)明實(shí)施慢性病管理可減少患者住院次數(shù)、縮短住院天數(shù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析原因，實(shí)施慢性病管理方案以三級(jí)預(yù)防理論及知信行理論模式為指導(dǎo)，在三級(jí)預(yù)防理論中，通過(guò)危險(xiǎn)因素干預(yù)，可以促進(jìn)健康行為，減少或消除疾病誘因，從而降低患者反復(fù)加重或急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)規(guī)范治療，可更好的控制患者病情，緩解病情進(jìn)展；通過(guò)定期檢查，能及時(shí)了解患者病情控制情況、評(píng)估患者急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，利于干預(yù)方案調(diào)整，最終減少患者反復(fù)發(fā)作入院次數(shù)、縮短入院時(shí)間，從而減少患者直接醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，管理方案以知信行理論模式為指導(dǎo)，向患者傳播相關(guān)健康知識(shí)，促進(jìn)患者形成正確健康信念及積極態(tài)度，并配合科學(xué)、詳細(xì)及可行的管理計(jì)劃，利于患者形成健康行為，最終增強(qiáng)慢性病管理效果，達(dá)到管理目標(biāo)。

慢阻肺、冠心病等慢性病患者因自理能力下降，往往需要家庭、社會(huì)提供照顧，給予其生理、情感及經(jīng)濟(jì)等方面的支持。在日常生活中，不少患者因?qū)彝ヒ蕾囕^重容易產(chǎn)生挫敗感、內(nèi)疚感，擔(dān)心自己拖累家人、成為家庭負(fù)擔(dān)。而自我感受負(fù)擔(dān)過(guò)重可進(jìn)一步影響患者身心健康，不利于疾病管理[11]。同時(shí)，家庭照顧者在照顧患者過(guò)程中，因患者自理能力下降、擔(dān)心患者疾病進(jìn)展、缺少自主時(shí)間、承受著較大經(jīng)濟(jì)壓力、缺乏照顧技能等原因，也承受著較大身心負(fù)擔(dān)，并可能因此向患者傳遞出負(fù)性情緒，對(duì)家屬及患者身心健康均造成不良影響[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)慢阻肺、冠心病患者實(shí)施慢性病管理方案后，患者SPBS評(píng)分及ZBI評(píng)分均顯著低于實(shí)施前，說(shuō)明實(shí)施慢性病管理可減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)及照顧者負(fù)擔(dān)。這是因?yàn)橹贫圆」芾矸桨负?，患者疾病認(rèn)知、自我管理技能可得到提高，且患者還得到更多來(lái)自醫(yī)院的支持，一定程度上緩解了照顧者負(fù)擔(dān)。通過(guò)實(shí)施慢性病管理能讓患者維持相對(duì)良好的身心狀態(tài)，減少患者住院次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用，故有利于減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)及照顧者負(fù)擔(dān)，提高慢性病患者生活質(zhì)量是實(shí)施慢性病管理的重要目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施慢性病管理方案后，患者WHOQOL-BREF評(píng)分顯著高于實(shí)施前，說(shuō)明慢性病管理方案有助于提高患者生活質(zhì)量，與患者能夠保持健康行為與良好身心狀態(tài)等有關(guān)。

綜上所述，本研究以慢阻肺、冠心病兩種常見(jiàn)慢性病患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)為慢性病患者制定并實(shí)施慢性病管理方案，對(duì)減少患者因該病住院的次數(shù)、縮短住院天數(shù)、緩解患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者生活質(zhì)量等具有積極意義，值得臨床積極探索。